蔡嚇鋒，張良振，陳海

莆田市第一醫(yī)院麻醉科，福建 莆田 351100

術(shù)后疼痛影響患者術(shù)后康復(fù)鍛煉，增加應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可改善患者心肺功能，促使機(jī)體功能恢復(fù)。靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)是臨床常用的鎮(zhèn)痛方法，阿片類藥物具有良好的鎮(zhèn)痛效果，但過量使用可增加惡心、嘔吐、呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)，右美托咪定是新型鎮(zhèn)痛劑，具有良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，同時(shí)具有抗焦慮和抗交感神經(jīng)抑制效果。聯(lián)合右美托咪定靜脈自控鎮(zhèn)痛可減少阿片類藥物使用劑量，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。本研究擬進(jìn)一步探討不同劑量右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼PCIA鎮(zhèn)痛效果及其對患者術(shù)后譫妄的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年10 月至2019 年10月莆田市第一醫(yī)院收治的80 例擬行上腹部手術(shù)患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①擬行上腹部手術(shù)，具備手術(shù)指征；②年齡＞60 歲；③術(shù)前無認(rèn)知功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)禁忌證者；②合并嚴(yán)重感染、高血壓、高血糖、竇性心動過緩(HR＜55 次/min)、肝腎功能損傷者；③凝血功能障礙者；④全身麻醉禁忌證，麻醉藥物過敏；⑤術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重手術(shù)或麻醉并發(fā)癥者；⑥中途退出者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將患者分為4組各 20 例，其中 A 組采用舒芬太尼 2 μg/kg，B 組采用右美托咪定1 μg/kg+舒芬太尼2 μg/kg，C組采用右美托咪定1.5 μg/kg+舒芬太尼2 μg/kg，D組采用右美托咪定2 μg/kg+舒芬太尼2 μg/kg。四組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均知情并簽署同意書。

表1 四組患者的一般資料比較(，例)

表1 四組患者的一般資料比較(，例)

組別A組B組C組D組例數(shù)20 20 20 20男/女12/8 13/7 11/9 13/7年齡(歲)66.83±5.64 68.27±6.32 67.12±6.32 66.95±6.51 BMI(kg/m2)23.25±2.17 22.54±1.83 23.15±2.03 23.17±2.43 ASA分級Ⅰ/Ⅱ級9/11 10/10 7/13 11/9 F/χ2值P值0.579 0.901 0.228 0.877 0.476 0.700 1.760 0.624

1.2 麻醉方法 所有患者均給予靜脈全麻，手術(shù)結(jié)束前30 min 靜脈注射帕洛諾司瓊0.25 mg，連接CP-E275-D 型一次性使用電子控制鎮(zhèn)痛泵(浙江蘇嘉醫(yī)療器械股份有限公司)。PCIA配方：A組：枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054172)2 μg/kg；B 組：鹽酸右美托咪定注射液(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183219)1 μg/kg+枸櫞酸舒芬太尼注射液2 μg/kg；C 組：鹽酸右美托咪定注射液1.5 μg/kg+枸櫞酸舒芬太尼注射液2 μg/kg；D組：鹽酸右美托咪定注射液2 μg/kg+枸櫞酸舒芬太尼注射液2 μg/kg，0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 mL。PCIA參數(shù)設(shè)置：背景劑量為2 mL/h，負(fù)荷劑量為3 mL，自控給藥劑量為0.5 mL/次，鎖定時(shí)間15 min，持續(xù)應(yīng)用48 h。

1.3 觀察指標(biāo)與評價(jià)方法 ①鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果：分別于蘇醒后4 h(T0)、8 h(T1)、16 h(T2)、24 h(T3)、48 h(T4)應(yīng)用Ramsay鎮(zhèn)靜評分[3]、視覺模擬量表(VAS)[4]評價(jià)患者鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，其中Ramsay評分范圍為1～6分，1分代表煩躁不安，2分代表清醒，3分代表嗜睡，對指令反應(yīng)敏捷，4分代表淺睡眠狀態(tài)，可喚醒，5分代表入睡狀態(tài)，對呼叫反應(yīng)遲鈍，6分代表深睡，對呼叫無反應(yīng)，分值越高，鎮(zhèn)靜越深，清醒度越低。VAS分值范圍為0～10 分，分值越高疼痛越明顯。②患者術(shù)后追加阿片類鎮(zhèn)痛劑比例、按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)。③術(shù)后譫妄情況：采用譫妄分級量表法評估術(shù)后譫妄的發(fā)生情況，總分(滿分46分)≥18 分或癥狀嚴(yán)重程度項(xiàng)目(最高39分)≥15分可判斷為譫妄[5]。④不良反應(yīng)：患者術(shù)后消化道、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸循環(huán)系統(tǒng)等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，多組均數(shù)比較采用方差分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果比較 T0時(shí)比較，B、C、D 組VAS 評分低于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，T1～T4 時(shí)，A 組和 B 組 VAS 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，C、D 組T1～ T4 時(shí)VAS 均低于B 組和A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但C組和D組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。D組T0～T2時(shí)Ramsay評分高于A 組和B 組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，C組T1～T2時(shí)Ramsay評分高于A組和B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，A 組和 B 組在 T0～T4 時(shí) Ramsay 評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，C組和D組T0～T4時(shí)Ramsay 評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2和表3。

表2 四組患者術(shù)后VAS評分比較(，分)

表2 四組患者術(shù)后VAS評分比較(，分)

注：與A組比較，aP＜0.05，與B組比較，bP＜0.05。

組別T4例數(shù)T0T1T2T3 A組B組C組D組F值P值2.41±0.53 2.31±0.49 2.01±0.43ab 1.92±0.35ab 5.827＜0.05 20 20 20 20 3.23±1.25 2.74±0.83a 2.53±0.82a 2.51±0.92a 5.489＜0.05 3.82±1.35 3.71±1.12 3.16±0.95ab 2.91±0.82ab 6.778＜0.05 3.75±0.95 3.62±0.81 3.12±0.75ab 2.82±0.69ab 5.214＜0.05 3.42±1.25 3.16±1.16 2.61±1.03ab 2.40±0.92ab 4.820＜0.05

表3 四組患者術(shù)后Ramsay評分比較(，分)

表3 四組患者術(shù)后Ramsay評分比較(，分)

注：與A組比較，aP＜0.05，與B組比較，bP＜0.05。

組別A組B組C組D組F值P值T4 2.13±0.59 2.16±0.42 2.25±0.65 2.31±0.42 4.987＜0.05例數(shù)20 20 20 20 T0 2.31±0.81 2.32±0.82 2.71±0.73 3.21±0.79ab 3.982＜0.05 T1 2.21±0.81 2.25±0.75 2.61±0.85ab 2.71±0.89ab 4.127＜0.05 T2 2.29±0.59 2.31±0.65 2.81±0.85ab 2.91±0.82ab 5.239＜0.05 T3 2.13±0.85 2.19±0.62 2.20±0.69 2.26±0.71 5.119＜0.05

2.2 四組患者術(shù)后追加阿片類鎮(zhèn)痛劑比例和按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)比較 A 組術(shù)后追加阿片類鎮(zhèn)痛劑6例，B組4例，C組2例，D組無一例追加阿片類鎮(zhèn)痛劑，四組術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛劑比例比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且 D 組明顯低于 A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。B 組、C 組、D 組患者術(shù)后按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)明顯少于A 組，而C 組和D 組術(shù)后按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)明顯少于B 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但C 組和D組患者術(shù)后按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

表4 四組患者術(shù)后追加阿片類鎮(zhèn)痛劑比例和按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)比較

2.3 四組患者術(shù)后譫妄發(fā)生情況比較 四組患者T0、T1時(shí)譫妄發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，T2～T4 時(shí)譫妄發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；C組和D組患者術(shù)后譫妄發(fā)生率明顯低于A組和B 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但C 組和D組、A 組和B 組術(shù)后譫妄發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表5。

表5 四組患者術(shù)后譫妄發(fā)生情況比較[例(%)]

2.4 四組患者的不良反應(yīng)比較 A 組、B 組和C組患者的總不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但 A 組、B 組和 C 組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表6。

表6 四組患者的不良反應(yīng)比較(例)

3 討論

全身麻醉術(shù)后患者往往疼痛明顯，可影響機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，進(jìn)而不利于術(shù)后康復(fù)。選擇合理的麻醉鎮(zhèn)痛方案對于減輕血流動力學(xué)波動、減少應(yīng)激反應(yīng)，炎性反應(yīng)，保護(hù)患者免疫功能，促使術(shù)后康復(fù)有積極的意義。右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，可通過血液循環(huán)進(jìn)入腦脊液作用與中樞神經(jīng)纖維α2A受體，進(jìn)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果；同時(shí)可刺激血管平滑肌的α2B受體，從而收縮血管，延長局麻藥物作用時(shí)間[6-7]。在術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用中有較好的效果，但是目前針對右美托咪定劑量的研究，何種劑量既可產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果，又具有較高安全性值得探討。

本研究結(jié)果顯示，C 組和D 組在術(shù)后鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜方面均優(yōu)于 A 組和 B 組，說明 1.5 μg/kg、2 μg/kg 右美托咪定聯(lián)合2 μg/kg 舒芬太尼均可達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果，1.0 μg/kg右美托咪定劑量偏小，其鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果與單獨(dú)應(yīng)用舒芬太尼組無明顯差異性。從術(shù)后追加阿片類鎮(zhèn)痛劑量和按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)方面比較，可以看出C組和D在可減少術(shù)后按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)，D組可減少術(shù)后追加阿片類鎮(zhèn)痛藥物使用比例，這與C 組和D組良好的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果相吻合，驗(yàn)證了1.5 μg/kg、2 μg/kg 右美托咪定聯(lián)合2 μg/kg 舒芬太尼在老年上腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢。

譫妄是一種常見可逆性的神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，受到手術(shù)時(shí)間、患者年齡、體位、麻醉藥物等多種因素影響，老年人中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能減退，更容易發(fā)生術(shù)后譫妄[8-10]。本研究中四組患者術(shù)后T1～T2 均有較高的譫妄發(fā)生率，但組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，T2～T4時(shí)術(shù)后譫妄發(fā)生率差異顯著，其中C組和D組術(shù)后譫妄發(fā)生率明顯下降，至T4時(shí)譫妄分級量表均恢復(fù)正常，而A 組和B 組術(shù)后譫妄發(fā)生率雖有下降趨勢，但高于C組和D組，說明1.5 μg/kg、2 μg/kg右美托咪定聯(lián)合2 μg/kg 舒芬太尼對老年上腹部手術(shù)患者認(rèn)知功能的影響偏小。魏曉永等[5]分別采用右美托咪定輔助全麻，常規(guī)全麻用于腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)患者，結(jié)果右美托咪定輔助全麻組患者術(shù)后譫妄發(fā)生率明顯低于常規(guī)全麻組，且神經(jīng)損傷相關(guān)指標(biāo)S100β蛋白、神經(jīng)元特異性烯醇化酶水平明顯低于常規(guī)全麻組。提示右美托咪定可保護(hù)神經(jīng)功能，減少認(rèn)知功能損害和譫妄的發(fā)生。本研究D組出現(xiàn)2例心功過緩和1例呼吸抑制，可見2 μg/kg右美托咪定聯(lián)合2 μg/kg舒芬太尼對循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)可產(chǎn)生明顯影響，其安全性偏低，而C組總不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于D組，因此 1.5 μg/kg 右美托咪定聯(lián)合 2 μg/kg 舒芬太尼安全性更高，更適合老年患者上腹部手術(shù)術(shù)后PCIA。

綜上所述，右美托咪定1.5 μg/kg+舒芬太尼2 μg/kg鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果好，術(shù)后譫妄發(fā)生率低，且安全性高，更適合老年患者上腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛。