汪明強(qiáng)，侯振宇，李雪平，呂金利

中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院普通外科，河南 鄭州 450007

胃惡性腫瘤是消化道常見(jiàn)腫瘤之一，當(dāng)前在我國(guó)有著較高的發(fā)病率[1]。根治性手術(shù)切除目前仍然是治療該病最有效的首選方法。近端胃惡性腫瘤常見(jiàn)根治方式主要為根治性近端胃切除、殘胃-食管下端吻合或根治性全胃切除、空腸-食管下端Roux-en-Y吻合術(shù)。根治性近端胃切除術(shù)后傳統(tǒng)的直接殘胃-食管下段吻合重建后，由于切除了賁門括約肌，破壞了賁門功能屏障，又切除了胃底，改變了胃底食管His角，術(shù)后患者返流性食管炎發(fā)生率較高。這種并發(fā)癥不僅嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，還可能進(jìn)一步導(dǎo)致進(jìn)食障礙、營(yíng)養(yǎng)不良甚至器官功能衰竭[2]。由于缺乏一種較為滿意的解決方式，臨床外科醫(yī)生在胃食管結(jié)合部腫瘤手術(shù)時(shí)選擇根治性全胃切除術(shù)數(shù)量明顯高于根治性近端胃切除[3]。全胃切除術(shù)后，患者返流癥狀雖較近端胃切除有所減輕，但由于全胃容積的喪失，消化儲(chǔ)存功能下降，而且改變了生理性消化通道，術(shù)后整體生活質(zhì)量似乎并沒(méi)有明顯提高。文獻(xiàn)報(bào)道，Roux-en-Y吻合術(shù)后約有30%的患者出現(xiàn)Roux潴留綜合征[4]。針對(duì)根治性近端胃切除術(shù)后如何有效減輕堿性返流癥狀，提高患者生活質(zhì)量，臨床上采取多種改良吻合方式，其中以空腸間置吻合較為多見(jiàn)。2016年4月至2019年3月，我院對(duì)43例近端胃大部分切除患者采用雙通道折疊式空腸間置吻合作為消化道重建方式，術(shù)后隨訪及相關(guān)檢查發(fā)現(xiàn)改善返流效果較好，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組43 例患者中男性26 例，女性 17 例；年齡 28～67 歲，中位年齡 60.3 歲；賁門癌 36例，賁門胃底部間質(zhì)瘤7例；賁門癌患者術(shù)中探查Ⅰ期16 例，Ⅱ期 9 例，ⅢA 期 11 例(ⅢB 期及Ⅳ期不建議該重建方式)。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均行氣管插管全身麻醉。其中開(kāi)放手術(shù)14 例取上腹部正中切口，長(zhǎng)約20 cm；腹腔鏡輔助手術(shù)29例取剪刀位，采取常規(guī)五孔法，即臍下觀察孔，左右腹直肌外緣平臍各1 操作孔、左右腋前線肋緣下各一個(gè)輔助操作孔。賁門癌行標(biāo)準(zhǔn)D2根治術(shù)，切除近端胃組織大于50%，食管下端切緣距腫瘤大于2 cm，保留遠(yuǎn)端胃無(wú)腫瘤浸潤(rùn)，術(shù)中探查要求腫瘤浸潤(rùn)范圍小于1/2小彎側(cè)。若術(shù)中腫瘤侵犯范圍判斷困難，將標(biāo)本切緣送快速冰凍病理檢查。胃底部間質(zhì)瘤行近端胃切除，保證切除腫瘤的完整性。根治性近端胃切除后，距Treitz韌帶約30 cm以直線型切合閉合器離斷空腸，游離遠(yuǎn)端小腸系膜，使之無(wú)張力。遠(yuǎn)端空腸向上折疊與食管下端并行5～7 cm，于并行的空腸下端開(kāi)一直徑約1 cm的小孔，將切割吻合器經(jīng)該孔和食管下端開(kāi)口置入完成結(jié)腸前食管空腸吻合，退去吻合器后，將食管空腸共同開(kāi)口與遠(yuǎn)端胃小彎完成吻合，該吻合口直徑約4 cm 大小，同時(shí)將胃組織連續(xù)折疊縫合2 cm于吻合口上方空腸壁，形成活瓣效應(yīng)，要求食管空腸吻合口距胃小彎空腸吻合口水平距離約15 cm。距并行空腸上端約50 cm 處行近端空腸-遠(yuǎn)端空腸側(cè)側(cè)吻合，完成消化道重建。常規(guī)吻合與雙通道折疊式空腸間置對(duì)比見(jiàn)圖1及圖2。

圖1 傳統(tǒng)吻合

圖2 雙通道折疊空腸間置

1.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月聯(lián)合我院消化內(nèi)鏡中心定期隨訪復(fù)查。患者來(lái)院復(fù)診前要求1周內(nèi)禁服改變胃內(nèi)酸堿度或胃腸動(dòng)力藥物，檢查前12 h禁食、6 h禁水。全組患者行胃鏡檢查、食管測(cè)壓及pH測(cè)定。胃鏡檢查對(duì)確定返流性食管炎嚴(yán)重程度具有重要價(jià)值。返流性食管炎在胃鏡下分為4級(jí)。1級(jí)：為單個(gè)或幾個(gè)非融合性病變，表現(xiàn)為紅斑或淺表糜爛，無(wú)融合現(xiàn)象；2 級(jí)：為融合性病變但未彌漫或環(huán)周；3級(jí)：病變彌漫、環(huán)周，有糜爛但無(wú)狹窄；4級(jí)：呈慢性病變，表現(xiàn)為潰瘍、狹窄、纖維化以及Barrett食管等。

2 結(jié)果

所有患者中2 例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為4.65%，均為開(kāi)放手術(shù)。其中1 例因術(shù)后肺部感染咳嗽導(dǎo)致切口裂開(kāi)，再次行減張縫合后治愈；另1例并發(fā)切口感染，給予局部換藥對(duì)癥處理，預(yù)后良好。所有患者無(wú)吻合口瘺、梗阻及死亡發(fā)生。全組患者術(shù)中常規(guī)放置腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管，術(shù)后行外科快速康復(fù)治療：術(shù)后6 h經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管泵入葡萄糖氯化鈉注射液，第1日泵入TPF-DM、4～5 d進(jìn)食全流食，6～7 d進(jìn)食半流食后給予出院。手術(shù)時(shí)間較常規(guī)平均延長(zhǎng)約45 min，平均住院日無(wú)明顯增加，患者均痊愈出院。

患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月定期隨訪復(fù)查。上消化道造影顯示雙通道通暢，3例燒心癥狀持續(xù)1個(gè)月，1例燒心癥狀持續(xù)3個(gè)月，術(shù)后1年復(fù)查無(wú)痛胃鏡均未見(jiàn)返流性食管炎發(fā)生，行24 h pH檢測(cè)及食管測(cè)壓，胃內(nèi)pH 3.8～4.6，食管下段pH 5.7～6.9，食管測(cè)壓LES壓力與胃內(nèi)壓比值為0.8～1.3。全組患者術(shù)后胃鏡檢查均未發(fā)現(xiàn)返流性食管炎征象。術(shù)后3個(gè)月所有患者體質(zhì)量均較術(shù)前不同程度增加，術(shù)后1年血紅蛋白及白蛋白恢復(fù)正常水平，隨訪1年無(wú)死亡病例。

3 討論

胃食管結(jié)合部腫瘤行根治性近端胃切除后發(fā)生返流性食管炎是長(zhǎng)期困擾外科醫(yī)生的臨床難題，近年來(lái)，為了預(yù)防術(shù)后返流發(fā)生，消化道重建的方式不斷改良，以至于術(shù)后治療效果隨重建術(shù)式不同而差異較大。理想的消化道重建方式應(yīng)盡可能保留正常生理功能，盡可能保持正常生理通道，有代胃儲(chǔ)存功能，近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率較低[5]。近端胃切除術(shù)中切除了賁門括約肌，破壞了賁門功能屏障，同時(shí)切除胃底，改變了胃底食管His 角，但殘余遠(yuǎn)端胃泌酸功能仍然存在[6]。傳統(tǒng)的消化道重建方式為殘胃-食管直接吻合，該種吻合方式雖然符合消化道重建原則，但術(shù)后返流性食管炎及吻合口潰瘍、狹窄發(fā)生率較高，一旦出現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[7]。近端胃腫瘤根治術(shù)后消化道重建方式與患者術(shù)后的生存質(zhì)量有著密切的關(guān)系，為了改善傳統(tǒng)吻合返流弊端，空腸間置被胃腸外科醫(yī)生廣泛嘗試[8]，通過(guò)臨床證實(shí)其能夠有效減少反流及吻合口狹窄發(fā)生[9-10]。近年來(lái)，有許多文獻(xiàn)報(bào)道表明空腸間置在近端胃切除術(shù)中較常規(guī)食管胃吻合具有明顯優(yōu)勢(shì)[11-13]。空腸間置與傳統(tǒng)殘胃-食管直接吻合對(duì)比具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)具備胃儲(chǔ)存功能，維持了消化道的連續(xù)性和生理通道；(2)拓展了食物輸出通道；(3)預(yù)防食物排空過(guò)快，有利于患者營(yíng)養(yǎng)吸收；(4)堿性腸液可中和胃酸；(5)能夠有效的預(yù)防和阻止殘胃分泌胃液向食管返流[14]。

中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院普通外科從2016 年開(kāi)始嘗試以雙通道折疊式空腸間質(zhì)為近端胃切除消化道重建方式，主要的體會(huì)有如下幾點(diǎn)：(1)不是所有胃食管結(jié)合部腫瘤行根治性近端胃切除術(shù)后都適合行雙通道折疊式空腸間置，必須嚴(yán)格把握手術(shù)指征。針對(duì)ⅢB期及Ⅳ期腫瘤不建議該重建方式。(2)胃癌應(yīng)嚴(yán)格按照腫瘤D2根治標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，距離賁門口較近間質(zhì)瘤或良性平滑肌瘤可不行淋巴清掃僅行近端胃切除。(3)該手術(shù)與全胃切除相比在確保根治前提下最大限度保留了胃組織，保留了患者正常胃腸生理通路，提高了生活質(zhì)量；但切除胃組織應(yīng)大于50%，過(guò)多保留胃組織則會(huì)增加術(shù)后殘胃動(dòng)力障礙發(fā)生率。(4)雙通道折疊式空腸間質(zhì)在原有空腸間置基礎(chǔ)上將空腸折疊并行，增加了空腸-胃吻合口內(nèi)徑和食物通路。(5)食管空腸吻合口將空腸漿膜層間斷褥式縫合食管壁，使吻合口嵌入腸腔，形成“堤壩效應(yīng)”，一旦下方胃空腸吻合口有少許堿性返流則其可協(xié)助形成第二道抗擊返流防線，防止進(jìn)入食管。(6)胃空腸吻合口采用3～0可吸收線手工吻合，吻合口直徑大于4 cm，同時(shí)將胃組織連續(xù)折疊縫合2 cm 于吻合口上方空腸壁，形成活瓣效應(yīng)，有效抗擊返流。

本組43 例雙通道折疊式空腸間質(zhì)的近端胃切除患者無(wú)一例發(fā)生胃鏡下可明確的胃食管返流，僅有4例出現(xiàn)短期的燒心癥狀，且均能自行緩解，表明雙通道折疊式空腸間質(zhì)的消化道重建方法在預(yù)防返流方面存在明顯優(yōu)勢(shì)。任何一種有效的手術(shù)，都必須以安全為前提。該手術(shù)與傳統(tǒng)吻合相比，手術(shù)的步驟增加，難度有所提高，手術(shù)時(shí)間也明顯延長(zhǎng)，但是術(shù)后并發(fā)癥并沒(méi)有明顯增加。對(duì)于操作技術(shù)嫻熟的外科醫(yī)生，施行此種手術(shù)是安全可控的。在相同的術(shù)后治療條件下，患者接受雙通道折疊式空腸間質(zhì)的消化道重建可以取得和傳統(tǒng)吻合同樣的康復(fù)速度，平均住院日并沒(méi)有明顯延長(zhǎng)，表明此種手術(shù)耐受性良好，并不過(guò)多增加治療費(fèi)用和經(jīng)濟(jì)成本。

綜上所述，雙通道折疊式空腸間置能夠有效改善近端胃切除術(shù)后返流癥狀，值得臨床推廣應(yīng)用。