阿 浣，黃藝峰，張乾營，黃 瑩，丁碧嬌，陳煙輝，許文輝，何桂鳳

聯(lián)勤保障部隊第910醫(yī)院放射診斷科，福建 泉州 362000

缺血性腦血管疾病是影像人類健康的一大常見疾病，其中動脈粥樣硬化引起的腦血管狹窄是其主要原因之一。在人口不斷老齡化的演變中，缺血性腦血管病的發(fā)病率不斷攀升，若不給予及時診治，其致死率、致殘率很高，給患者及其家庭帶來沉重的社會和經(jīng)濟負擔。常規(guī)腦血管檢查技術包括計算機斷層掃描血管造影（CTA）、磁共振血管成像（MRA）和數(shù)字減影血管造影（DSA）[1]，因DSA具有高度的靈敏度和特異度及能行介入治療等特點，被作為腦血管病變檢查的金標準。但由于DSA具有創(chuàng)傷性、醫(yī)源性輻射暴露、價格高等缺點，使其無法成為腦血管病變的首選檢查方法[2]。近年來，高分辨率血管壁磁共振成像（HR-VW-MRI）被廣泛應用于頸動脈及腦血管疾病檢查。該技術基于目前成熟的“黑血”血管顯影技術，具有無創(chuàng)性和優(yōu)良的軟組織對比度，能清晰顯示活體動脈管壁、斑塊性質、夾層、血管周病變等特征[3-6]。目前有不少學者進行HR-VW-MRI在腦血管病變中的研究，但對腦血管狹窄評估缺少對照標準，本研究以DSA金標準為對照，旨在評估HR-VWMRI與DSA在腦血管狹窄病變中的比較價值，探討HR-VW-MRI成像在評估腦血管疾病檢查的準確性和可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2016年1月～2019年12月入院時發(fā)生缺血性腦病的患者，行CTA、MRA檢查證實存在腦血管狹窄，在1周內行DSA檢查及HR-VW-MRI。納入標準：患者近期有腦缺血發(fā)作病史；顱腦MRI檢查發(fā)現(xiàn)腦梗死病灶；MRA提示腦動脈狹窄；DSA證實腦動脈狹窄。排除標準：腦出血性疾病、占位性病變；患者具有MRI檢查禁忌癥；腦感染性病變。最終共納入25例患者，年齡41～80歲（59±9歲）；其中男性15例，女性10例。本研究資料與方法通過院醫(yī)學倫理委員會審核。

1.2 掃描方法

采用西門子skyra3.0 T超導型磁共振成像系統(tǒng)；采用西門子3.0T-HR-MRI分別對3組患者進行常規(guī)T1WI、T2WI、DWI檢查，以及3D-TOF-MRA及SPACE-T2WI、SPACE-T1WI檢查，然后垂直于狹窄段動脈進行BBT2WI、BB-T1WI、BB-PDWI檢查；最后行增強檢查，行DSC-PWI及SPACE-CE-T1WI檢查。

DSA檢查應用血管造影機（Siemens平板DSA機，西門子），采用經(jīng)股動脈改良Seldinger技術。局麻下右側股動脈穿刺，穿刺成功放入動脈鞘以后，在導引導絲的引導下，使用導管（4FVER，Cordis，美國），在湯氏位和側位，行主動脈弓、頸總動脈分叉處、兩側頸內動脈、椎基底動脈及全腦血管造影。

1.3 圖像分析

根據(jù)（3D-TOF）MRA圖像、DSA圖像上狹窄的腦動脈，進行HR-VW-MRI針對性掃描，選擇T2WI序列觀察狹窄腦動脈，通過T2WI圖像重建，觀察狹窄腦血管在T2WI橫斷面、冠狀面及矢狀面管壁情況，在管腔、管壁顯示清晰的圖像測量狹窄直徑和近端寬徑，計算狹窄率，結合增強后病變段腦動脈管壁強化方式，分析狹窄原因[7]。

依據(jù)HR-VW-MRI顯示病變血管壁外壁、管腔和血管周的清晰程度評分：1級，腦動脈管壁的外界和管腔無法辨認；2級，腦動脈管壁的外界和管腔大部分顯示不清，或血管周邊存在偽影；3級，腦動脈管壁外界、管腔顯示清晰，血管周本底良好。評分2級的病例進行排除。兩位高年資影像醫(yī)師測量所有MR和DSA圖像血管狹窄程度及病變累及范圍，測量前隱去患者臨床資料且測量順序為隨機，并獨立進行圖像分析和計算，計算DSA和HR-VW-MRI檢查的狹窄率，并將狹窄程度依據(jù)DSA標準分為輕度狹窄（狹窄率＜50%）、中度狹窄（狹窄率50%～70%）和重度狹窄（狹窄率70%）[8]。

DSA造影狹窄程度的測定方法參考WASID實驗方法[9]：在DSA工作站上選定最狹窄部位圖像，測得遠端正常血管的直徑（D1），測得橫斷面上最狹窄部位的直徑（N1），然后運用公式：狹窄率＝（1-N1/D1）×100%計算。所有HR-VW-MRI數(shù)據(jù)均用syngo MMWP VE40B工作站測量；選擇T2WI序列進行分析，測量狹窄部位最窄徑（N2）和近端最寬徑（D2），然后運用公式：狹窄率=（1-N2/D2）×100%計算。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS22.0進行統(tǒng)計分析。定量資料以均數(shù)±標準差表示，對DSA狹窄率與HRMRI狹窄率進行Pearson相關性分析；DSA狹窄率與HR-VW-MRI狹窄率相關性采用線性回歸分析，線性回歸過程中的R2值范圍為0～1，R2值越大，兩組變量的相關程度越高。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

25例患者均有完整的DSA、HR-VW-MRI檢查，5例配合欠佳，圖像質量判定為2級，余20例圖像質量清晰，入組分析。其中大腦中動脈狹窄15例（圖1），基底動脈狹窄5例（圖2），輕度狹窄HR-VW-MRI和DSA分別2例，中度狹窄HR-VW-MRI13例、DSA11例，重度狹窄HR-VW-MRI 5例、DSA7例，根據(jù)統(tǒng)計軟件計算出HR-VW-MRI狹窄率為（62.66±13.79）%，DSA狹窄率為（63.78±13.10）%，Pearson相關性分析顯示兩組檢查方式呈正相關（P＜0.05，表1）。線性回歸分析顯示兩組檢查方式具有良好的相關性（R2=0.880，P＜0.05）。兩組檢查狹窄率的分布趨于相近（圖3）。

3 討論

MRI血管壁成像技術在分析動脈粥樣硬化性血管病中的價值已得到廣泛的重視，目前國內外開展的HRVW-MRI在腦動脈狹窄性病變的評估中亦有良好的表現(xiàn)[10-12]。引起腦動脈狹窄的主要病因是動脈粥樣斑塊形成[13-16]，斑塊好發(fā)大腦中動脈、基底動脈和椎動脈，本研究顯示，大腦中動脈狹窄15例，基底動脈狹窄5例，與國內外多數(shù)研究結果相符。本研究顯示，在評估腦動脈狹窄程度中，HR-VW-MRI與DSA具有良好的相關性和相似性，輕度狹窄HR-VW-MRI與DSA評估一致，中度、重度狹窄HR-VW-MRI與DSA相比在人數(shù)上有所波動，其差別主要在于二者成像方式不同。DSA主要是通過造影劑在管腔內行徑來顯示血管幾何形態(tài)，不能獲得管壁內部結構，特別在血管閉塞情況下不能顯示遠端血管，而HR-VW-MRI通過“黑血”序列抑制管腔內流動的血流，能夠清晰顯示血管壁內外結構，因其極高的分辨率，能顯示狹窄遠端血管，全面、準確地分析管腔狹窄情況，筆者認為在分析狹窄程度上HR-VW-MRI精確度要高于DSA。

圖1 右側大腦中動脈狹窄Fig.1 Stenosis of the right middle cerebral artery

圖2 基底動脈狹窄Fig.2 Stenosis of the basilar artery.

表1 HR-VW-MRI狹窄率和DSA狹窄率相關性分析Tab.1 Correlation analysis between HR-VW-MRI stenosis rate and DSA stenosisrate

圖3 HR-VW-MRI與DSA狹窄率測量對比Fig.3 Comparison of HR-VW-MRI and DSAin stenosis ratemeasurement.

本組研究20例腦血管狹窄患者通過HR-VW-MRI多方位重建發(fā)現(xiàn)偏心性附壁責任斑塊，部分患者在狹窄段遠端亦有斑塊形成，由于斑塊構成成分及斑塊形態(tài)不同，國內外一些學者采用T1WI序列作為觀察標準[17-20]。本研究選取圖像對比度良好的T2WI序列[21]，本組患者腦動脈斑塊在T2WI圖像上形態(tài)光滑、粗糙、破裂不等，其中輕度狹窄患者斑塊形態(tài)較光滑多為穩(wěn)定斑塊，中重度狹窄患者斑塊表面凹凸不平或破裂成尖角劈裂樣改變?yōu)椴环€(wěn)定斑塊。增強掃描后輕度狹窄患者斑塊可見強化[15,22-23]，中重度狹窄斑塊強化多不明顯，考慮與患者發(fā)病時間較長，斑塊可能處于破裂或出血狀態(tài)后導致信號混雜相關。在隨后的治療中，其中11例穩(wěn)定性斑塊經(jīng)內科干預，復查HR-VW-MRI7例斑塊有所縮小，4例斑塊變化不大，相對于DSA，患者和醫(yī)生更傾向于選擇HR-VW-MRI復查。有學者研究證實動脈炎、腦動脈夾層、動脈瘤、煙霧病、腦血管周病變等疾病均可引起腦動脈狹窄[5,24-25]，本研究中1例DSA檢查配合欠佳患者行HR-VW-MRI時發(fā)現(xiàn)基底動脈夾層形成，其特點為管腔狹窄，管壁較長范圍均勻增厚，增強掃描狹窄段管壁明顯強化。筆者認為常規(guī)CTA、MRA和DSA對細小血管病變鑒別能力不夠，而HR-VW-MRI在分析這些腦動脈病變中發(fā)揮重要作用。

然而HR-VW-MRI只能做為腦動脈狹窄診斷分析依據(jù)，不具有治療功能，且費用也較高，圖像后處理程序復雜，對處理醫(yī)生技能水平要求較高；另外HR-VWMRI檢查目前只適用于3.0T及以上超高場強磁共振設備，不適用于1.5T及以下場強磁共振設備，限制了其廣泛開展。目前顱內血管病變病理難以取得，HR-VWMRI影像缺乏病理對照，多數(shù)腦動脈狹窄患者發(fā)病后入院，難以獲得完整的斑塊演變資料，斑塊發(fā)生的位置、脫落后的位置以及管壁狹窄長度等在評估腦動脈狹窄程度任然存在諸多局限。

綜上所述，HR-VW-MRI在評估腦動脈狹窄程度、分析狹窄原因、區(qū)分斑塊穩(wěn)定性、重復性觀察方面存在明顯優(yōu)勢，且對缺血性腦病患者行HR-VW-MRI檢查，能盡早明確狹窄腦血管病因，指導臨床精準治療，改善患者預后，提高生活質量。