龔文斌，周 洋，方 淼，楊東軍

成都市第二人民醫(yī)院骨科，四川 成都 610017

肱骨近端骨折（PHF）是一種臨床常見的發(fā)生于大結(jié)節(jié)基底部以上部位的骨折，約占全身骨折的5%，一般由上肢伸位摔傷引起，可導(dǎo)致肩部腫脹、疼痛、活動受限、脫位[1]。目前，PHF患者主要根據(jù)Neer骨折分型和患者自身意愿，選擇相應(yīng)的手術(shù)或非手術(shù)治療，以達(dá)到解剖復(fù)位和功能恢復(fù)[2]。手術(shù)治療是有明顯移位的不穩(wěn)定骨折和有功能需求的PHF患者的主要治療手段，包括鋼板內(nèi)固定、外固定架治療，經(jīng)皮穿克氏針治療等，可以幫助解剖復(fù)位，有助于術(shù)后功能的恢復(fù)[3-4]。解剖鎖定鋼板（ALP）治療是在鋼板內(nèi)固定的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的治療PHF的術(shù)式之一，相較于普通鋼板可以減少手術(shù)創(chuàng)傷，更有利于骨折部位的解剖復(fù)位和術(shù)后功能的恢復(fù)[5]。既往研究常采用影像學(xué)指標(biāo)來評估PHF患者術(shù)后的解剖復(fù)位和骨折愈合情況[6]，但與術(shù)后功能恢復(fù)之間的關(guān)系尚不清楚。因此，本研究探索了ALP治療PHF患者術(shù)后功能與影像學(xué)指標(biāo)相關(guān)性，旨在為PHF患者ALP術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)提供選擇依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年6月～2019年1月在本院收治的120例PHF患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)臨床癥狀及影像學(xué)診斷為PHF患者；均為閉合新鮮骨折，受傷至手術(shù)時間7 d，均為單側(cè)PHF，有外傷史。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者無法耐受手術(shù)者；骨質(zhì)疏松骨折患者；合并心、腦、肝、腎、免疫功能及造血系統(tǒng)系統(tǒng)疾病者；臨床資料不完整者。根據(jù)患者的Neer分型[7]將其分為分為二部分骨折組（n=28）、三部分骨折組（n=60）和四部分骨折組（n=32）。二部分骨折組患者男16例，女12例；年齡35～74歲（52.41±7.86歲）；三部分骨折組患者男33例，女27例；年齡35～75歲（52.63±7.44歲）；四部分骨折組患者男18例，女14例；年齡38～75歲（54.21±7.02歲）。三組患者的性別、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會通過。

1.2 手術(shù)方法

所有納入患者術(shù)前均行常規(guī)血常規(guī)、凝血功能、心電圖等檢查，采用正位X線片和CT檢查確定骨折類型、移位情況和肩關(guān)節(jié)受損情況。所有PHF患者均采取臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，取仰臥位，常規(guī)消毒皮膚后，經(jīng)三角肌-胸大肌間隙入路，暴露骨折斷端，術(shù)中不需剝離骨膜，清除骨折間血腫和小碎骨塊，復(fù)位骨折后采用克氏針臨時固定，然后于結(jié)節(jié)間溝后偏肱骨大結(jié)節(jié)側(cè)放置解剖型鎖定鋼板，放置鎖定鋼板鉆頭導(dǎo)向器和導(dǎo)向裝置，采用鎖定螺釘內(nèi)固定，C臂機(jī)透視下確認(rèn)骨折復(fù)位、鋼板及螺釘位置滿意。對于有骨缺損者，采用自體骼骨或同種異體骨植入支撐，沖洗創(chuàng)口，逐層縫合，置硅膠管引流24～48h，患肢采用三角巾懸吊固定2周。

1.3 術(shù)后護(hù)理

所有納入患者術(shù)后使用常規(guī)抗菌藥物預(yù)防術(shù)后感染，采用頸腕吊帶固定患肢。術(shù)后第2天，在康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動活動訓(xùn)練，術(shù)后4～6周X線片示骨痂形成后行肩關(guān)節(jié)主動功能鍛煉，術(shù)后3月在康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行主動活動練習(xí)，術(shù)后6月X線片示骨折愈合后在康復(fù)師指導(dǎo)下開始肌力訓(xùn)練。

1.4 觀測指標(biāo)

記錄患者的手術(shù)一般情況，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量等。觀察患者術(shù)后恢復(fù)情況，分別于術(shù)后1周、1月、3月、6月、1年經(jīng)門診復(fù)查X線片，在肩胛骨正位片上測量肱骨近端頸干角、肱骨頭距離鋼板高度，計算術(shù)后1周至術(shù)后1年的頸干角丟失角度和肱骨頭丟失高度；檢查患肢肩關(guān)節(jié)的活動度；采用Constant-murley評分[8]評估肩關(guān)節(jié)功能，評估內(nèi)容包括疼痛、對日常生活影響、肩關(guān)節(jié)活動范圍和力量，總分100分，分?jǐn)?shù)越高表示肩關(guān)節(jié)功能越好；視覺模擬評分（VAS）[9]評估患者的術(shù)后疼痛情況，范圍為0～10分，分值越高說明疼痛程度越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用單因素方差分析比較3組間差異性，SNK-q比較3組兩兩間的差異；Pearson相關(guān)性分析PHF患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能與術(shù)后影像學(xué)之間的相關(guān)性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PHF患者手術(shù)的一般情況

不同Neer分型患者的手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）；隨著Neer分型增加，PHF患者術(shù)中出血量明顯增加（P＜0.05）。

2.2 PHF患者術(shù)后的影像學(xué)參數(shù)

影像學(xué)結(jié)果顯示，隨著Neer分型增加，PHF患者術(shù)后頸干角丟失角度和肱骨頭高度丟失明顯增加（P＜0.05，圖1、表2）。

表1 PHF患者手術(shù)的一般情況Tab.1 General conditions of surgery in PHF patients(Mean±SD)

圖1 PHF患者術(shù)后的影像學(xué)參數(shù)Fig.1 Postoperative imaging parameters in PHF patients.

表2 PHF患者術(shù)后的影像學(xué)參數(shù)Tab.2 Postoperative imaging parameters of PHF patients(Mean±SD)

2.3 PHF患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)的活動度

隨著Neer分型增加，PHF患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)前屈、外旋、內(nèi)旋角度明顯下降（P＜0.05，表3）。

2.4 PHF患者治療后術(shù)后功能的恢復(fù)情況

隨著Neer分型增加，PHF患者術(shù)后Constant評分明顯降低（P＜0.05，表4），VAS評分明顯增加（P＜0.05）。

2.5 PHF患者術(shù)后功能與術(shù)后影像學(xué)之間的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析顯示，PHF患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)前屈、外旋、內(nèi)旋、Constant評分與術(shù)后頸干角丟失角度和肱骨頭高度呈顯著的負(fù)相關(guān)關(guān)系（P＜0.05，表5）。

表3 兩組PHF患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)的活動度ROMof shoulder joints in PHF patients（°,Mean±SD）

表4 各組ONFH患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)VAS和HSS評分Tab.4 Postoperative scores of VAS and HSS in ONFH patients of eachgroup(score,Mean±SD)

表5 PHF患者術(shù)后功能與術(shù)后影像學(xué)之間的相關(guān)性分析Tab.5 Correlation between postoperative function and imaging in PHF patients

3 討論

PHF是發(fā)生在肱骨大結(jié)節(jié)基底部及其以上部位的骨折，可影響肩關(guān)節(jié)的活動度和功能，臨床主要采用外科手術(shù)治療[10]。ALP是根據(jù)骨骼特定部位的解剖形態(tài)制作，可以貼合骨面固定，在最大程度保護(hù)局部骨膜組織血供的同時，減少對周圍軟組織得到刺激，具有良好的應(yīng)用效果[11-12]。已有研究顯示，相比于傳統(tǒng)鋼板治療，ALP治療可以縮短PHF患者術(shù)后骨折愈合時間，有助于肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，目前已廣泛應(yīng)用于PHF的臨床治療[13]。既往研究顯示，肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)受骨折端復(fù)位質(zhì)量、骨折Neer分型、骨質(zhì)疏松等多種因素影響[14-15]。影像學(xué)參數(shù)是目前臨床常用的評估PHF患者骨折類型、骨折復(fù)位、骨折愈合情況的指標(biāo)[16]。因此，本研究分析了ALP治療PHF患者術(shù)后肩功能與影像學(xué)指標(biāo)之間相關(guān)性，以期了解影像學(xué)參數(shù)與肩功能恢復(fù)之間的關(guān)系，指導(dǎo)臨床治療。本研究中，隨著Neer分型增加，PHF患者的手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)中出血量明顯增加。Neer分型是國際上通用的PHF分類標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)肱骨近端4個骨塊之間的損傷機(jī)理和骨折移位情況進(jìn)行分類[17]，提示可能是由于Neer分型增加，ALP術(shù)中對機(jī)體軟組織剝離增加，在一定程度上影響了肱骨頭與骨折斷端間的血運(yùn)情況，提示臨床有必要根據(jù)PHF患者的Neer分型指導(dǎo)臨床個體化治療。

本研究中，隨著Neer分型增加，PHF患者術(shù)后頸干角丟失角度和肱骨頭丟失高度明顯增加，可能是由于Neer分型增加引起肱骨頭內(nèi)骨質(zhì)丟失增加，影響了PHF患者術(shù)中螺釘內(nèi)固定效果，增加了肱骨頭內(nèi)翻移位的風(fēng)險，從而導(dǎo)致頸干角丟失角度和肱骨頭丟失高度明顯增加。有研究顯示，PHF患者的Neer分型與鎖定鋼板治療術(shù)中出血量和骨折愈合時間呈顯著的正相關(guān)關(guān)系，與術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能呈顯著的負(fù)相關(guān)關(guān)系[18]。本研究結(jié)果與其部分一致，提示Neer分型增加可以影響患者術(shù)后頸干角和肱骨頭高度，影響肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。本研究顯示，隨著Neer分型增加，PHF患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能活動度和肩關(guān)節(jié)Constant功能評分明顯降低，VAS評分明顯增加，可能是由于肱骨近端解剖關(guān)系復(fù)雜，Neer分型增加可以影響肩關(guān)節(jié)復(fù)合體的穩(wěn)定性，影響術(shù)后關(guān)節(jié)活動范圍和功能的恢復(fù)。Constant評分是臨床常用的評估PHF患者肩關(guān)節(jié)功能的指標(biāo)[19]。有研究顯示，Neer分型可以反映骨折范圍、移位、骨折端血供情況及軟組織損傷程度等，是影響PHF患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的主要因素之一[20]。本研究結(jié)果與其部分一致，提示臨床可根據(jù)患者的Neer分型評估術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能變化，指導(dǎo)臨床治療。本研究中，術(shù)后肩功能活動度和肩關(guān)節(jié)Constant評分與術(shù)后頸干角丟失角度和肱骨頭丟失高度具有顯著的相關(guān)性，提示術(shù)后頸干角和肱骨頭高度與患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動范圍和功能恢復(fù)有關(guān)，臨床可根據(jù)隨訪時患者頸干角和肱骨頭高度的變化，評估肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，指導(dǎo)臨床的肩關(guān)節(jié)功能的鍛煉和恢復(fù)。

綜上所述，隨著Neer分型增加，PHF患者ALP術(shù)后頸干角丟失角度和肱骨頭丟失高度明顯增加，肩關(guān)節(jié)功能活動度和肩關(guān)節(jié)Constant功能評分明顯降低，且術(shù)后肩功能活動度和肩關(guān)節(jié)Constant評分與術(shù)后頸干角丟失角度和肱骨頭丟失高度具有顯著的相關(guān)性。本研究不足之處在于樣本數(shù)量較少，可能會對結(jié)果產(chǎn)生一定誤差，但本研究為臨床PHF患者ALP術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)提供了一定的理論依據(jù)。