賀衛(wèi)超，張旭杰，王 帥

(1.滄州市中心醫(yī)院兒科，河北 滄州 061001；2.滄州市中心醫(yī)院國醫(yī)堂，河北 滄州 061001；3.滄州市人民醫(yī)院兒科，河北 滄州 061001)

肺炎支原體(mycoplasma pneumonia，MP)是兒童社區(qū)獲得性肺炎中最常見的病原體之一。一般認為MP 感染具有自限性，經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療后臨床預(yù)后良好。但近年來出現(xiàn)了一些難治性肺炎支原體肺炎(Refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP)患兒，即使積極應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療，病情依然進展或出現(xiàn)遷延不愈，復(fù)發(fā)率高，若治療不及時，常導(dǎo)致嚴重肺內(nèi)外并發(fā)癥，可遺留肺不張、支氣管擴張、閉塞性細支氣管炎、壞死性肺炎等后遺癥，甚至影響全身多個器官功能[1]。如何早期診斷和有效地治療RMPP，減少并發(fā)癥及后遺癥已成為目前臨床醫(yī)生關(guān)注的熱點。我們回顧分析滄州市中心醫(yī)院2018年1月～2018年12月收治的60例難治性支原體肺炎患者，治療效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1納入標準和排除標準:納入標準：①符合2013年中華醫(yī)學(xué)會兒科分會頒布的兒童社區(qū)獲得性肺炎的確診支原體肺炎的評判準則[2]：單份血清肺炎支原體抗體MP-Ab滴度≥1∶160；血清肺炎支原體特異性IgM抗體陽性；②MPP經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療7d及以上，臨床征象加重、仍持續(xù)發(fā)熱、肺部影像學(xué)加重者，可考慮為RMPP[3]；③均符合第8版《諸福棠實用兒科學(xué)》MPP診斷標準且中醫(yī)辨證為毒熱閉肺癥；④本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有檢查和治療均獲得患兒家屬的知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：①細菌性肺炎、病毒性肺炎、衣原體肺炎，呼吸道病毒譜顯示合并其他病原菌及病毒感染者；②吸入性肺炎，過敏性肺炎、尿毒性等非感染性肺炎；③合并先天性或繼發(fā)性免疫缺陷病及結(jié)締組織病等；④常規(guī)檢查除外結(jié)核、肺膿腫、支氣管異物、皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征、傳染性單核細胞增多癥等需要與MP肺炎相鑒別的疾病；⑤排除先天性肺支氣管發(fā)育不良、慢性咳喘、支氣管哮喘、反復(fù)呼吸道感染病史。

1.2分組與治療：采用SPSS17隨機數(shù)字法將60例患者隨機分成治療對照組30例(男16例，女14例)，治療組30例(男15例，女15例)。對照組給予乳糖酸紅霉素(湖南科倫制藥有限公司)抗感染治療20 mg/(kg·d)，靜脈滴注3次，1次/8 h；使用溴己新止咳化痰，小劑量[2 mg/(kg·d)×3 d]甲強龍抗炎及布地奈德聯(lián)合吸入用復(fù)方異丙托溴銨霧化治療。靜脈輸液治療14 d，然后口服阿奇霉素(輝瑞制藥有限公司)序貫治療2周10 mg/(kg·d)，1次/d，連用3 d，停用4 d)。治療組在對照組的基礎(chǔ)上給予黃連解毒湯(黃連3 g、黃芩3 g、黃柏5 g、梔子9 g)，水煎服400 ml，分2次口服，共14 d?？人浴⒋?、高熱者加玄參、鉤藤、葛根、薄荷；發(fā)熱惡寒者加荊芥、防風；咳嗽、咳痰伴有血絲者加三七；咳嗽日久、納差、大便干燥加萊菔子、瓜蔞。第14天和第28天評估治療效果。

1.3療效判斷標準[4]及文獻制定[5]:痊愈:14 d后發(fā)熱、咳嗽消失或基本消失，胸片(CT)復(fù)查正常；顯效:14 d后體溫、咳嗽明顯改善，但未完全消失，X線胸片(CT)陰影大部分(2/3以上)吸收；有效:14 d后體溫正常、咳嗽好轉(zhuǎn)，X線胸片(CT)陰影部分(2/3以下)吸收；無效:14 d后體溫、咳嗽或X線胸片(CT)陰影無明顯變化或加重。總有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1入院時基線比較：入院時兩組患兒年齡、性別、體重、發(fā)熱時間、咳嗽時間等指標比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 治療組和對照組入院時年齡、體重、發(fā)熱時間、咳嗽時間、鐵蛋白水平比較

2.2治療結(jié)果：治療后治療組體溫降至正常時間、咳嗽消失時間、住院時間、鐵蛋白恢復(fù)正常時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療第14天，治療組有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。治療第28天，治療組有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表2 兩組體溫降至正常時間、咳嗽消失時間、住院時間、鐵蛋白將至正常時間比較

表3 治療第14天治療效果比較

表4 治療第28天治療效果比較

3 討論

難治性肺炎支原體肺炎(RMPP)患兒病情比一般支原體肺炎進展迅速，可短時間內(nèi)出現(xiàn)肺部大面積受累、中到大量胸腔積液、胸膜增厚、肺膿腫、氣胸等，嚴重者可致閉塞性支氣管炎、肺不張甚至全身炎癥反應(yīng)綜合征[6]。因此,兒童難治性支原體肺炎臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，容易延誤診治。目前西醫(yī)治療RMPP以大環(huán)內(nèi)酯類抗生素聯(lián)合糖皮質(zhì)激素及纖維支氣管鏡肺泡灌洗作為主要的治療方法[3]。

肺炎支原體感染后可有一過性支原體血癥，雖然支原體肺炎首選阿奇霉素，但是近年來出現(xiàn)阿奇霉素耐藥，本組入院病例大部分在基層醫(yī)院給予阿奇霉素治療3～5 d效果不佳，同時紅霉素的表觀分布容積要高于阿奇霉素，故采用紅霉素治療支原體肺炎[7]。紅霉素為時間依賴性抗生素，分次給藥效果優(yōu)于單次給藥。但是目前國內(nèi)外對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥性[8]方面大量的臨床和實驗室研究報道，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的注意。趙德育認為經(jīng)支氣管鏡的呼吸道灌洗介入治療可直接清理黏液栓，減少管腔阻塞，減輕炎性反應(yīng)，暢通呼吸道，對改善RMPP的預(yù)后有積極作用[9]。但本次研究中，家屬考慮到支氣管鏡的風險、不良反應(yīng)等因素均不同意采用支氣管鏡治療。

血清鐵蛋白(SF)是一種急性時相反應(yīng)蛋白，也是重要的免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)因子，參與細胞代謝、細胞增殖和免疫調(diào)控，在許多感染性和非感染性疾病中明顯增高。血清 SF 水平是反應(yīng)炎癥水平的可靠指標。高水平的SF 對RMPP 具有可靠的診斷價值。潘艷艷等對30例RMPP患兒進行臨床研究，結(jié)果表明經(jīng)治療后RMPP患兒，SF較治療前明顯下降[10]。 認為血清鐵蛋白水平檢測有助于RMPP的早期診斷和病情判斷。Tamura 等研究顯示：經(jīng)治療后RMPP 患兒SF較入院前明顯下降[11]。劉金榮等認為肺CT提示整葉以上均一致實變影、血清鐵蛋白≥328 ng/ml時，常規(guī)甲基潑尼松龍 2 mg/(kg·d)治療無效，應(yīng)加大劑量[12]。因此，SF 不僅可作為 MMP 炎癥反應(yīng)輕重的較為靈敏指標，而且監(jiān)測其水平變化對病情評估有重要的臨床評價作用。監(jiān)測 SF 水平及變化，能及時有效的評估病情、了解全身炎性反應(yīng)進展，對激素的早期使用具有指導(dǎo)價值。

祖國醫(yī)學(xué)并無支原體肺炎的描述，《內(nèi)經(jīng)》上有“肺癰、肺風”等記載一般被視為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的肺炎[13]。中醫(yī)認為MPP總病機為肺氣郁閉。病理因素涉及熱、毒等方面。重癥MPP多見毒熱閉肺證，治以清熱解毒為主要治療方案[14]。故我們采用黃連解毒湯加減治療難治性支原體肺炎。黃連解毒湯組方為：黃連、黃芩、黃柏、梔子。四藥合用，苦寒直折，清熱毒解，諸癥可愈。咳嗽、喘促、高熱者加玄參、鉤藤、葛根、薄荷；發(fā)熱惡寒者加荊芥、防風；咳嗽、咳痰伴有血絲者加三七；咳嗽日久、納差、大便干燥加萊菔子、瓜蔞等。劉曉紅等采用李貴教授中西醫(yī)結(jié)合方法治療37例難治性支原體肺炎患兒，中西醫(yī)結(jié)合組發(fā)熱減輕和消退時間、咳嗽減輕和消退時間明顯短于單純西藥組[15]。李艷玲等采用中西醫(yī)結(jié)合法(在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥辨證施治)治療72例難治性支原體患兒，治療后患兒C-反應(yīng)蛋白、中性粒細胞比例及血沉等炎癥指標水平，咳嗽、發(fā)熱、肺部濕啰音等消失時間，臨床總有效率均優(yōu)于單純西藥治療組[16]。因此，應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療小兒難治性肺炎支原體肺炎的臨床療效較為顯著，可以合理縮短抗生素使用時間，更為安全可靠，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

總之，難治性支原體肺炎應(yīng)積極給予黃連解毒湯加減聯(lián)合紅霉素等藥物治療，可以縮短高熱、咳嗽時間和減輕肺部實變程度。我們采用中西醫(yī)療法在RMPP治療中均發(fā)揮著良好作用，提高MPP的臨床療效，但是此次研究樣本量不大，我們呼吁廣大同仁采取多中心的臨床研究，采用中西醫(yī)結(jié)合的綜合方案治療RMPP，更好地提高患兒生活質(zhì)量。