楊建波，張麗麗，張 歡，馬 歡，羅玉君，石 睿

綿陽市中心醫(yī)院1消化內(nèi)科，2檢驗(yàn)科，四川 綿陽 621000

胃癌具有高死亡率的特征[1]。早期胃癌定義為局限于粘膜或粘膜下層的病變，不論病變的大小以及是否存在局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，及時(shí)掌握腫瘤的生長遷移特性及浸潤深度可以對(duì)臨床則取治療方案具有重要意義[2-3]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步，內(nèi)鏡檢查及治療對(duì)某些早期胃癌也顯示出良好的療效，超聲內(nèi)鏡可以將胃腸道粘膜的表面觀察與超聲深度檢測(cè)相結(jié)合，在判斷分期和胃腸道腫瘤的起源方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)，并且它也是唯一可以清楚顯示胃腸道各層次的無創(chuàng)檢查[4-5]。既往研究指出，內(nèi)鏡超聲檢查在胃癌的分期中有過度分期或分期不足的現(xiàn)象，淋巴結(jié)分期不準(zhǔn)確的主要原因仍然是缺乏通過內(nèi)鏡超聲鑒別良性和惡性淋巴結(jié)的可靠金標(biāo)準(zhǔn)，還與淋巴結(jié)的大小、位置和距離以及內(nèi)鏡醫(yī)師的熟練程度有關(guān)[6-7]。本研究進(jìn)行內(nèi)鏡超聲檢查時(shí)，從原發(fā)腫瘤的周圍掃描區(qū)域淋巴結(jié)，并對(duì)胃周圍的淋巴組進(jìn)行了綜合評(píng)估，并結(jié)合了病理檢查。本研究旨在分析內(nèi)鏡超聲在判斷早期胃癌浸潤深度方面的準(zhǔn)確性，并探討內(nèi)鏡超聲指導(dǎo)治療中的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月～2020年8月在我院接受內(nèi)鏡超聲檢查的早期胃癌患者作為觀察組（n=80），同時(shí)選取未接受內(nèi)鏡超聲檢查的早期胃癌患者作為對(duì)照組（n=60）。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)病理學(xué)確診；無放化療等抗腫瘤治療史；在我院行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)或內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)；臨床資料保存完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18歲；有胃部手術(shù)史者；有嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要臟器疾病。觀察組80例患者中，男性51例，女性29例；年齡43～72歲（56.60±4.93歲）；對(duì)照組60例患者中，男性32例，女性18例；年齡45～70歲（55.12±5.03歲）。兩組性別、年齡、病變部位及內(nèi)鏡分型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較[n(%)]Tab.1 Comparison of general data between the two groups

1.2 內(nèi)鏡超聲檢查

患者接受檢查前需要空腹8h以上，并事先口服去泡劑和表面麻醉劑。所用儀器為日本OlympusendoEcho EU-M2000內(nèi)鏡超聲主機(jī)、MAJ-935超聲探頭驅(qū)動(dòng)器和UM-DP12-25R超聲微探頭，超聲頻率20 MHz?；颊叱嗜∽髠?cè)臥位，通過超聲檢查獲得病變的位置、大小及病灶范圍，將胃內(nèi)部液體及氣體抽出，注入400 mL脫氣水，內(nèi)鏡檢查結(jié)果由兩名資深專家分別進(jìn)行分析，并最終整合，以此來確定病變的浸潤深度。

確定浸潤深度的標(biāo)準(zhǔn)[8]：Tis：僅第1層回聲增強(qiáng)，其他層不發(fā)生變化，病變沒有浸潤到固有層，視為原位癌；Tla：低回聲僅影響1～2層，第3層僅增厚，腫瘤浸潤固有層或肌層粘膜；Tlb：第3層回聲層變細(xì)、低回聲芽狀浸潤，腫瘤浸潤至粘膜下層。

圖1 患者男，77歲，超聲內(nèi)鏡及胃鏡影像表現(xiàn)Fig.1 Endoscopic ultrasound and gastroscope image of a 77-year-old male patient.

1.3 治療方法

Tla的治療主要是內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)，而Tlb的治療主要是根治性手術(shù)，病變的切除分為整塊切除、完全切除、根治性切除、治愈性切除，邊緣上有非典型細(xì)胞，實(shí)施基部或部分切除。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或百分比表示，組間比較行卡方檢驗(yàn)；一致性檢驗(yàn)采用Kappa分析，Kappa值＞0.45為一致性好。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病理浸潤深度情況比較

觀察組Tis/T1a、T1b比例分別為86.23%和13.75%，與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

表2 兩組病理浸潤深度情況比較[n(%)]Tab.2 Comparison of pathological infiltration depth between the two groups

2.2 內(nèi)鏡超聲與病理結(jié)果比較

內(nèi)鏡超聲與病理結(jié)果一致性Kappa值為0.634（P＜0.05，表3），內(nèi)鏡超聲診斷準(zhǔn)確率為90.00%，其中有2例T1b誤診為Tis/T1a，有6例Tis/T1a誤診為T1b，內(nèi)鏡超聲診斷Tis/T1a的靈敏性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為91.30%（63/69）、81.82%（9/11）、96.92%（63/65）和60.00%（9/15）；內(nèi)鏡超聲診斷T1b的靈敏性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為81.82%（9/11）、91.30%（63/69）、60.00%（9/15）和96.92%（63/65）。

表3 內(nèi)鏡超聲與病理結(jié)果比較（n）Tab.3 Comparison of endoscopic ultrasonography and pathological results

2.4 兩組治愈性切除比較

觀察組治愈性切除比例明顯高于對(duì)照組（88.75%vs53.33%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表4）。

表4 兩組治愈性切除比較[n(%)]Tab.4 Comparison of curative resection between the two groups

3 討論

近年來，胃癌的發(fā)病率逐年增加，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量，臨床針對(duì)此病的治療方案也在不斷改進(jìn)，研究稱，對(duì)于早期胃癌，及時(shí)診斷及治療對(duì)患者生存率的改善意義重大，作為診斷早期胃癌的重要方法-內(nèi)鏡超聲檢查逐漸被臨床認(rèn)可[9-11]。本研究旨在探討內(nèi)鏡超聲檢查對(duì)患者腫瘤浸潤深度及指導(dǎo)治療方式選擇中的應(yīng)用價(jià)值。

在本研究中，觀察組Tis/T1a、T1b比例與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，內(nèi)鏡超聲與病理結(jié)果的一致性良好。常規(guī)檢查進(jìn)能夠顯示類似于粘膜下腫瘤的病變邊界，但是對(duì)粘膜褶皺的判讀誤差大[12]。內(nèi)鏡超聲檢查能夠依據(jù)低回聲的改變來對(duì)粘膜層增厚情況進(jìn)行判讀，Tla低回聲僅影響1～2層，呈現(xiàn)腫瘤浸潤固有層或肌層粘膜。Tlb回聲層被破壞，腫瘤侵入粘膜下層。傳統(tǒng)的檢查對(duì)固有肌層的浸潤情況判讀不佳，內(nèi)鏡超聲可將粘膜下浸潤情況進(jìn)行矯正，內(nèi)鏡超聲檢查可顯示粘膜下連續(xù)性以及固有肌層無明顯較深的浸潤，盡管有病變?nèi)睋p粘膜層存在。

由于病變表面自然出血，很難觀察到病變的細(xì)節(jié)，很難判斷其浸潤深度[13]。內(nèi)鏡超聲顯示粘膜肌層增厚和低回聲改變，粘膜下完整，被認(rèn)為是粘膜內(nèi)癌。其中有2例T1b誤診為Tis/T1a，有6例Tis/T1a誤診為T1b。需警惕臨床誤判的可能，這可能是由于胃竇粘膜下層富含纖維和血管，并且很難檢測(cè)到侵入粘膜下層的小病變。胃粘膜下層較薄，探頭放置時(shí)也叫困難，并且當(dāng)胃底-體部出現(xiàn)充水不完全時(shí)，所獲取的圖像質(zhì)量會(huì)受到影響，這樣一來，微小的浸潤性病變不能夠被發(fā)現(xiàn)。內(nèi)鏡超聲引起誤判的原因還有很多，炎性細(xì)胞浸潤和組織的纖維化病變與內(nèi)鏡超聲的低回聲病變沒有顯著差別[14-15]。

本研究結(jié)果顯示：內(nèi)鏡超聲診斷Tis/T1a的靈敏性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值較高，而陰性預(yù)測(cè)值不高；內(nèi)鏡超聲診斷T1b的靈敏性、特異性陰性預(yù)測(cè)值較理想，而陽性預(yù)測(cè)值不佳。分析原因是：內(nèi)鏡超聲檢查下黏膜下層與固有肌層之間的邊界很明顯，內(nèi)鏡超聲易于辨別，因此診斷的敏感性和特異性較高。判斷早期胃癌是否侵襲粘膜下層的準(zhǔn)確性彼此相距甚遠(yuǎn)，這是因?yàn)樵缙谖赴┑牡湫偷突芈暡∽兒茈y與炎癥和纖維化區(qū)分開。目前影響內(nèi)鏡超聲對(duì)早期胃癌分期準(zhǔn)確性的因素尚未達(dá)到共識(shí)。

內(nèi)鏡超聲檢查更為客觀，其準(zhǔn)確性很高。在治療早期胃癌之前，需要使用內(nèi)鏡超聲來預(yù)測(cè)浸潤深度[16-17]。本研究結(jié)果顯示：觀察組治愈性切除比例明顯高于對(duì)照組?？梢娦g(shù)前超聲內(nèi)鏡檢查可以幫助醫(yī)生為患者制定更合理的治療方法，提高診斷和治療的準(zhǔn)確性，有效地提高手術(shù)質(zhì)量。后來的研究表明，內(nèi)鏡下切除術(shù)得以實(shí)施的主要條件是對(duì)粘膜層浸潤的準(zhǔn)確診斷。

具有不同病理分化程度的腫瘤可能具有不同的超聲特征，病理分化差的患者與正常組織的差異更大，微血管結(jié)構(gòu)和間質(zhì)排列與分化良好的患者不同，錯(cuò)誤的分期可能與此有關(guān)[18]。同時(shí)，由潰瘍和活檢引起的粘膜水腫和粘膜下纖維化常影響粘膜下浸潤的判讀。超聲內(nèi)鏡對(duì)于早期胃癌的精確分期有臨床應(yīng)用價(jià)值，結(jié)合既往文獻(xiàn)[19-20]，進(jìn)一步提高超聲內(nèi)鏡對(duì)黏膜下浸潤的診斷準(zhǔn)確性的方法有如下幾個(gè)方面：（1）胃腔的充分準(zhǔn)備（洗凈粘液等）；（2）盡可能使用高頻小探頭（至少15MHz）進(jìn)行檢查；（3）在檢查過程中對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜；（4）檢查者注意探頭位置的放置以獲得更好的圖像質(zhì)量；（5）對(duì)早期胃癌疑似病變的活檢應(yīng)謹(jǐn)慎,過度檢查會(huì)影響結(jié)果判斷；（6）在解釋內(nèi)鏡超聲圖像時(shí)，應(yīng)結(jié)合病變大小和病理分化程度等臨床病理因素客觀地觀察分期；（7）必要時(shí)可使用內(nèi)鏡下的實(shí)驗(yàn)性治療以獲得準(zhǔn)確的分期診斷，從而最大程度地改善患者的預(yù)后。簡而言之，作為診斷早期胃癌粘膜下浸潤的有效方法，內(nèi)鏡檢查具有其他檢查無可替代的優(yōu)勢(shì)[21-22]。但目前在國內(nèi)外各個(gè)中心關(guān)于其診斷準(zhǔn)確性的報(bào)道不多，對(duì)其影響因素的分析也較少[23]。

目前，內(nèi)鏡檢查在早期胃癌浸潤深度的圖像識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)上尚未達(dá)成共識(shí)，各種研究的標(biāo)準(zhǔn)也不盡相同[24-25]。本研究采取已經(jīng)確定了的胃癌浸潤深度的標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡超聲在早期胃癌浸潤深度診斷中有較高的價(jià)值，內(nèi)鏡超聲可以顯示病灶局部似有小結(jié)節(jié)樣改變、周圍黏膜隆起等細(xì)節(jié)表現(xiàn)，可對(duì)浸潤深度做出判斷；此外還可見黏膜肌層厚度的改變。當(dāng)無法判斷或預(yù)測(cè)深度顯著較大的患者進(jìn)行內(nèi)鏡超聲再評(píng)估檢查，將明顯提高對(duì)早期胃癌浸潤深度預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性，可使治療前的檢查流程簡化，經(jīng)濟(jì)有效。

綜上所述，內(nèi)鏡超聲在早期胃癌浸潤深度診斷中有較高的價(jià)值，有助于指導(dǎo)醫(yī)師對(duì)切除范圍的了解，提高治療效果。