程 夢，王億平

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230031；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031）

特發(fā)性水腫即心、肝、腎系統(tǒng)疾病，低蛋白血癥、過敏及靜脈或淋巴管限塞等原因?qū)е碌乃}代謝紊亂綜合征，當(dāng)前尚未明確病因，該病常發(fā)生在20-50歲的育齡婦女，發(fā)病機(jī)制通常和毛細(xì)血管通適性增強(qiáng)、內(nèi)分泌功能失調(diào)及直立體位反應(yīng)異常有關(guān)[1]。王億平教授在長期治療水氣病的經(jīng)驗(yàn)中總結(jié)出以行氣為本， 主要采取利水療法。對于伴瘀、伴虛患者，輔助以活血通絡(luò)、健脾益腎之藥。筆者有幸隨導(dǎo)師坐診，從中習(xí)得了眾多重要的經(jīng)驗(yàn)，記錄并總結(jié)其中的經(jīng)驗(yàn)，希望對該病的治療起到一定的推廣。

1 理論淵源

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為特發(fā)性水腫為“水氣病”的一類，屬于“膚脹”、“腫脹”等范疇。張仲景《金匱要略·水氣病脈證并治》中所述氣強(qiáng)則為水，難以俯仰”，將水和氣歸納為一類，氣行即水行，氣滯亦即水滯，通陽化氣，從而達(dá)到利水消腫的目的。吳鞠通《溫病條辨》指出：“善治水者,不治水而治氣。” 可見，治療的要點(diǎn)在于疏泄氣機(jī)，達(dá)到行水的目的。

且其配伍中常佐活血化瘀之品，以求氣行瘀化而水腫自消。張景岳《景岳全書》提及：“……凡治腫者，必先治水；治水者，必先治氣。若氣不能化，則水必不利”，強(qiáng)調(diào)治“水”不忘治氣，認(rèn)為水病為標(biāo)，其本在氣，治病求本。

人體內(nèi)，水是無法自行運(yùn)進(jìn)的，主要是通過氣而運(yùn)行。因此，水氣病身氣化功能失常的一種表現(xiàn)，會影響到肝、脾、腎等器官功能，其中脾腎虧虛為本，以氣滯水停為標(biāo)，均和血絡(luò)瘀阻相關(guān)。脾為所有生氣之源，起到運(yùn)化水液的作用，《素問·至真要大論》提出：“諸濕腫滿，皆屬于脾”；腎是氣的根源所在，具有蒸騰氣化之功，主要負(fù)責(zé)身體的體水液代謝。《素問·逆調(diào)論》云：“腎者水藏，主津液”，腎之開合促進(jìn)脾之運(yùn)化并調(diào)節(jié)水液代謝。此外，《諸病源候論· 十水候》曰：“青水者,先從面目腫遍一身，其根在肝”，肝膽盡管并不直接參與到水液代謝之中，不過肝膽主疏泄氣機(jī)，只有氣機(jī)調(diào)暢，才將有助于三焦水道通利，一旦肝存在疏泄不足，也將導(dǎo)致氣機(jī)不暢，水無法良好運(yùn)行。《金匱要略》謂：“經(jīng)為血,血不利則為水”?？梢?，血瘀也會導(dǎo)致水停。人體正常的水液代謝過程是通過氣化作用達(dá)到肝的疏泄，脾的運(yùn)休離不開腎的蒸騰氣化作用；反過來講，氣化功能的實(shí)現(xiàn) ，離不開機(jī)體臟腑的協(xié)調(diào)。只有肝功能完好，氣機(jī)條暢才將有助三焦通利，脾氣良好運(yùn)行，從而推動水液代謝的良好運(yùn)行。綜上所述，氣可生津、載津、攝津，是推動水液運(yùn)行的強(qiáng)大動力。氣虛會導(dǎo)致運(yùn)化無力，氣滯侍引發(fā)氣化失常。氣虛氣滯均將引發(fā)水停，水停會引發(fā)氣阻；且氣滯、氣虛將引發(fā)血瘀，“血不利即水”引發(fā)脾腎肝氣血同病水癥候。

2 特發(fā)性水腫的病因病機(jī)

基于中醫(yī)水腫的認(rèn)識，多咎于肺、脾、腎三臟，如《景岳全書·腫脹篇》所載：“凡水腫等證，乃肺、脾、腎三臟相干之病。”治水的方式也多采取宣肺、健脾、益腎三法[2]。王教授認(rèn)為特發(fā)性水腫有一定的特殊性，由臨床意義來講，患者發(fā)病年齡和發(fā)病特征多為40歲左右女性，大多與月經(jīng)周期及情緒波動相關(guān)，其病機(jī)單純從肝脾腎三臟失司不能完全解釋，其與肝郁氣滯及血絡(luò)瘀滯常因果相依。王教授認(rèn)為特發(fā)性水腫病多是由于先天稟賦不足所引致，加之飲食勞倦，復(fù)感外邪等外界影響，均有機(jī)會引發(fā)肝氣郁結(jié)的問題，出現(xiàn)氣機(jī)不暢，氣化無權(quán)，淤血內(nèi)阻，水液滯留體內(nèi)而致水腫。

2.1 氣滯是關(guān)鍵病機(jī)（肝郁、氣虛、血瘀都能氣滯）

王教授認(rèn)為：水不自行，賴氣以動，氣滯是導(dǎo)致水腫發(fā)生的關(guān)鍵。肝主疏泄，肝氣調(diào)達(dá)，疏泄正常，則氣暢水行，反之肝氣郁結(jié)，氣行不暢，水液滯留肌膚腠理之間，引發(fā)水腫等問題出現(xiàn)。脾臟運(yùn)行功能和肝的疏泄密不可分，脾主要負(fù)責(zé)運(yùn)化，其司升清降濁，肝木乘克脾土、脾失健運(yùn)導(dǎo)致水津無法四布，易因此溢肌膚，引發(fā)水腫。氣機(jī)不暢，氣血不通，氣滯而血瘀內(nèi)阻，三焦水道代謝失?？杉又厮[，進(jìn)而引發(fā)水腫的反復(fù)出現(xiàn)，遷延不愈。

2.2 水停是根本病機(jī)（特發(fā)性水腫的根本是水停止）

王教授認(rèn)為水氣病的發(fā)生根本病機(jī)是水液運(yùn)行不暢，或泛溢肌膚，或留于腠理。水液運(yùn)行首先經(jīng)胃，再經(jīng)脾氣散精上輸于肺，然后散于全身，再下輸膀胱，經(jīng)腎之氣化則輸布排泄?！吨胁亟?jīng)·論水腫脈證生死候》中云：“腎氣壯則水還于腎，腎氣虛則水散于皮”。外屬水，絡(luò)為經(jīng)，若瘀血不去，便會形成水腫。臟腑陽氣受損，血失溫運(yùn)導(dǎo)致滯留產(chǎn)生瘀[3]，瘀阻氣滯且水停，氣滯水停，均發(fā)水腫。

2.3 病久夾虛夾瘀

王教授指出水與血可相互倚行，互化互生，水氣病久之可引起血瘀，而血瘀可使水腫進(jìn)一步加重，故而有“血不利則病水”的說法?！端貑枴り庩杽e論篇》中云：“三陰結(jié)謂之水”。肝、脾、腎功能失調(diào)使氣化無權(quán)，多因素結(jié)合而造成氣滯、血瘀、水停，引發(fā)水腫問題。水腫的病機(jī)上多表現(xiàn)出本虛標(biāo)實(shí)的特征。本虛和脾、肺、賢功能失常相關(guān)，其中脾虛情況較為多見；而標(biāo)實(shí)者多為氣、血、水相互瘀結(jié)。

3 治 療

氣逆則降氣，氣虛則補(bǔ)氣，氣滯則行氣。在特發(fā)性水腫發(fā)生、發(fā)展病理的進(jìn)程中。由于肝失疏泄、脾失轉(zhuǎn)運(yùn)，肝失宣降而出現(xiàn)氣滯、水濕內(nèi)停的情況?？梢姡槍μ匕l(fā)性水腫的冶療，應(yīng)采取利水消腫、活血行氣的方式，達(dá)到調(diào)理五臟，促進(jìn)氣機(jī)和調(diào)的作用，從而達(dá)到冶療的目的。

3.1 疏肝行氣利水（實(shí)證）

治法：疏肝解郁，使氣行水行腫消。

方藥：丹梔消遙散，加味逍遙丸，杏仁、桔梗、枳殼、郁金、黃芪、柴胡、炒麥芽。

3.2 補(bǔ)脾益腎利水（氣足才能行氣）

治法：健脾燥濕，化氣行水。

方藥：五苓散合五皮飲加減，五皮飲合決水湯加減，五皮飲合胃苓湯加味，真武湯合五苓散，金貴腎氣丸，六君子湯，當(dāng)歸芍藥湯合濟(jì)生腎氣丸加減，濟(jì)生腎氣湯加味，人參歸脾丸，輔以茯苓、炒白術(shù)、炒山藥、薏苡仁、續(xù)斷、杜仲、牛膝。

3.3 活血行氣利水（虛實(shí)夾雜）

治法：活血調(diào)經(jīng)，祛瘀止痛，行氣利水。

方藥：黃芪、白術(shù)、黨參、澤蘭、當(dāng)歸、莪術(shù)、雞血藤、益母草、紅花、澤瀉、冬瓜皮、玉米須、茯苓皮、大腹皮。

4 病案舉例

五皮飲加減： 通過五種藥物，共同起到利水消腫、理氣健脾的作用。這五味藥均取皮，有助于幫助排出人體皮上水氣。

初診：患者，女，48歲，易于心煩、易怒體質(zhì)，有5年下肢水腫史?；颊叱醮尾∏槌霈F(xiàn)是由于家庭矛盾，導(dǎo)致心情煩燥且下肢皮膚緊繃 ，晨輕暮重，并長期情緒不佳、病情在勞累和經(jīng)期前后會加重,雙下肢按之出現(xiàn)凹陷?；颊咦允霭槭?、頭暈，月經(jīng)不調(diào)等癥，常出現(xiàn)午后煩熱的現(xiàn)象，口苦口干，多夢，雙側(cè)眼瞼浮腫并感覺發(fā)緊，觀察舌質(zhì)暗苔黃膩，脈弦滑。

證機(jī)概要：肝郁血虛，脾失健運(yùn)，水濕停聚，泛溢肌膚。

治法：疏肝行氣，清熱利水。

代表方：五皮飲合柴胡疏肝散加減。

藥物組成：茯苓皮15 g，桑白皮10 g，白術(shù)20 g，玉米須10 g，王不留行10 g，陳皮12 g，大腹皮10 g，姜皮10 g，黨參15 g，黃芪15 g，車前子12 g，赤小豆10 g，生地15 g，豬苓15 g，黃柏10 g，知母10 g，澤瀉10 g，柴胡10 g，郁金15 g、用水煎服至250 mL，日1劑，煎服，五碗水煎成一碗送服，早、晚各服一次。

復(fù)診：患者主訴雙下肢水腫、下肢皮膚緊繃感減輕，失眠、頭暈等證改善，舌淡，苔薄白，脈弦。故繼續(xù)服五皮飲合柴胡疏肝散加減8劑，諸癥消失，隨訪12個(gè)月未復(fù)發(fā)。

5 小 結(jié)

王教授認(rèn)為，特發(fā)性水腫病位主要在脾、肝、腎部，病機(jī)在于氣滯、水停、夾瘀夾虛，行氣利水法為王教授的臨床常用方，方藥安全、精簡、標(biāo)本同治，具有利水消腫、健脾化濕、活血行氣，以行氣為本，以利水為標(biāo)，同步治理，并依據(jù)不同患者兼癥隨癥治之，體現(xiàn)了“辨證施治”之中醫(yī)特色，通過標(biāo)本兼治、攻補(bǔ)兼施、除濕和胃、活血消腫、益氣淡滲的法則，最終可有效消除水腫，臨床療效肯定。