吳磊，周濟(jì)宏，蔣琪霞

（1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院，江蘇南京210002；2.中國(guó)人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院a.燒傷整形科；b.門(mén)診部，江蘇南京210002）

慢性傷口癌變成為傷口護(hù)理面臨的新挑戰(zhàn)，持續(xù)6 個(gè)月以上慢性傷口癌變率為6.7%，多與傷口長(zhǎng)期感染、反復(fù)破潰有關(guān)[1]。壓力性損傷（pressure injury，PI）作為常見(jiàn)的慢性傷口類(lèi)型， 每年約有6 萬(wàn)人死于與壓力性損傷相關(guān)并發(fā)癥[2]，而壓力性損傷癌變由于發(fā)病率低、潛伏期長(zhǎng)、臨床特征各異，易被忽視，從而影響發(fā)現(xiàn)和治療。 筆者回顧性分析2 例壓力性損傷繼發(fā)鱗狀細(xì)胞癌患者的臨床特征、傷口護(hù)理、手術(shù)治療及隨訪結(jié)果， 旨在總結(jié)其臨床特征和預(yù)防處置方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料 病例1：男性，60 歲，因截癱久坐輪椅20 余年，右臀部出現(xiàn)壓力性損傷累及肛周并逐漸加深、分泌物增多伴惡臭1 年余。（1）局部評(píng)估：右側(cè)臀部坐骨結(jié)節(jié)處見(jiàn)3 cm×5 cm 的4 期壓力性損傷，基底部見(jiàn)75%黃色壞死組織與25%蒼白色壞死骨質(zhì)，外側(cè)可見(jiàn)外口1 cm×1 cm、深達(dá)5 cm 的竇道，與坐骨結(jié)節(jié)處相通，壓力性損傷累及肛周，在肛周6 點(diǎn)鐘方向有傷口，5 cm×2 cm，深達(dá)肌層，惡臭明顯，黃綠色膿液浸透3 層紗布。 細(xì)菌培養(yǎng)提示鮑曼復(fù)合群不動(dòng)桿菌與金黃色葡萄球菌多重感染。 取組織活檢病理提示“右坐骨結(jié)節(jié)處”皮膚呈高-中分化鱗狀細(xì)胞癌。 （2）全身評(píng)估：習(xí)慣性便秘 20 余年，長(zhǎng)期使用番瀉葉輔助排便，排稀便隔日1 次，容易污染傷口。每餐僅攝入少量半流質(zhì)飲食，每日3 餐。尿失禁，采用尿袋外接尿液。 生活不能自理，依靠家人照顧。 （3）實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)16.94×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.58×1012/L，血紅蛋白 103 g/L；C-反應(yīng)蛋白 68.2 mg/L，血清白蛋白31.3 g/L。

病例2：女性，38 歲，先天性脊柱側(cè)彎致截癱30余年，臀部多處4 期壓力性損傷20 余年，近2 年骶尾部壓力性損傷不斷擴(kuò)大、感染加重，反復(fù)高熱3 月余，最高體溫可達(dá) 40℃。 （1）局部評(píng)估：骶尾部可見(jiàn)10 cm×8 cm 左右皮膚軟組織缺損，深達(dá)坐骨，基底部可見(jiàn)約50%暗紅色老化肉芽組織、25%黃色壞死組織與25%蒼白色壞死骨質(zhì)，棕黃色滲液浸透2 層紗布。 傷口向左下側(cè)潛行至左大腿上段， 形成約18 cm×5 cm 皮下潛行。 肛周 9 點(diǎn)鐘方向有竇道，外口1 cm×0.8 cm、深度5 cm，與骶尾部壓力性損傷相通。局部分泌物細(xì)菌培養(yǎng)提示鮑曼復(fù)合群不動(dòng)桿菌、潘氏變形菌、奇異變形菌及大腸埃希菌的多重感染。取組織活檢提示高分化鱗狀細(xì)胞癌。 （2）全身評(píng)估：長(zhǎng)期便秘，使用乳果糖和開(kāi)塞露輔助排便隔日1 次，排便時(shí)容易污染肛周傷口。 無(wú)規(guī)律進(jìn)食少量半流質(zhì)飲食。尿失禁，使用紙尿褲外接。生活不能自理，依靠家人照顧。 PET-CT 顯示癌變組織廣泛侵犯雙側(cè)腰大肌、左側(cè)后腰部肌肉并有腹膜后、盆腔、雙側(cè)腹股溝多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 （3）實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 20.2×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 2.46×1012/L，血紅蛋白67 g/L；C-反應(yīng)蛋白 104.2 mg/L，白蛋白 23.8 g/L。

1.2 治療護(hù)理方案 病例1 患者癌變范圍相對(duì)局限，全麻下行腫瘤根治+皮瓣移植手術(shù)。 病例2 因?yàn)閺V泛轉(zhuǎn)移、手術(shù)中見(jiàn)腫瘤侵襲直腸后壁，病灶廣泛，出血多，無(wú)法根治腫瘤，只能采取切除大部分腫瘤組織的手術(shù)治療，考慮二期手術(shù)修復(fù)。2 例患者術(shù)后除了實(shí)施手術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持外，重點(diǎn)實(shí)施了健康教育、切口護(hù)理和隨訪。

1.3 結(jié)果 病例1 手術(shù)后7 d 見(jiàn)切緣紅腫逐漸消退，移植皮瓣存活，術(shù)后2 周傷口愈合順利拆線(xiàn)后出院，隨訪至手術(shù)后6 個(gè)月接受了6 次化療，傷口局部無(wú)復(fù)發(fā)。病例2 因不愿接受2 次手術(shù)修復(fù)而出院，轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)院繼續(xù)姑息治療，隨訪至1 個(gè)月時(shí)，傷口因癌腫侵犯大血管而大出血、休克死亡。

2 護(hù)理難點(diǎn)分析

2.1 4 期壓力性損傷繼發(fā)多重感染 局部評(píng)估顯示，2 例患者均系4 期壓力性損傷，組織壞死累及范圍廣，形成“口小底大”、深達(dá)肌層和骨質(zhì)的腔洞型傷口，符合4 期壓力性損傷的臨床特征[3]，亦符合傷口感染特征[4]。 癌變均累及肛周形成竇道和潛行，糞便反復(fù)污染傷口又進(jìn)一步加重了感染，無(wú)法充分引流，形成了糞便污染-感染加重-引流不暢-感染蔓延的惡性循環(huán)鏈。 2 例患者均有長(zhǎng)期使用抗菌藥物治療史，藥敏試驗(yàn)顯示多重耐藥，給傷口治療、護(hù)理帶來(lái)難度。

2.2 長(zhǎng)期攝入不足和營(yíng)養(yǎng)不良 血液檢查結(jié)果顯示，2 例患者均有低蛋白、貧血，可能與壓力性損傷大量滲液、長(zhǎng)期丟失營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和癌性消耗有關(guān)[5]，加之長(zhǎng)期便秘，影響食欲，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)攝入不足，形成了營(yíng)養(yǎng)不良-免疫功能低下-感染加重-癌變組織侵蝕擴(kuò)散-感染惡化的惡性循環(huán)鏈。

2.3 癌性傷口異味重、容易出血 局部檢查發(fā)現(xiàn)，2例患者傷口局部由于血管異常增生、 癌變組織侵蝕和感染組織脆性大而致容易出血， 表現(xiàn)為自發(fā)性出血和敷料移除時(shí)的二次出血。 引流不暢和多重感染使癌性傷口產(chǎn)生特殊難聞的異味[6]，使患者產(chǎn)生心理沖突、羞恥感。如何控制異味和預(yù)防出血是癌性傷口護(hù)理難點(diǎn)。

針對(duì)患者的護(hù)理難點(diǎn)， 采用跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作處理，臨床醫(yī)師、傷口護(hù)理專(zhuān)業(yè)人員共同協(xié)商討論診療計(jì)劃并實(shí)施[7-8]。

3 護(hù)理干預(yù)

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 營(yíng)養(yǎng)支持及護(hù)理 根據(jù)患者個(gè)體情況通過(guò)腸外、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及口入飲食相結(jié)合的營(yíng)養(yǎng)支持策略[9]。遵醫(yī)囑靜脈輸注白蛋白、氨基酸等必要營(yíng)養(yǎng)素，每日2 000 mL，密切觀察患者輸注過(guò)程中的不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整。 置入鼻腸管，采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑持續(xù)泵入[10-11]，初始計(jì)量為60 mL/h，觀察患者有無(wú)腹瀉、腹脹等不良反應(yīng)后調(diào)整速度， 待患者耐受后維持1 000 mL/d。病例1 對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑耐受良好，故持續(xù)每日持續(xù)輸注；病例2 輸注第3 天出現(xiàn)明顯腹脹，故更改為短肽型營(yíng)養(yǎng)制劑，500 mL/d，輸注1 周后無(wú)不良反應(yīng)逐漸加量至1 000 mL/d。根據(jù)個(gè)體肝腎功能結(jié)果，制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)食譜， 每日指導(dǎo)攝入1～1.5 g/kg 的優(yōu)質(zhì)蛋白、300 g 主食、新鮮水果和蔬菜500 g，每日分 6～8 餐少食多餐進(jìn)食[3]。

3.1.2 糞便管理 病例1 的壓力性損傷距離肛門(mén)僅3 cm，病例2 壓力性損傷傷口下緣距離肛門(mén)僅2 cm左右，每次排便極易污染傷口而加重感染，故采用集便袋外接糞便[12]，具體方法：專(zhuān)科護(hù)士采用不含刺激性成分的濕紙巾搽拭、清潔肛周皮膚后，涂抹復(fù)合氧化鋅舒緩軟膏保護(hù)肛周皮膚，再粘貼集便袋，每3 d更換1 次，污染時(shí)及時(shí)更換，同時(shí)密切觀察肛周皮膚是否出現(xiàn)發(fā)紅、破潰等潮濕相關(guān)性皮炎[13]，及時(shí)處理。

3.1.3 傷口護(hù)理 手術(shù)前由專(zhuān)科護(hù)士每日進(jìn)行傷口評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容還包括:傷口深度；竇道或潛行范圍、層次；傷口床基底部情況；傷口周?chē)つw情況等。對(duì)于癌變傷口護(hù)理的首要目的是充分引流、減少氣味與管理滲出液， 為后期手術(shù)創(chuàng)造良好的傷口床條件。 由于癌變傷口禁忌使用負(fù)壓傷口治療[14]，故采取抗菌敷料局部引流，采用國(guó)產(chǎn)納米銀敷料填充每日更換1 次[15]。 填充時(shí)特別注意將那抹銀敷料填入腔隙與部分潛行消滅 “死腔”[16]， 同時(shí)注意動(dòng)作輕柔，切忌搔刮和清創(chuàng)，以免引起難以控制的出血，外敷多層無(wú)菌紗布吸收滲液，低敏膠布固定預(yù)防皮膚過(guò)敏、損傷，同時(shí)需要預(yù)防敷料粘連傷口引起2 次損傷和出血。 每周2 次與整形外科醫(yī)生共同討論傷口床準(zhǔn)備情況，調(diào)整護(hù)理方法和計(jì)劃，控制感染后實(shí)施手術(shù)。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 健康教育 手術(shù)后將患者置于懸浮床充分減壓，1 周后開(kāi)始指導(dǎo)患者進(jìn)行雙上肢撐起、 抬臀活動(dòng)，開(kāi)始 3 次/d，每次 3～5 min，之后逐漸延長(zhǎng)[3]。 加強(qiáng)下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，包括膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)、踝關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動(dòng)、 踝關(guān)節(jié)的內(nèi)外翻運(yùn)動(dòng)， 每日3 次， 每次進(jìn)行10～20 次。 出院時(shí)指導(dǎo)患者臀部手術(shù)切口避免長(zhǎng)時(shí)間受壓，定時(shí)翻身，嚴(yán)格控制坐輪椅時(shí)間，每次不超過(guò)60 min[3]。

3.2.2 術(shù)后切口護(hù)理 病例1 手術(shù)切口處給予負(fù)壓封閉引流[14]，每周更換2 次敷料，目的是減輕移植皮瓣的水腫， 促進(jìn)皮瓣與傷口基底的血管化和皮瓣存活[16]。更換敷料時(shí)觀察切口愈合和皮瓣存活情況，直至順利拆線(xiàn)。 手術(shù)后7 d 見(jiàn)切緣紅腫逐漸消退，移植皮瓣存活。 病例2 手術(shù)后臀部切口由專(zhuān)科護(hù)士負(fù)責(zé)清洗傷口后， 采用銀離子敷料填塞局部抗感染，滲血組織給予覆蓋藻酸鹽敷料止血，每日1 次，同時(shí)觀察傷口的出血和滲液量，為二期修復(fù)手術(shù)做準(zhǔn)備。

3.2.3 隨訪 患者出院后采用微信、 門(mén)診隨訪2 例患者，隨訪內(nèi)容包括患者的飲食、糞便管理、體位護(hù)理和功能鍛煉的延續(xù)性情況， 傷口局部有無(wú)再次破潰，接受化療后的反應(yīng)及預(yù)后情況等。

4 討論

4.1 壓力性損傷癌變的臨床特征分析

4.1.1 病史特征 壓力性損傷繼發(fā)癌變多見(jiàn)于長(zhǎng)期壓力性損傷病史患者， 且傷口局部多有慢性感染史，本2 例壓力性損傷均持續(xù)20 年以上，研究已經(jīng)證明，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，感染持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，更易導(dǎo)致癌變且多為鱗狀細(xì)胞癌[1，17-18]，只要早期發(fā)現(xiàn)，早期手術(shù)治療，能夠保存生命。 所以積極治療壓力性損傷，促進(jìn)早期愈合，是預(yù)防癌變的關(guān)鍵。同時(shí)對(duì)持續(xù)6 個(gè)月以上不愈合的壓力性損傷建議組織活檢，早期發(fā)現(xiàn)[1]。

4.1.2 部位特征 現(xiàn)有報(bào)道發(fā)現(xiàn)， 壓力性損傷癌變部位均在臀部[17-18]，本組2 例癌變者位于臀部坐骨結(jié)節(jié)處。 分析此部位容易癌變?cè)蚩赡苡? 方面。 （1）靠近肛周，容易被糞便污染而加重感染，本組2 例患者細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果提示與糞便反復(fù)污染有密切關(guān)系；（2）引流不暢，感染不易控制。癌變組織廣泛壞死，累及肌肉和骨質(zhì)，壞死組織與滲液無(wú)法得到有效清除，局部異味重；（3）反復(fù)受壓，坐位時(shí)雙側(cè)坐骨結(jié)節(jié)是高壓區(qū)， 發(fā)生壓力性損傷后如果再采取此體位，必然導(dǎo)致局部壓力性損傷的加重、惡化， 因此國(guó)際指南特別提出， 禁止壓力性損傷部位再受壓[19]，本組2 例壓力性損傷患者在長(zhǎng)達(dá)20 余年中均未采取減壓措施。 （4）部位隱秘，容易被忽視。 臀部和肛周屬于患者的隱私部位，很多患者不愿示人，也不愿到醫(yī)院就診，通常采取保守或傳統(tǒng)方法在家庭中處理，未得到及時(shí)、有效的治療，導(dǎo)致出現(xiàn)發(fā)熱、局部出血不止時(shí)才就診，錯(cuò)失了治療時(shí)機(jī)。因此預(yù)防壓力性損傷和有效護(hù)理是預(yù)防癌變的關(guān)鍵。

4.1.3 傷口特征 受長(zhǎng)期慢性感染影響， 壓力性損傷局部出現(xiàn)肉芽組織異常生長(zhǎng)可能是局部癌變的信號(hào)[20]，癌變后的傷口局部感染加劇、組織脆性大、容易出血是癌變傷口的主要特征。本組2 例患者傷口存在大面積皮下潛行與竇道， 每日傷口滲出液體量大，容易出血，1 例因廣泛轉(zhuǎn)移、手術(shù)中見(jiàn)腫瘤侵襲直腸后壁，病灶廣泛，出血多，手術(shù)后還是發(fā)生了癌性大出血而致出血性休克死亡，是以往文獻(xiàn)中未報(bào)道的傷口新特征。 所以，針對(duì)容易出血的慢性傷口要排查是否發(fā)生了癌變[1]。

4.1.4 預(yù)后特征 壓力性損傷繼發(fā)癌變的轉(zhuǎn)移率高達(dá)61%， 超過(guò)80%的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者在確診后的14 個(gè)月內(nèi)死亡[20]。 本組1 例高度-中度分化鱗狀細(xì)胞癌出現(xiàn)了癌變組織廣泛浸潤(rùn)臀部肌肉，轉(zhuǎn)移至后腹膜，另1 例高度分化鱗狀細(xì)胞癌患者廣泛侵蝕雙側(cè)腰大肌、左側(cè)后腰部肌肉，且有近處和遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 由此可見(jiàn)壓力性損傷繼發(fā)癌變，惡性程度高，侵蝕范圍廣，易轉(zhuǎn)移且死亡率高。 早發(fā)現(xiàn)、早治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵[1]。

4.2 病理檢測(cè)是早期發(fā)現(xiàn)癌變的重要手段 壓力性損傷繼發(fā)鱗狀細(xì)胞癌的低發(fā)病率加之漫長(zhǎng)的潛伏期，導(dǎo)致目前醫(yī)護(hù)人員對(duì)其認(rèn)識(shí)不足。 我國(guó)對(duì)壓力性損傷的評(píng)估并不強(qiáng)制進(jìn)行病理篩查，而國(guó)外提出慢性傷口每10 年強(qiáng)制進(jìn)行病理活檢的監(jiān)測(cè)原則[21]，國(guó)內(nèi)研究提出，慢性傷口篩查是傷口護(hù)理的必要手段，癌變檢查陽(yáng)性率6.7%，建議超過(guò)6 個(gè)月不愈合的壓力性損傷必須進(jìn)行組織病理檢測(cè)[1]。 因此，病理檢測(cè)是早期發(fā)現(xiàn)癌變的重要手段。

4.3 早干預(yù)、早治療是癌變傷口處理的重要策略 早期發(fā)現(xiàn)、早期手術(shù)根治治療是提高存活率的關(guān)鍵。癌性傷口護(hù)理的首要目標(biāo)是為手術(shù)治療創(chuàng)造良好的傷口床條件，包括減輕傷口局部炎癥反應(yīng)、充分引流傷口滲液等。 2 例患者通過(guò)銀離子敷料吸收滲液、控制局部感染，加強(qiáng)糞便管理與保護(hù)肛周皮膚，防止污染傷口造成感染加劇等措施，使傷口感染和異味都得到控制，通過(guò)綜合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案營(yíng)養(yǎng)情況得到改善，能耐受腫瘤大范圍切除的大手術(shù)。 1 例手術(shù)后6 個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

4.4 反思 目前文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)與臨床治療的病例數(shù)有限， 尚不能精確得出壓力性損傷繼發(fā)鱗狀細(xì)胞癌傷口的共同特征和共識(shí)性的治療方法， 未來(lái)要聯(lián)合多學(xué)科開(kāi)展提高臨床識(shí)別壓力性損傷繼發(fā)癌變和有效治療方法的相關(guān)研究，以獲得更多有益的資料和經(jīng)驗(yàn)。