丁明祥，黃曉光，謝兵，胡愷，李兵，韓志安

中山市人民醫(yī)院腦血管介入科，廣東 中山 528400

顱內(nèi)動脈瘤是神經(jīng)外科常見疾病，有開顱夾閉和介入栓塞兩種手術(shù)方式，其中介入栓塞術(shù)是臨床中常用方案[1]。當動脈瘤瘤頸為相對寬頸時，常需借助支架進行輔助栓塞。但手術(shù)時由于微導(dǎo)管塑形不理想或栓塞角度不友好等原因，動脈瘤即刻未能達到Raymond Ⅰ級的致密栓塞，對于此類患者行影像學(xué)隨訪了解動脈瘤的進展情況十分必要。本文就中山市人民醫(yī)院腦血管介入科2016 年7 月至2019 年12 月期間，采用LVIS 支架輔助栓塞，但即刻為非致密栓塞的12 例患者的臨床資料及隨訪情況分析報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 12 例患者中男性5 例，女性7例；年齡42～72歲，平均60歲；破裂動脈瘤4例，未破裂8 例；前循環(huán)動脈瘤10 例，后循環(huán)動脈瘤2 例；小型動脈瘤4 例(直徑＜5 mm)，一般動脈瘤5 例(5 mm≤直徑＜15 mm)，大型動脈瘤1例(15 mm≤直徑＜25 mm)，巨型動脈瘤2例(直徑≥25 mm)，見表1。

表1 12例患者的臨床資料

1.2 治療方法 穿刺右側(cè)股動脈，置入7F鞘管，全身靜脈肝素化首劑3 000 U，每隔1 h 追加1 000 U。常規(guī)完善正側(cè)位、工作位造影獲取動脈瘤信息。取6F Envoy指引導(dǎo)管(美國Cordis公司)置入目標動脈，先將Headway-21微導(dǎo)管(美國Microvention公司)超選至動脈瘤遠端血管，經(jīng)微導(dǎo)管置入直徑3.5 mm 或4.5 mm LVIS 支架(美國 Microvention 公司)并半釋放。取Echelon-10微導(dǎo)管(美國EV3公司)超選入動脈瘤腔內(nèi)置入彈簧圈，栓塞完畢后完全釋放支架。在瘤頸處釋放支架時盡量推擠微導(dǎo)管及支架，以提高瘤頸處金屬覆蓋率。但對于巨型動脈瘤，釋放支架時盡量避免過度推擠，以防止支架疝入瘤腔內(nèi)。

1.3 抗血小板方案 破裂動脈瘤患者術(shù)中釋放支架后予替羅非班(欣維寧)8 mL 指引管內(nèi)推注，同時外周靜脈以6 mL/h 速度持續(xù)泵入。次日停替羅非班前4 h，給予氯吡格雷75 mg+阿司匹林100 mg口服重疊。維持雙聯(lián)抗血小板方案3 個月后改阿司匹林單抗6 個月。未破裂動脈瘤術(shù)前3 d 給予氯吡格雷75 mg+阿司匹林100 mg 每日口服，術(shù)后抗血小板方案同前。

1.4 效果評價及隨訪 采用腦血管造影術(shù)進行影像學(xué)隨訪。采用Raymond 分級標準評價動脈瘤栓塞效果，分為Ⅰ級(致密栓塞)、Ⅱ級(瘤頸顯影)、Ⅲ級(瘤腔顯影)。對比分析術(shù)后即刻及隨訪時的動脈瘤Raymond分級情況。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后即刻結(jié)果 12例患者手術(shù)過程順利，術(shù)中均未出現(xiàn)出血及缺血事件。11 例患者采用單支架輔助栓塞，1例患者采用雙支架套疊輔助栓塞，共置入13 枚支架。術(shù)后即刻動脈瘤栓塞效果Raymond 分級Ⅱ級3例(25.0%)，Ⅲ級9例(75.0%)。

2.2 隨訪結(jié)果 12例患者于術(shù)后6～14個月完成腦血管造影隨訪。其中1例患者因突發(fā)肢體偏癱急診入院，行腦血管造影檢查見載瘤動脈閉塞，考慮支架內(nèi)血栓形成，動脈瘤情況無法評估。其余11例患者隨訪時動脈瘤Raymond分級Ⅰ級10例，Ⅱ級0例，Ⅲ級1例(表1)，瘤腔自行閉塞率為90.9%。

1例大腦前動脈A1段動脈瘤患者，術(shù)中瘤腔內(nèi)并未填塞彈簧圈，僅LVIS 支架覆蓋瘤頸，12 個月后腦血管造影隨訪見瘤腔完全無顯影，Raymond Ⅰ級(圖1)。1例頸內(nèi)動脈大型動脈瘤患者，采用雙支架套疊輔助栓塞，術(shù)后即刻瘤腔顯影明顯，Raymond Ⅲ級，12個月后行腦血管造影隨訪時瘤腔不顯影，RaymondⅠ級（圖2）。

圖1 病例5患者手術(shù)及造影隨訪圖像

圖2 病例6患者手術(shù)及造影隨訪圖像

3 討論

隨著介入技術(shù)的進步及材料的迭代，介入栓塞術(shù)成為顱內(nèi)動脈瘤治療方式的首選[1]。對于相對寬頸動脈瘤，往往需要借助球囊或支架等行輔助栓塞。其中選用支架進行輔助栓塞是臨床主流的治療方式。目前國內(nèi)所采用的支架主要有Solitare、Enterprise、LVIS以及以Pipeline 為代表的血流導(dǎo)向裝置等，術(shù)中應(yīng)根據(jù)動脈瘤特點、經(jīng)驗以及習(xí)慣的不同而選用不同類型支架。在本中心，常優(yōu)先選用LVIS 支架行輔助栓塞。但在手術(shù)過程中，由于動脈瘤位置不友好、微導(dǎo)管塑形欠理想、載瘤動脈迂曲等因素，導(dǎo)致動脈瘤瘤頸或瘤腔內(nèi)未能達到致密栓塞，造影劑仍能充盈顯影。對于此類患者術(shù)后仍有破裂出血風(fēng)險，需十分警惕，密切隨訪尤為重要。

本組患者中，除1例患者出現(xiàn)載瘤動脈閉塞外，余11 例非致密栓塞患者隨訪時有10 例患者瘤腔及瘤頸已不顯影，達到Raymond Ⅰ級，占比90.9%，效果顯著。筆者分析與LVIS支架的設(shè)計結(jié)構(gòu)有關(guān)。LVIS支架為自膨式編織結(jié)構(gòu)，具有良好的貼壁性以及相對高達23%的金屬覆蓋率[2]，當在瘤頸處行推擠釋放或雙支架套疊時，可達到更高的金屬覆蓋率[3-4]，因此能夠很好的降低瘤頸、瘤腔處的血流沖擊力，進而有助于完成內(nèi)皮重塑。本組中有1例患者采用了雙支架套疊輔助栓塞，12個月后行腦血管造影隨訪時載瘤動脈完美重塑，瘤腔不顯影?？紤]雙支架套疊部分程度上起到了類似密網(wǎng)支架的血流導(dǎo)向作用，國內(nèi)外均可見相關(guān)報道[5-7]。有研究報道單使用LVIS 支架并不聯(lián)合彈簧圈填塞治療動脈瘤也顯示出了良好的效果[8]，相類似的效果在本研究中病例5患者中也可體現(xiàn)。

本組患者中有2 例巨型動脈瘤，其中病例9 患者因自行停用抗血小板藥物導(dǎo)致支架內(nèi)血栓形成，栓塞后7 個月造影時提示載瘤動脈閉塞，未能明確動脈瘤情況。病例7患者隨訪時彈簧圈形態(tài)基本與術(shù)后即刻相同，雖未被壓縮，但瘤腔內(nèi)仍有造影劑充盈，Raymond Ⅲ級，提示載瘤動脈內(nèi)皮并未能達到理想重塑。有文章報道，對于此類巨型動脈瘤選用血流導(dǎo)向裝置治療顯示出了良好的安全性及有效性[9-10]。

本研究中，12例患者除病例9出現(xiàn)血栓形成外，其余11例完成了動脈瘤的腦血管造影隨訪評估，其中10例患者隨訪達到了Raymond Ⅰ級，占比90.9%，顯示出采用LVIS支架輔助栓塞顱內(nèi)動脈瘤，即使即刻為非致密栓塞，后期仍有較高幾率瘤頸、瘤腔自行閉塞。但對于大型、巨型動脈瘤本研究中病例數(shù)太少，效果仍需進一步研究探討。