許世林,劉云,文羅娜,鄒得娥,鮑敏銳,梁威鋒,劉巖
(暨南大學(xué)附屬?gòu)V州市紅十字會(huì)醫(yī)院 a.腎內(nèi)科;b.臨床病態(tài)營(yíng)養(yǎng)研究所,廣東 廣州 510220)
目前,我國(guó)終末期腎臟病的發(fā)病率以每年3%的速度增長(zhǎng)[1],隨著透析齡的增加, 維持性血液透析患者的各類(lèi)并發(fā)癥發(fā)生率上升, 嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,高磷血癥是其中嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。1 項(xiàng)多中心研究報(bào)告表明, 我國(guó)有61.5%的維持性血液透析患者伴有高磷血癥[2]。 Palmer 等[3]報(bào)道,血清磷每升高1 mg/dL, 維持性血液透析患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加18%。 維持性血液透析患者發(fā)生高磷血癥與飲食、用藥及透析模式關(guān)系密切[4]。 在傳統(tǒng)的高磷血癥干預(yù)中,醫(yī)生負(fù)責(zé)調(diào)整用藥和透析處方,護(hù)士負(fù)責(zé)向患者宣教用藥和飲食注意事項(xiàng)。 飲食控制在維持性血液透析患者并發(fā)高磷血癥的治療方案中起著重要作用,而過(guò)分限磷又難以平衡蛋白質(zhì)的攝入需求,影響患者營(yíng)養(yǎng)狀況和預(yù)后[4],在日常飲食中如何平衡這兩者的關(guān)系需要專(zhuān)業(yè)的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)。此外,高磷食物宣教時(shí)無(wú)法覆蓋所有食物的種類(lèi), 不利于患者對(duì)日常飲食中高磷食物的掌握。 多學(xué)科協(xié)作(multidisci plinary team,MDT)是指2 個(gè)以上相關(guān)學(xué)科發(fā)揮各自學(xué)科專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng),優(yōu)化整合學(xué)科資源,針對(duì)特定疾病為患者提供個(gè)性化、精細(xì)化、有效及合理的醫(yī)療服務(wù)[5]。多學(xué)科協(xié)作可有效降低血栓患者死亡率[6],改善穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者自我管理能力[7]。 但目前針對(duì)維持性血液透析伴高磷血癥患者的多學(xué)科協(xié)作干預(yù)報(bào)道較少。本研究擬采用醫(yī)護(hù)人員、營(yíng)養(yǎng)科和信息科多學(xué)科協(xié)作干預(yù)方案對(duì)維持性血液透析伴高磷血癥患者實(shí)施,并對(duì)比常規(guī)干預(yù)方案,觀察兩者對(duì)血磷的影響, 以期為有效干預(yù)高磷血癥提供一定的參考和依據(jù)。
1.1 研究對(duì)象 選取2019 年3 月在廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院血液凈化中心行維持性血液透析并伴高磷血癥門(mén)診患者作為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)在本中心透析時(shí)間>3 個(gè)月, 血液透析頻率為每周3 次,4 h/次;(2)根據(jù)2017 年國(guó)際腎臟病組織“腎臟?。焊纳迫蝾A(yù)后”(Kidney Disease: Improving Global Outcomes,KDIGO) 指南中高磷血癥的診斷要求, 透析前血清磷>1.78 mmol/L[8];(3)年齡 18~80 歲;(4)知情并同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):伴有感染、惡性腫瘤、心力衰竭、消化性潰瘍等嚴(yán)重消耗性疾病。脫落標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)控磷小組確認(rèn)研究過(guò)程中連續(xù)3 d 或間斷3 次未能按照食譜飲食的患者; (2)因病情惡化需住院治療或轉(zhuǎn)院、死亡的患者。 將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的92 例維持性血液透析并伴高磷血癥患者按就診順序編號(hào),采用SPSS 22.0 產(chǎn)生隨機(jī)數(shù), 并將隨機(jī)數(shù)字以小到大排序, 對(duì)應(yīng)序號(hào) 1~46 的患者為觀察組,47~96 的患者為對(duì)照組。 研究過(guò)程中患者因病情惡化,觀察組脫落1 例,對(duì)照組脫落3 例;因未能?chē)?yán)格執(zhí)行食譜飲食,觀察組脫落2 例,最終完成86 例,每組各43例。對(duì)照組維持性血液透析并伴高磷血癥患者,年齡(61.72±12.37)歲,其中男 26 例、女 17 例,透析月齡48.00(23.75,57.75)個(gè)月,血磷(2.35±0.57)mmol/L,原發(fā)?。禾悄虿∧I病14 例(32.6%),高血壓腎病8 例(18.6%),原發(fā)性腎小球腎炎 2 例(4.7%),其他 4 例(9.3%),原因不明 15 例(34.9%);觀察組維持性血液透析并伴高磷血癥患者,年齡(63.09±11.81)歲,其中男 25 例,女 18 例,透析月齡 45.00(26.00,78.00)個(gè)月,血磷(2.36±0.44)mmol/L,原發(fā)?。禾悄虿∧I病 13例(30.2%),高血壓腎病 2 例(4.7%),原發(fā)性腎小球腎炎 1 例(2.3%),其他 3 例(7.0%),原因不明 24 例(55.8%);2 組維持性血液透析伴高磷血癥患者的性別、年齡、透析月齡,干預(yù)前血磷、原發(fā)疾病等基線資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法 所有入組的患者在血液透析時(shí)采用標(biāo)準(zhǔn)碳酸鹽透析液,使用聚砜膜透析器,透析器面積1.4 m2,每次透析血流量220 mL/min,并且根據(jù)患者的體質(zhì)量和病情選擇合適劑量的低分子肝素抗凝方案。 依據(jù) 2017 年 KDIGO 指南和2019 年中國(guó)指南建議[8-9],高磷血癥患者均安排規(guī)律透析,每周3 次,4 h/次;口服磷結(jié)合劑鈣爾奇D 600 mg、或碳酸司維拉姆800 mg 降血磷治療;根據(jù)2017 年KDIGO 指南要求,每3 個(gè)月監(jiān)測(cè)患者血磷水平。
1.2.1 對(duì)照組 除以上措施外, 對(duì)照組護(hù)理措施為(1)飲食宣教:主管護(hù)士按照2017 年KDIGO 指南為血液透析患者提供宣教,囑其避免或少吃高磷食物,告知日常飲食烹飪降磷技巧[8,10],發(fā)放低磷飲食宣傳卡片;(2)評(píng)估及反饋:由當(dāng)班護(hù)士在患者每次透析治療期間常規(guī)評(píng)估其飲食、用藥情況;若發(fā)現(xiàn)患者飲食及用藥依從性較差,及時(shí)予以口頭宣教;如患者用藥不良反應(yīng)較明顯則報(bào)告醫(yī)生, 由醫(yī)生根據(jù)患者具體情況調(diào)整用藥方案。
1.2.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上,由護(hù)士、醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師及信息科科員成立控磷小組, 對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)。
1.2.2.1 成立控磷小組 由血液凈化中心主任和護(hù)士長(zhǎng)組織2 名醫(yī)師、3 名護(hù)士、1 名營(yíng)養(yǎng)師和1 名信息科科員成立多學(xué)科控磷小組。 主任和護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌安排小組各項(xiàng)工作和質(zhì)量控制, 醫(yī)師負(fù)責(zé)制定用藥和透析方案,營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)制定飲食方案,信息科科員負(fù)責(zé)開(kāi)發(fā)可識(shí)別高磷食物的工具, 護(hù)士負(fù)責(zé)反映病情并督導(dǎo)患者。
1.2.2.2 開(kāi)發(fā)“高磷食物庫(kù)”小程序 為了方便患者居家時(shí)快速辨認(rèn)高磷食物,改善低磷飲食依從性,由營(yíng)養(yǎng)科和信息科合作開(kāi)發(fā) “高磷食物庫(kù)” 微信小程序。 該程序參照 2009 版《中國(guó)食物成分表》[11]。 將食物分為12 大類(lèi), 每個(gè)大類(lèi)按照每100 g 食物含磷量分為高磷(>300 mg)、中磷(100~300 mg)、低磷(<100 mg)3 種程度。患者僅需將食物名稱(chēng)輸入即可得出其每100 g 含磷量。
1.2.2.3 定制個(gè)性化9 d 食譜 營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者身高、體質(zhì)量、基礎(chǔ)疾病和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,按照透析患者每日每公斤體重需熱量30~35 kCal、蛋白質(zhì)1.2 g、磷攝入量800~1 000 mg[12]的標(biāo)準(zhǔn),利用食譜計(jì)算器制定患者9 d 內(nèi)3 餐食譜, 并根據(jù)患者飲食習(xí)慣制定個(gè)性化食譜。
1.2.2.4 臨床實(shí)施 (1)培訓(xùn):研究開(kāi)始前1 周,由腎內(nèi)科主任和營(yíng)養(yǎng)科主任對(duì)控磷小組中醫(yī)生和護(hù)士培訓(xùn)維持性血液透析患者高磷血癥的發(fā)生原理、用藥、飲食控制等專(zhuān)業(yè)知識(shí),并完成理論考核,以確保小組成員掌握維持性血液透析患者高磷血癥的管理知識(shí)。 (2)調(diào)查:抽血結(jié)果在醫(yī)療電子病歷系統(tǒng)顯示后, 控磷小組護(hù)士向血磷升高的患者發(fā)放7 d 飲食日記調(diào)查表,每周回收1 次,連續(xù)2 周,并通過(guò)醫(yī)囑單收集透析方案和用藥列表。 (3)分析:每2 周營(yíng)養(yǎng)師和護(hù)士通過(guò)飲食日記共同分析患者日常飲食是否符合低磷飲食要求,醫(yī)生和營(yíng)養(yǎng)師共同從飲食、用藥和透析方案方面分析患者發(fā)生高磷血癥的原因。(4)執(zhí)行:醫(yī)師和營(yíng)養(yǎng)師綜合護(hù)士的反饋信息,并分析高磷血癥的原因后, 營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者飲食習(xí)慣制定個(gè)性化9 d 食譜, 醫(yī)師根據(jù)各項(xiàng)生化指標(biāo)并綜合護(hù)士和營(yíng)養(yǎng)師的反饋意見(jiàn)調(diào)整患者用藥及透析方案,由護(hù)士指導(dǎo)患者安裝“高磷食物庫(kù)”微信小程序,并向患者宣教已經(jīng)制定的飲食方案, 按照醫(yī)師的用藥醫(yī)囑發(fā)給患者用藥指導(dǎo)。 (5)督導(dǎo):護(hù)士繼續(xù)檢查患者上交的7 d 飲食日記,每2 周向醫(yī)生和營(yíng)養(yǎng)師匯報(bào),鼓勵(lì)嚴(yán)格執(zhí)行飲食和治療方案的患者持續(xù)執(zhí)行,并與未能執(zhí)行定制食譜的患者及時(shí)溝通, 進(jìn)行重復(fù)宣教;若宣教無(wú)效,則將原因反饋給醫(yī)生和營(yíng)養(yǎng)師,必要時(shí)兩者聯(lián)合調(diào)整治療和飲食方案。 重復(fù)上述方案執(zhí)行3 個(gè)月末,抽血復(fù)查患者各項(xiàng)生化指標(biāo)。
1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 干預(yù)前及干預(yù)3 個(gè)月末分別由當(dāng)班護(hù)士采集患者透析前空腹靜脈血液5 mL,在常溫下2 h 內(nèi)送至廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院生化實(shí)驗(yàn)室由專(zhuān)人統(tǒng)一采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè) (日立7600-020)血清磷,采用中生北控生物科技股份有限公司生產(chǎn)的無(wú)機(jī)磷測(cè)定試劑盒 (磷鉬酸鹽法, 批號(hào):190811)。各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考2017 年KDIGO 指南[8]和 2019 年中國(guó)指南[9]。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 分析數(shù)據(jù)。 計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述;符合正態(tài)分布的計(jì)量資料,采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述,組間比較采用兩獨(dú)立樣本 t 檢驗(yàn);偏態(tài)分布的計(jì)量資料,采用 M(P25,P75)描述;組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。 以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
干預(yù)3 月末, 觀察組維持性血液透析伴高磷血癥患者血磷(1.95±0.38)mmol/L,對(duì)照組維持性血液透析伴高磷血癥患者血磷(2.16±0.54)mmol/L,2 組間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.103,P=0.039)。
高磷血癥可加重維持性血液透析患者血管鈣化,是導(dǎo)致心、腦血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,從而增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[13]。 對(duì)于高磷血癥的管理策略,目前的手段包括充分透析、藥物和飲食控制[9]。 然而,透析治療去除體內(nèi)的磷的效果有限, 而磷結(jié)合劑藥物的使用也僅能阻止胃腸道吸收食物中磷的40%~80%[14]。 如果患者不控制飲食,隨著每天攝入過(guò)多的磷,仍會(huì)出現(xiàn)高磷血癥。 在我國(guó),營(yíng)養(yǎng)師很少參與血透中心的臨床工作。 本研究邀請(qǐng)了營(yíng)養(yǎng)師參與飲食指導(dǎo),取得了一定的臨床效果。
本研究結(jié)果顯示,干預(yù)3 個(gè)月末,觀察組維持性血液透析伴高磷血癥患者血磷水平低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。究其原因:傳統(tǒng)的干預(yù)方案下, 只有16.5%的患者能夠依照醫(yī)生和護(hù)士的宣教內(nèi)容執(zhí)行飲食措施[15]。 而由醫(yī)護(hù)一體化強(qiáng)化飲食教育,被證實(shí)有利于提高患者的依從性[16]。 本研究中采取多學(xué)科協(xié)作干預(yù)觀察組患者, 有利于提高患者對(duì)高磷血癥的認(rèn)識(shí),并且進(jìn)一步了解飲食、用藥的相關(guān)內(nèi)容及注意,提高了患者的依從性。 7 d 飲食日記可使患者反饋飲食情況更有效率, 有助于控磷小組醫(yī)生、護(hù)士和營(yíng)養(yǎng)師更精準(zhǔn)地掌握患者的飲食情況,從而制定更具針對(duì)性的控磷方案。 “高磷食物庫(kù)”微信小程序的使用則讓患者能自行查詢(xún)并避開(kāi)使用高磷食物, 彌補(bǔ)了口頭宣教低磷食物時(shí)患者記憶效率低下的不足,提高低磷飲食宣教效率。1 項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示, 營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)的飲食教育可降低透析患者血磷水平約30%[17]。 本研究中多學(xué)科協(xié)作干預(yù)方案引入營(yíng)養(yǎng)師的指導(dǎo), 并以個(gè)性化的9 d 控磷食譜指導(dǎo)患者飲食,有利于患者直接執(zhí)行控磷飲食。 此外,在觀察組嚴(yán)密的督導(dǎo)方案之下, 醫(yī)生根據(jù)患者個(gè)體情況及時(shí)調(diào)整透析方案和用藥方案, 可能是觀察組患者干預(yù)3 月后血磷降低的原因之一。因此,觀察組患者干預(yù)3 個(gè)月末血磷水平低于對(duì)照組。
本研究的不足之處在于,樣本量較小、觀察時(shí)間較短,且觀察組患者血磷水平仍未能達(dá)到KDIGO 指南建議的范圍(1.13~1.78 mmol/L),有待今后延長(zhǎng)觀察時(shí)間、擴(kuò)大樣本量,進(jìn)一步探討多學(xué)科協(xié)作干預(yù)方案的有效性。