許世林，劉云，文羅娜，鄒得娥，鮑敏銳，梁威鋒，劉巖

（暨南大學(xué)附屬?gòu)V州市紅十字會(huì)醫(yī)院 a.腎內(nèi)科；b.臨床病態(tài)營(yíng)養(yǎng)研究所，廣東 廣州 510220）

目前，我國(guó)終末期腎臟病的發(fā)病率以每年3%的速度增長(zhǎng)[1]，隨著透析齡的增加， 維持性血液透析患者的各類(lèi)并發(fā)癥發(fā)生率上升， 嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，高磷血癥是其中嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。1 項(xiàng)多中心研究報(bào)告表明， 我國(guó)有61.5%的維持性血液透析患者伴有高磷血癥[2]。 Palmer 等[3]報(bào)道，血清磷每升高1 mg/dL， 維持性血液透析患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加18%。 維持性血液透析患者發(fā)生高磷血癥與飲食、用藥及透析模式關(guān)系密切[4]。 在傳統(tǒng)的高磷血癥干預(yù)中，醫(yī)生負(fù)責(zé)調(diào)整用藥和透析處方，護(hù)士負(fù)責(zé)向患者宣教用藥和飲食注意事項(xiàng)。 飲食控制在維持性血液透析患者并發(fā)高磷血癥的治療方案中起著重要作用，而過(guò)分限磷又難以平衡蛋白質(zhì)的攝入需求，影響患者營(yíng)養(yǎng)狀況和預(yù)后[4]，在日常飲食中如何平衡這兩者的關(guān)系需要專(zhuān)業(yè)的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)。此外，高磷食物宣教時(shí)無(wú)法覆蓋所有食物的種類(lèi)， 不利于患者對(duì)日常飲食中高磷食物的掌握。 多學(xué)科協(xié)作（multidisci plinary team，MDT）是指2 個(gè)以上相關(guān)學(xué)科發(fā)揮各自學(xué)科專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)，優(yōu)化整合學(xué)科資源，針對(duì)特定疾病為患者提供個(gè)性化、精細(xì)化、有效及合理的醫(yī)療服務(wù)[5]。多學(xué)科協(xié)作可有效降低血栓患者死亡率[6]，改善穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者自我管理能力[7]。 但目前針對(duì)維持性血液透析伴高磷血癥患者的多學(xué)科協(xié)作干預(yù)報(bào)道較少。本研究擬采用醫(yī)護(hù)人員、營(yíng)養(yǎng)科和信息科多學(xué)科協(xié)作干預(yù)方案對(duì)維持性血液透析伴高磷血癥患者實(shí)施，并對(duì)比常規(guī)干預(yù)方案，觀察兩者對(duì)血磷的影響， 以期為有效干預(yù)高磷血癥提供一定的參考和依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019 年3 月在廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院血液凈化中心行維持性血液透析并伴高磷血癥門(mén)診患者作為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在本中心透析時(shí)間＞3 個(gè)月， 血液透析頻率為每周3 次，4 h/次；（2）根據(jù)2017 年國(guó)際腎臟病組織“腎臟?。焊纳迫蝾A(yù)后”（Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO） 指南中高磷血癥的診斷要求， 透析前血清磷＞1.78 mmol/L[8]；（3）年齡 18～80 歲；（4）知情并同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有感染、惡性腫瘤、心力衰竭、消化性潰瘍等嚴(yán)重消耗性疾病。脫落標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)控磷小組確認(rèn)研究過(guò)程中連續(xù)3 d 或間斷3 次未能按照食譜飲食的患者； （2）因病情惡化需住院治療或轉(zhuǎn)院、死亡的患者。 將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的92 例維持性血液透析并伴高磷血癥患者按就診順序編號(hào)，采用SPSS 22.0 產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)， 并將隨機(jī)數(shù)字以小到大排序， 對(duì)應(yīng)序號(hào) 1～46 的患者為觀察組，47～96 的患者為對(duì)照組。 研究過(guò)程中患者因病情惡化，觀察組脫落1 例，對(duì)照組脫落3 例；因未能?chē)?yán)格執(zhí)行食譜飲食，觀察組脫落2 例，最終完成86 例，每組各43例。對(duì)照組維持性血液透析并伴高磷血癥患者，年齡（61.72±12.37）歲，其中男 26 例、女 17 例，透析月齡48.00（23.75，57.75）個(gè)月，血磷（2.35±0.57）mmol/L，原發(fā)?。禾悄虿∧I病14 例（32.6%），高血壓腎病8 例（18.6%），原發(fā)性腎小球腎炎 2 例（4.7%），其他 4 例（9.3%），原因不明 15 例（34.9%）；觀察組維持性血液透析并伴高磷血癥患者，年齡（63.09±11.81）歲，其中男 25 例，女 18 例，透析月齡 45.00（26.00，78.00）個(gè)月，血磷（2.36±0.44）mmol/L，原發(fā)?。禾悄虿∧I病 13例（30.2%），高血壓腎病 2 例（4.7%），原發(fā)性腎小球腎炎 1 例（2.3%），其他 3 例（7.0%），原因不明 24 例（55.8%）；2 組維持性血液透析伴高磷血癥患者的性別、年齡、透析月齡，干預(yù)前血磷、原發(fā)疾病等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有入組的患者在血液透析時(shí)采用標(biāo)準(zhǔn)碳酸鹽透析液，使用聚砜膜透析器，透析器面積1.4 m2，每次透析血流量220 mL/min，并且根據(jù)患者的體質(zhì)量和病情選擇合適劑量的低分子肝素抗凝方案。 依據(jù) 2017 年 KDIGO 指南和2019 年中國(guó)指南建議[8-9]，高磷血癥患者均安排規(guī)律透析，每周3 次，4 h/次；口服磷結(jié)合劑鈣爾奇D 600 mg、或碳酸司維拉姆800 mg 降血磷治療；根據(jù)2017 年KDIGO 指南要求，每3 個(gè)月監(jiān)測(cè)患者血磷水平。

1.2.1 對(duì)照組 除以上措施外， 對(duì)照組護(hù)理措施為（1）飲食宣教：主管護(hù)士按照2017 年KDIGO 指南為血液透析患者提供宣教，囑其避免或少吃高磷食物，告知日常飲食烹飪降磷技巧[8，10]，發(fā)放低磷飲食宣傳卡片；（2）評(píng)估及反饋：由當(dāng)班護(hù)士在患者每次透析治療期間常規(guī)評(píng)估其飲食、用藥情況；若發(fā)現(xiàn)患者飲食及用藥依從性較差，及時(shí)予以口頭宣教；如患者用藥不良反應(yīng)較明顯則報(bào)告醫(yī)生， 由醫(yī)生根據(jù)患者具體情況調(diào)整用藥方案。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，由護(hù)士、醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師及信息科科員成立控磷小組， 對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)。

1.2.2.1 成立控磷小組 由血液凈化中心主任和護(hù)士長(zhǎng)組織2 名醫(yī)師、3 名護(hù)士、1 名營(yíng)養(yǎng)師和1 名信息科科員成立多學(xué)科控磷小組。 主任和護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌安排小組各項(xiàng)工作和質(zhì)量控制， 醫(yī)師負(fù)責(zé)制定用藥和透析方案，營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)制定飲食方案，信息科科員負(fù)責(zé)開(kāi)發(fā)可識(shí)別高磷食物的工具， 護(hù)士負(fù)責(zé)反映病情并督導(dǎo)患者。

1.2.2.2 開(kāi)發(fā)“高磷食物庫(kù)”小程序 為了方便患者居家時(shí)快速辨認(rèn)高磷食物，改善低磷飲食依從性，由營(yíng)養(yǎng)科和信息科合作開(kāi)發(fā) “高磷食物庫(kù)” 微信小程序。 該程序參照 2009 版《中國(guó)食物成分表》[11]。 將食物分為12 大類(lèi)， 每個(gè)大類(lèi)按照每100 g 食物含磷量分為高磷（＞300 mg）、中磷（100～300 mg）、低磷（＜100 mg）3 種程度。患者僅需將食物名稱(chēng)輸入即可得出其每100 g 含磷量。

1.2.2.3 定制個(gè)性化9 d 食譜 營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者身高、體質(zhì)量、基礎(chǔ)疾病和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，按照透析患者每日每公斤體重需熱量30～35 kCal、蛋白質(zhì)1.2 g、磷攝入量800～1 000 mg[12]的標(biāo)準(zhǔn)，利用食譜計(jì)算器制定患者9 d 內(nèi)3 餐食譜， 并根據(jù)患者飲食習(xí)慣制定個(gè)性化食譜。

1.2.2.4 臨床實(shí)施 （1）培訓(xùn)：研究開(kāi)始前1 周，由腎內(nèi)科主任和營(yíng)養(yǎng)科主任對(duì)控磷小組中醫(yī)生和護(hù)士培訓(xùn)維持性血液透析患者高磷血癥的發(fā)生原理、用藥、飲食控制等專(zhuān)業(yè)知識(shí)，并完成理論考核，以確保小組成員掌握維持性血液透析患者高磷血癥的管理知識(shí)。 （2）調(diào)查：抽血結(jié)果在醫(yī)療電子病歷系統(tǒng)顯示后， 控磷小組護(hù)士向血磷升高的患者發(fā)放7 d 飲食日記調(diào)查表，每周回收1 次，連續(xù)2 周，并通過(guò)醫(yī)囑單收集透析方案和用藥列表。 （3）分析：每2 周營(yíng)養(yǎng)師和護(hù)士通過(guò)飲食日記共同分析患者日常飲食是否符合低磷飲食要求，醫(yī)生和營(yíng)養(yǎng)師共同從飲食、用藥和透析方案方面分析患者發(fā)生高磷血癥的原因。（4）執(zhí)行：醫(yī)師和營(yíng)養(yǎng)師綜合護(hù)士的反饋信息，并分析高磷血癥的原因后， 營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者飲食習(xí)慣制定個(gè)性化9 d 食譜， 醫(yī)師根據(jù)各項(xiàng)生化指標(biāo)并綜合護(hù)士和營(yíng)養(yǎng)師的反饋意見(jiàn)調(diào)整患者用藥及透析方案，由護(hù)士指導(dǎo)患者安裝“高磷食物庫(kù)”微信小程序，并向患者宣教已經(jīng)制定的飲食方案， 按照醫(yī)師的用藥醫(yī)囑發(fā)給患者用藥指導(dǎo)。 （5）督導(dǎo)：護(hù)士繼續(xù)檢查患者上交的7 d 飲食日記，每2 周向醫(yī)生和營(yíng)養(yǎng)師匯報(bào)，鼓勵(lì)嚴(yán)格執(zhí)行飲食和治療方案的患者持續(xù)執(zhí)行，并與未能執(zhí)行定制食譜的患者及時(shí)溝通， 進(jìn)行重復(fù)宣教；若宣教無(wú)效，則將原因反饋給醫(yī)生和營(yíng)養(yǎng)師，必要時(shí)兩者聯(lián)合調(diào)整治療和飲食方案。 重復(fù)上述方案執(zhí)行3 個(gè)月末，抽血復(fù)查患者各項(xiàng)生化指標(biāo)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 干預(yù)前及干預(yù)3 個(gè)月末分別由當(dāng)班護(hù)士采集患者透析前空腹靜脈血液5 mL，在常溫下2 h 內(nèi)送至廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院生化實(shí)驗(yàn)室由專(zhuān)人統(tǒng)一采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè) （日立7600-020）血清磷，采用中生北控生物科技股份有限公司生產(chǎn)的無(wú)機(jī)磷測(cè)定試劑盒 （磷鉬酸鹽法， 批號(hào)：190811）。各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考2017 年KDIGO 指南[8]和 2019 年中國(guó)指南[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 分析數(shù)據(jù)。 計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用兩獨(dú)立樣本 t 檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計(jì)量資料，采用 M（P25，P75）描述；組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。 以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

干預(yù)3 月末， 觀察組維持性血液透析伴高磷血癥患者血磷（1.95±0.38）mmol/L，對(duì)照組維持性血液透析伴高磷血癥患者血磷（2.16±0.54）mmol/L，2 組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.103，P=0.039）。

3 討論

高磷血癥可加重維持性血液透析患者血管鈣化，是導(dǎo)致心、腦血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，從而增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[13]。 對(duì)于高磷血癥的管理策略，目前的手段包括充分透析、藥物和飲食控制[9]。 然而，透析治療去除體內(nèi)的磷的效果有限， 而磷結(jié)合劑藥物的使用也僅能阻止胃腸道吸收食物中磷的40%～80%[14]。 如果患者不控制飲食，隨著每天攝入過(guò)多的磷，仍會(huì)出現(xiàn)高磷血癥。 在我國(guó)，營(yíng)養(yǎng)師很少參與血透中心的臨床工作。 本研究邀請(qǐng)了營(yíng)養(yǎng)師參與飲食指導(dǎo)，取得了一定的臨床效果。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)3 個(gè)月末，觀察組維持性血液透析伴高磷血癥患者血磷水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。究其原因：傳統(tǒng)的干預(yù)方案下， 只有16.5%的患者能夠依照醫(yī)生和護(hù)士的宣教內(nèi)容執(zhí)行飲食措施[15]。 而由醫(yī)護(hù)一體化強(qiáng)化飲食教育，被證實(shí)有利于提高患者的依從性[16]。 本研究中采取多學(xué)科協(xié)作干預(yù)觀察組患者， 有利于提高患者對(duì)高磷血癥的認(rèn)識(shí)，并且進(jìn)一步了解飲食、用藥的相關(guān)內(nèi)容及注意，提高了患者的依從性。 7 d 飲食日記可使患者反饋飲食情況更有效率， 有助于控磷小組醫(yī)生、護(hù)士和營(yíng)養(yǎng)師更精準(zhǔn)地掌握患者的飲食情況，從而制定更具針對(duì)性的控磷方案。 “高磷食物庫(kù)”微信小程序的使用則讓患者能自行查詢(xún)并避開(kāi)使用高磷食物， 彌補(bǔ)了口頭宣教低磷食物時(shí)患者記憶效率低下的不足，提高低磷飲食宣教效率。1 項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示， 營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)的飲食教育可降低透析患者血磷水平約30%[17]。 本研究中多學(xué)科協(xié)作干預(yù)方案引入營(yíng)養(yǎng)師的指導(dǎo)， 并以個(gè)性化的9 d 控磷食譜指導(dǎo)患者飲食，有利于患者直接執(zhí)行控磷飲食。 此外，在觀察組嚴(yán)密的督導(dǎo)方案之下， 醫(yī)生根據(jù)患者個(gè)體情況及時(shí)調(diào)整透析方案和用藥方案， 可能是觀察組患者干預(yù)3 月后血磷降低的原因之一。因此，觀察組患者干預(yù)3 個(gè)月末血磷水平低于對(duì)照組。

4 本研究的不足

本研究的不足之處在于，樣本量較小、觀察時(shí)間較短，且觀察組患者血磷水平仍未能達(dá)到KDIGO 指南建議的范圍（1.13～1.78 mmol/L），有待今后延長(zhǎng)觀察時(shí)間、擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步探討多學(xué)科協(xié)作干預(yù)方案的有效性。