楚黎君，王潔，賈玉段，孫軍

（南陽市中心醫(yī)院，河南 南陽 473000）

新型冠狀病毒肺炎 （corona virus disease 2019,COVID-19）簡稱新冠肺炎，是由β 屬新型冠狀病毒所引起的一種新發(fā)傳染性病毒性肺炎， 以呼吸道感染，包括發(fā)熱、咳嗽、乏力，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉等為主要臨床癥狀[1]，人群普遍易感[2]。2020 年1 月21 日中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會將新型冠狀病毒感染的肺炎納入 《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施。雖然近年來我國醫(yī)院感染控制水平得到較大程度的提升，但平時積累的常規(guī)感染防控舉措面對新冠肺炎這種高傳染性的未知新型病毒，在實踐中仍存在眾多問題[3]。南陽市為河南省新冠肺炎疫情重災(zāi)區(qū)，作為我市唯一一家三級甲等綜合醫(yī)院，我院擔(dān)負著新冠肺炎確診及疑似患者的主要救治工作，為遏制疫情發(fā)展，為我院醫(yī)護人員創(chuàng)造安全工作環(huán)境，我院護理部、醫(yī)務(wù)科、醫(yī)院感染管理部門在院領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)一部署下，在嚴格執(zhí)行新型冠狀病毒肺炎感染防控指南措施的基礎(chǔ)上，結(jié)合我院實際情況，實施不同區(qū)域、不同部門分級防控和消毒管理，收到良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 一般資料

2020 年 1 月 10 日—2 月 20 日我院收治新型冠狀病毒肺炎患者33 例，依據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》中病例診斷標準和臨床分型劃分[4]，其中輕型7 例，普通型18 例，重型5例，危重型 3 例；男 19 例，女 14 例；年齡 2 個月至98 歲，平均（54.37±11.55）歲；流行病學(xué)史：有武漢旅居史10 例，有湖北人員親密接觸史15 例，無武漢旅居史及接觸史8 例；居住地：城鎮(zhèn)15 例，農(nóng)村18 例。發(fā)熱門診共接診發(fā)熱患者1 615 例， 確診為新型冠狀病毒肺炎25 例，疑似留觀47 例；普通門診和急診共接診2 759 例，無確診或疑似留觀患者。普通病房住院患者2 071 例，無疑似或確診病例。 臨床一線護士1 239 名， 其中隔離病區(qū)215 名， 發(fā)熱門診37名，普通門、急診53 名，普通病房934 名；一線醫(yī)生507 名，其中隔離病區(qū)96 名，發(fā)熱門診15 名，普通門、急診42 名，普通病房354 名。

2 醫(yī)護人員感染防護方案

2.1 全員培訓(xùn) 防護知識及工作流程是保障新型冠狀病毒肺炎流行期間醫(yī)療活動安全的理論基礎(chǔ)。我院自被定為新冠肺炎定點救治醫(yī)院， 迅速啟動一級應(yīng)急預(yù)案，由醫(yī)務(wù)科、護理部、醫(yī)院感染管理科、示教室、傳染科、呼吸科、急診科抽取責(zé)任心強、專業(yè)素養(yǎng)高的10 名人員組成新型冠狀病毒肺炎相關(guān)知識培訓(xùn)小組， 負責(zé)收集新型冠狀病毒肺炎相關(guān)指南資料、專家建議、標準預(yù)防措施、隔離病區(qū)管理、突發(fā)公共衛(wèi)生事件處理流程等相關(guān)知識， 制作成PPT、視頻、圖片、文件等多形式培訓(xùn)課件，在醫(yī)院協(xié)同內(nèi)網(wǎng)、醫(yī)生和護士在線培訓(xùn)平臺、 各科室微信群等多渠道同步開展全員培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容及形式見表1；并在每個培訓(xùn)結(jié)束后公示培訓(xùn)考核二維碼， 每位在職人員接受培訓(xùn)后通過手機識別二維碼進入在線考核界面，填寫姓名、科室等信息后接受考核，后臺可監(jiān)測全員學(xué)習(xí)情況，以保障培訓(xùn)效果。

2.2 分級防護 醫(yī)院新型冠狀病毒肺炎感染防控領(lǐng)導(dǎo)小組采用現(xiàn)場追蹤、開會討論等方法，對我院各科室患者流動特點、區(qū)域劃分、感染防控執(zhí)行力等因素進行提取并討論，采用風(fēng)險評估法[9]，對各科室可能接觸感染源概率和感染發(fā)生風(fēng)險大小進行全面評估，以評估結(jié)果為依據(jù)，將其分為不同防護等級，實施分級防護。普通病房、普通門診、急診、醫(yī)技部門實施一級防護；發(fā)熱門診、可能發(fā)生體液噴濺風(fēng)險的操作時實施二級防護；隔離病區(qū)，包括確診隔離區(qū)、確診危重監(jiān)護室、疑似留觀病區(qū)等實施三級防護。在國家規(guī)范相關(guān)要求的基礎(chǔ)上， 結(jié)合各科室實際情況及防護分級， 統(tǒng)一制定全院各級各類醫(yī)護人員常規(guī)防護標準， 并制作成統(tǒng)一的新型冠狀病毒肺炎疫情感染防護快速查閱表（見表2），下發(fā)至各科室，供全院一線人員快速查閱；后勤保障部門根據(jù)該防護標準，結(jié)合各科室上報申請，統(tǒng)一調(diào)配全院防護物質(zhì)，每日按需發(fā)放。 不同科室分級防護措施如下。

2.2.1 普通門診 醫(yī)護人員實施一級防護， 嚴格按照 “新型冠狀病毒肺炎流行期間院內(nèi)就診流程”和“門診感染防控流程”實施標準預(yù)防；門口體溫檢測點、預(yù)檢分診處、診室均配備快速手消毒劑，醫(yī)護人員每操作一位患者之后均用快速手消毒劑按照6 步洗手法進行手衛(wèi)生。 工作時穿工作服、隔離衣、戴一次性防護帽、 一次性外科口罩、 一次性乳膠檢查手套，若遇到有呼吸道癥狀、咳嗽患者、采集咽拭子、送標本等操作時，選擇一次性外科手套、護目鏡或防護面具， 摘脫防護用具后應(yīng)用流動水按6 步洗手法洗手，避免觸摸眼角膜、鼻腔黏膜、口腔黏膜等部位。對掛號及分診流程進行優(yōu)化， 關(guān)閉院內(nèi)普通門診掛號窗口， 要求患者統(tǒng)一通過醫(yī)院官網(wǎng)門診預(yù)約掛號系統(tǒng)實施實名制預(yù)約掛號，掛號時需如實填寫姓名、年齡、居住地、電話、近14 d 內(nèi)有無武漢旅居史、武漢人員密切接觸史、呼吸道癥狀、不適癥狀等，分診護士根據(jù)預(yù)約系統(tǒng)顯示患者不適癥狀以及流行病學(xué)史進行初步分診，合理安排就診時間，通過短信形式通知患者就診時間及就診地點。 2 名分診護士在門診大門口測量每位患者及家屬體溫，并認真登記，體溫正常者方可進入，體溫＞37.3°C 者走發(fā)熱門診通道；預(yù)檢分診處護士憑預(yù)約短信登記，再次測量體溫，詢問新型冠狀病毒肺炎流行病學(xué)史，并要求患者簽字，保證流行病學(xué)史的登記屬實， 然后指引患者到相應(yīng)診室就診，注意控制就診人流，避免人群聚集。門診公共區(qū)域、各診室地面，公共衛(wèi)生間每天采用250 mg/L含氯消毒劑拖地2 次，門把手、電梯按鈕、樓梯扶手、水龍頭、公用坐便器、洗漱池等高頻接觸物品表面每日用250 mg/L 含氯消毒劑擦拭， 作用20 min 后用清水擦拭干凈[10]。 診室每日開窗通風(fēng)至少2 次，每次30 min 及以上，保持室內(nèi)空氣流通；診室無人后，采用紫外線燈照射消毒30 min，然后開窗通風(fēng)30 min。

2.2.2 急診 醫(yī)護人員實施一級防護， 醫(yī)護人員穿工作服、隔離衣、戴一次性防護帽、一次性外科口罩、一次性外科手套接診， 對每例急診患者及家屬測量體溫、詢問并登記流行病學(xué)史，發(fā)熱或符合新型冠狀病毒肺炎觀察標準的患者走特殊防護通道， 實施隔離防護流程； 第一時間向患者及家屬發(fā)一次性醫(yī)用口罩，做好家屬解釋工作，盡量限制家屬陪伴，快速評估病情，通知醫(yī)生搶救，對于接觸患者體液或操作中可能發(fā)生體液噴濺的操作， 醫(yī)護人員必須戴護目鏡或防護面罩，穿防護服，戴防護口罩。 對患者體液污染的地面用500～1 000 mg/L 含氯消毒液擦拭消毒，作用20 min 后用清水拖地，對于患者體液污染的醫(yī)療器械、 平車等， 耐腐蝕物表應(yīng)第一時間用500～1 000 mg/L 含氯消毒液擦拭消毒， 作用20 min后清水擦拭干凈， 不耐腐蝕物體用75%乙醇擦拭消毒 2 遍[10]。

2.2.3 醫(yī)技部門 負責(zé)發(fā)熱患者專用檢查室醫(yī)護人員采取二級防護，穿防護服、戴防護帽子、防護口罩、外科手套、鞋套，根據(jù)患者體液噴濺風(fēng)險選擇戴護目鏡或防護面罩，設(shè)備做到一患者一消毒，一次性床單做到一患者一更換，采用1 000 mg/L 含氯消毒液擦拭設(shè)備表面消毒，地面采用250 mg/L 含氯消毒液拖地，1 次/4 h[10]。 常規(guī)患者檢查室醫(yī)護人員穿工作服、隔離衣、戴一次性防護帽、一次性外科口罩、一次性乳膠檢查手套開展檢查工作，對于被患者體液污染物體表面， 及時采用250 mg/L 含氯消毒液擦拭消毒[10]。增加檢查報告審核人員，加快患者檢查報告審核，充分利用醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)協(xié)同系統(tǒng)及檢查報告自助打印設(shè)備，避免患者家屬取檢查報告時出現(xiàn)人群聚集。

2.2.4 普通病房 醫(yī)護人員在常規(guī)護理過程中實施一級防護，嚴格按照“普通病房醫(yī)護人員感染防控流程”、“普通病房患者、陪護管理感染防控流程”開展工作。 病區(qū)所有醫(yī)護人員必須穿工作服、 戴醫(yī)用帽子、一次性醫(yī)用口罩。對于開展有創(chuàng)傷性操作或可能產(chǎn)生患者體液噴濺操作時， 醫(yī)護人員應(yīng)采取二級防護，穿隔離衣、戴一次性外科口罩、一次性外科手套、有體液噴濺風(fēng)險者戴護目鏡或防護面罩。 以病區(qū)為單位，啟動病區(qū)門禁系統(tǒng)，每個病區(qū)門口增設(shè)疫情監(jiān)測點，1 名護士穿工作服、隔離衣、戴一次性防護帽、一次性外科口罩、一次性乳膠檢查手套，對所有進出病區(qū)人員實施測體溫、詢問流行病學(xué)史并登記，對于體溫異常、有人群聚集史、密切接觸史的人員一律不準進入病區(qū)， 并將其上報至醫(yī)院新型冠狀病毒防控部門做進一步處理，盡可能將病毒阻擋在病區(qū)之外，保護病區(qū)內(nèi)人員安全。病區(qū)每天采用250 mg/L 含氯消毒劑拖地2 次，對門把手床頭桌、床檔、衛(wèi)生間用具等每天用250 mg/L 含氯消毒劑擦拭消毒，并作用20 min 后用清水擦拭干凈；病室每天至少開窗通風(fēng)2 次，每次 30 min 以上[10]；病區(qū)醫(yī)療廢物嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理。

2.2.5 隔離病區(qū) 醫(yī)護人員實施分區(qū)分級防護，每個隔離病區(qū)設(shè)置清潔區(qū)、緩沖區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)，區(qū)域界限劃分明確，并在地面做好清晰的人流、物流指示箭頭標識；實施單向流動；人、物分流；清潔、污染物分流。 醫(yī)護人員在隔離病區(qū)清潔區(qū)采取二級防護，穿工作服、隔離服、戴一次性醫(yī)用帽子、一次性外科口罩、一次性外科手套。進入污染區(qū)前應(yīng)嚴格實施三級防護，進行手衛(wèi)生，換一次性防護帽，戴N95 防護口罩，并做氣密性檢查；戴防護面罩，穿防護服，戴雙層一次性外科手套，長筒防護靴套。防護用具穿戴完畢后，由另1 名工作人員進行檢查，確保衣物、頭發(fā)、皮膚無外漏，防護服各扣扣緊，防護口罩密閉良好，檢查無誤后方可進入污染區(qū)。確診病區(qū)及重癥監(jiān)護室采取負壓隔離，并配置緩沖間，借鑒新冠肺炎防控工作指導(dǎo)意見[11]中對負壓病房的要求，設(shè)置緩沖間負壓不低于-10 Pa，負壓病房負壓不低于-15 Pa，每天監(jiān)測負壓差，在病室與緩沖區(qū)、污染區(qū)、半污染區(qū)、清潔區(qū)設(shè)置飄帶，通過觀察飄帶擺動對負壓進行監(jiān)測，以確?？諝獠荒媪鳎M量減少門窗開啟時間，盡可能的避免室內(nèi)空氣外流。 出污染區(qū)后，在半污染區(qū)消毒外層手套，脫掉外層手套，然后脫防護面罩、防護服、長筒靴套，進入緩沖區(qū)后消毒內(nèi)層外科手套，摘護目鏡、醫(yī)用防護口罩、一次性防護帽、內(nèi)層手套，徹底進行手衛(wèi)生。 疑似留觀患者病區(qū)關(guān)閉空調(diào)系統(tǒng)，實施單間隔離，避免交叉感染；病區(qū)同樣設(shè)置清潔區(qū)、緩沖區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)，且區(qū)域邊界清晰；不同分區(qū)防護分級同確診患者病區(qū)。 半污染區(qū)與污染區(qū)間用門隔開，盡量減少開啟時間，減少污染區(qū)空氣向半污染區(qū)及緩沖區(qū)、清潔區(qū)流通，病室每天開窗通風(fēng)4 次，每次30 min、醫(yī)護人員進入污染區(qū)前應(yīng)按照三級防護標準穿戴防護用具后方可進入。 隔離病區(qū)地面用500～1 000 mg/L 的含氯消毒液擦拭，對于有明顯體液污染區(qū)域，用2 000 mg/L 的含氯消毒液擦拭消毒，并作用30 min 后再用500～1 000 mg/L的含氯消毒液擦拭。 病區(qū)床頭桌、床欄、呼叫器按鈕、監(jiān)護儀、門把手每日用500～1 000 mg/L 的含氯消毒液擦拭消毒，作用15 min 以上；對于聽診器、血壓攜帶、體溫計等采用75%乙醇擦拭消毒2 遍以上[10]?；颊弋a(chǎn)生的生活垃圾和醫(yī)療垃圾必須用標有“新冠肺炎感染垃圾”字樣的雙層黃色感染垃圾袋，盛裝醫(yī)療廢物的包裝物或者容器不得超過3/4，采用鵝頸法扎絲扎緊，由感染通道集中送新冠肺炎專用醫(yī)療垃圾處理廠進行無害水處理。

3 結(jié)果

2020 年 1 月 10 日—2 月 20 日我院共收治住院患者2 167 例，其中普通病區(qū)住院患者2 071 例，新型冠狀病毒肺炎患者33 例；發(fā)熱門診共接診發(fā)熱患者1 615 例，確診為新型冠狀病毒肺炎25 例，疑似留觀47 例；普通門診和急診共接診2 759 例。 各病區(qū)醫(yī)護人員均嚴格按照分級感染防護措施和消毒措施開展工作， 全院醫(yī)護人員均未發(fā)生新冠肺炎院內(nèi)感染，實現(xiàn)醫(yī)護人員院內(nèi)零感染的防護目標。

4 體會

4.1 防護培訓(xùn)應(yīng)根據(jù)本院實際情況，緊抓醫(yī)護人員感染防護弱點和需求開展培訓(xùn) 此次新型冠狀病毒感染較我國上一次最大規(guī)模的SARS 感染事件，具有波及范圍更廣、傳染性更強、感染病例更多特點，雖然我國各級醫(yī)院均有突發(fā)衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，不定期開展感染防護培訓(xùn)， 但由于目前人類對新型冠狀病毒的了解較少， 一線醫(yī)護人員對新型冠狀病毒肺炎相關(guān)知識了解不足， 感染防護用具和防護等級的選擇不科學(xué)，防護相關(guān)技術(shù)掌握不熟練，無形中增加醫(yī)護人員感染風(fēng)險[12]。 因此，實施全員新型冠狀病毒肺炎感染防護培訓(xùn)， 對提升一線醫(yī)護人員新冠肺炎院內(nèi)感染防護質(zhì)量， 避免醫(yī)護人員感染具有重要意義。 同時，在感染防護實施過程中，不同級別醫(yī)療單位、 不同感染風(fēng)險科室醫(yī)護人員暴露出不同的感染防護弱點，對培訓(xùn)需求側(cè)重點也不相同，這就需要從本院實際情況入手， 針對醫(yī)護人員在此次疫情感染防護工作中所暴露出的弱點， 以及醫(yī)護人員對培訓(xùn)內(nèi)容的需求情況，結(jié)合國家衛(wèi)健委、省衛(wèi)健委下發(fā)的新型冠狀病毒肺炎防控指南文件，開展有針對性、實用性、全面性、系統(tǒng)性的感染防護培訓(xùn)。 王鵬等[13]根據(jù)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)需求和院感培訓(xùn)目標開展多元化培訓(xùn)模式， 有效提升了醫(yī)務(wù)人員感染防護知識掌握度。我院在此次新冠肺炎感染防護工作中，結(jié)合本院實際情況，以實用性和全面性為標準，整理出針對本院醫(yī)護人員防護弱點和培訓(xùn)需求的新冠肺炎感染防護培訓(xùn)課件， 開展不同形式的新冠肺炎感染防護培訓(xùn)，為一線醫(yī)護人員提供感染防護理論和技術(shù)支持，保護醫(yī)護人員避免院內(nèi)感染發(fā)生。

4.2 嚴格執(zhí)行標準預(yù)防和環(huán)境消毒可避免醫(yī)護人員發(fā)生院內(nèi)感染 標準預(yù)防是醫(yī)療機構(gòu)預(yù)防院內(nèi)感染的重要措施。 目前已確定新冠肺炎主要通過呼吸道飛沫傳播和接觸傳播， 不排除糞口傳播和氣溶膠傳播[14]，因此確診患者和攜帶者周圍環(huán)境中存在眾多新型冠狀病毒， 醫(yī)護人員在對患者實施醫(yī)療操作時，完全處于病毒的包圍之中，感染風(fēng)險極大。 很多病毒攜帶者并無臨床癥狀，容易被忽視，根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎防控指南》要求，確診患者及疑似患者所接觸的環(huán)境均為傳染源。 有研究顯示[15]，通過提高醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性， 可有效降低院內(nèi)感染發(fā)生率。我院將標準預(yù)防作為感染防護的重要內(nèi)容，而手衛(wèi)生是任何防護措施的基礎(chǔ)[16]，通過嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生時機、 根據(jù)感染風(fēng)險高低采取不同級別的感染防護，充分利用合適的防護工具保護醫(yī)護人員。消毒是徹底消除感染因素的有效方法， 對于傳染性極強的新冠病毒而言， 及時采取消毒措施殺滅空氣及物體表面的病毒，是盡早控制傳染源的有效方法，我院醫(yī)護人員在新冠肺炎感染防護過程中， 嚴格執(zhí)行環(huán)境消毒措施，根據(jù)不同污染程度采取相應(yīng)消毒措施，達到有效殺滅環(huán)境中病毒的效果， 避免醫(yī)護人員發(fā)生院內(nèi)感染。

4.3 根據(jù)感染風(fēng)險進行分級感染防護利于感染防護規(guī)范化，避免過度防護 感染防護的規(guī)范化是提高防護效果的重要保障。 我院結(jié)合《河南省醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒100 個感染防控流程》和《醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》中相關(guān)要求，根據(jù)本院實際情況，對各部門工作流程進行整理和優(yōu)化，門、急診和各病區(qū)門口的疫情篩查點將大部分疑似患者或可能病毒攜帶者篩選出來，走發(fā)熱門診專用通道，使普遍病區(qū)等科室醫(yī)護人員接觸病毒源概率降低，而發(fā)熱門診和隔離病房的醫(yī)護人員接觸病毒概率較高，導(dǎo)致不同區(qū)域感染風(fēng)險不同。我院在充分評估各科室感染風(fēng)險的基礎(chǔ)上，依據(jù)感染風(fēng)險高低，對不同區(qū)域醫(yī)護人員實施分級感染防護措施，使感染防護用具的選擇和防護流程的實施更加規(guī)范化， 嚴格遵循傳染病防護流程，實施感染防護[17]。 同時在具體實施過程中，根據(jù)醫(yī)療操作感染風(fēng)險的改變，及時對感染防護等級進行調(diào)整，不僅增加醫(yī)護人員感染防護效果，而且使防護等級和防護用具的選擇更加科學(xué)，有效避免因感染防護過度，影響醫(yī)療操作靈活性，增加感染防護資源浪費。