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        吉林省醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員配置現(xiàn)狀與對(duì)策分析

        2020-12-19 07:46:12鄭希彤陳廣宇王建國(guó)
        吉林醫(yī)學(xué) 2020年12期
        關(guān)鍵詞:所學(xué)醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)歷

        鄭希彤,尹 國(guó),趙 磊,陳廣宇,王建國(guó)

        (吉林大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)保辦,吉林 長(zhǎng)春 130021)

        隨著我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的不斷擴(kuò)大以及政府對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用投入的大幅增加,醫(yī)院作為醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的載體,是醫(yī)保政策具體執(zhí)行和費(fèi)用控制的中心[1],作為醫(yī)療服務(wù)的提供方和醫(yī)保多方利益交匯點(diǎn)的醫(yī)院需越來(lái)越重視對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的管理。為了順應(yīng)新醫(yī)改形式,同時(shí)保障醫(yī)院自身發(fā)展的需要,醫(yī)院專(zhuān)門(mén)組建了相應(yīng)的管理部門(mén)-醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室(簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)保辦)來(lái)專(zhuān)職管理醫(yī)院內(nèi)醫(yī)保工作。本文為全面了解吉林省醫(yī)院醫(yī)保辦人員配置現(xiàn)狀,分析醫(yī)保辦人員配置中存在的相關(guān)問(wèn)題,并提出解決對(duì)策,同時(shí)為高校培養(yǎng)專(zhuān)門(mén)人才提供科學(xué)依據(jù),特進(jìn)行了本次調(diào)查研究。

        1 對(duì)象與方法

        1.1對(duì)象:2018年通過(guò)吉林省醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)隨機(jī)抽取了73家醫(yī)院共計(jì)479名醫(yī)保辦工作人員進(jìn)行調(diào)查。

        1.2方法

        1.2.1問(wèn)卷調(diào)查:本次研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意,同時(shí)調(diào)查在征求專(zhuān)家意見(jiàn)的基礎(chǔ)上制定了《醫(yī)保辦人員配置調(diào)查表》,針對(duì)預(yù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題,完善調(diào)查表。

        根據(jù)調(diào)查的實(shí)際情況,采用集中問(wèn)卷調(diào)查的方法進(jìn)行調(diào)查,在取得調(diào)查對(duì)象知情同意的情況下,由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)并考核合格的調(diào)查員以面對(duì)面詢(xún)問(wèn)的方式進(jìn)行調(diào)查。問(wèn)卷內(nèi)容包括各級(jí)醫(yī)院醫(yī)保辦人數(shù)配置、年齡、所學(xué)專(zhuān)業(yè)和學(xué)歷等。

        1.2.2統(tǒng)計(jì)分析:采用描述性分析、c2檢驗(yàn)等統(tǒng)計(jì)學(xué)方法,對(duì)回收的調(diào)查問(wèn)卷使用Epidata3.1進(jìn)行錄入并建立數(shù)據(jù)庫(kù),使用IBM SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

        2 結(jié)果

        2.1人數(shù)情況:醫(yī)保辦人數(shù)配置情況如表1所示,其中省級(jí)醫(yī)院有14所,市級(jí)醫(yī)院有44所,區(qū)級(jí)醫(yī)院有15所,本次調(diào)查以市屬醫(yī)院為主。從各個(gè)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)看,市級(jí)、區(qū)級(jí)醫(yī)院主要集中在1~5人,而省級(jí)醫(yī)院主要集中在6~10人,但16人及以上所占比例也較高,并且從表中可以看出,隨著醫(yī)院等級(jí)的提升,其所配置人員數(shù)也是增多的。

        表1 醫(yī)保辦人數(shù)配置情況[人(%)]

        2.2年齡情況:表2所示為醫(yī)保辦人員年齡分布情況,調(diào)查的479人中有468人進(jìn)行了該問(wèn)題的作答,從總體上來(lái)看,醫(yī)保辦工作人員30~40歲年齡段為主。從不同等級(jí)的醫(yī)院來(lái)看,通過(guò)C2檢驗(yàn)得到C2=28.23,P<0.001,說(shuō)明醫(yī)院等級(jí)不同,醫(yī)保工作人員年齡情況之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        表2 醫(yī)保辦人員年齡分布情況[人(%)]

        2.3所學(xué)所學(xué)專(zhuān)業(yè)情況:表3所示為醫(yī)保辦人員所學(xué)專(zhuān)業(yè)分布情況,479人中有475人進(jìn)行了該問(wèn)題的作答,而這其中又有7人(其中6人為省級(jí)醫(yī)院醫(yī)保辦人員,1人為市級(jí)醫(yī)院醫(yī)保辦人員)選了兩個(gè)選項(xiàng),占比為1.5%。從總體上來(lái)看,醫(yī)保辦人員所學(xué)專(zhuān)業(yè)主要以醫(yī)學(xué)和保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)為主。不同等級(jí)的醫(yī)院來(lái)看,通過(guò)C2檢驗(yàn)得到C2=62.06,P<0.001,說(shuō)明醫(yī)院等級(jí)不同,醫(yī)保工作人員專(zhuān)業(yè)情況之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        表3 醫(yī)保辦人員所學(xué)專(zhuān)業(yè)分布情況[人(%)]

        2.4學(xué)歷情況:表4所示為醫(yī)保辦人員學(xué)歷分布情況,479人中有473人進(jìn)行了該問(wèn)題的作答。從總體來(lái)看,醫(yī)保辦人員學(xué)歷以本科為主,且隨著醫(yī)院等級(jí)的提升,本科、研究生及以上學(xué)歷人員占比逐漸增加。通過(guò)C2檢驗(yàn)得到C2=33.00,P<0.001,說(shuō)明醫(yī)院等級(jí)不同,醫(yī)保工作人員專(zhuān)學(xué)歷情況之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        表4 醫(yī)保辦人員學(xué)歷情況[人(%)]

        3 討論

        從本次問(wèn)卷調(diào)查可以看出,省內(nèi)各醫(yī)院都組建醫(yī)保辦專(zhuān)門(mén)管理院內(nèi)醫(yī)保工作,保障醫(yī)院自身發(fā)展。但是對(duì)于醫(yī)保辦的重視程度不一,通過(guò)對(duì)醫(yī)保辦人員數(shù)量、年齡、所學(xué)專(zhuān)業(yè)、學(xué)歷等方面分析,發(fā)現(xiàn)醫(yī)保辦在人員配置方面存在一些不合理之處。

        3.1個(gè)別醫(yī)院對(duì)于醫(yī)保工作的重視程度不足:截至2017年底,我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群達(dá)13.7億,參保率達(dá)95%,面對(duì)如此龐大的參保群體,醫(yī)保辦人員的數(shù)量卻相對(duì)不足。以吉林省內(nèi)某三甲醫(yī)院為例,2017年共接待各類(lèi)醫(yī)?;颊呒s21.6萬(wàn)人次,而該院醫(yī)保辦工作人員僅15人。每個(gè)人都身兼數(shù)職,解答患者咨詢(xún)問(wèn)題;辦理醫(yī)保業(yè)務(wù);服務(wù)院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保待遇;聯(lián)系、協(xié)調(diào)各個(gè)醫(yī)保和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu);藥品、診療和衛(wèi)材目錄維護(hù);為醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn);下到臨床科室進(jìn)行院內(nèi)醫(yī)保檢查等。接待醫(yī)保患者只是醫(yī)保辦工作范圍的一部分,這可能是因?yàn)殡S著醫(yī)院級(jí)別升高,其醫(yī)保業(yè)務(wù)更為復(fù)雜,接待患者量、日常工作范圍等方面相比市級(jí)、區(qū)級(jí)醫(yī)院工作強(qiáng)度更大,因此需要配置更多的工作人員。但由于個(gè)別醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層沒(méi)有充分意識(shí)到院內(nèi)醫(yī)保工作的復(fù)雜性和重要性,導(dǎo)致人手相對(duì)不足。

        3.2缺乏復(fù)合型的醫(yī)保專(zhuān)業(yè)人才:隨著新醫(yī)改政策的實(shí)施和醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的深入發(fā)展,各醫(yī)院醫(yī)保辦的業(yè)務(wù)范圍已經(jīng)從過(guò)去的被動(dòng)適應(yīng)各種醫(yī)保政策、疲于處理各種醫(yī)保一般事務(wù)和接受各個(gè)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督、管理與檢查等方面的工作,到現(xiàn)在的主動(dòng)在醫(yī)院內(nèi)開(kāi)展醫(yī)保管理和加強(qiáng)質(zhì)量考核控制階段發(fā)展,主要的職能包括各項(xiàng)醫(yī)保管理、協(xié)調(diào)、監(jiān)督、指導(dǎo)、培訓(xùn)、考核宣傳等方面的工作。這些巨大的變化要求醫(yī)保辦從業(yè)人員要兼?zhèn)湫l(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、醫(yī)學(xué)、保險(xiǎn)學(xué)、法學(xué)、管理學(xué)、財(cái)務(wù)、計(jì)算機(jī)應(yīng)用能力等方面專(zhuān)業(yè)知識(shí)和背景。醫(yī)保辦需要的是這種復(fù)合型的專(zhuān)業(yè)人才,既了解新醫(yī)改政策法規(guī)、理解醫(yī)療行業(yè)發(fā)展規(guī)律、熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行規(guī)律,又能夠運(yùn)用管理學(xué)、醫(yī)學(xué)、保險(xiǎn)學(xué)知識(shí)和技能解決各類(lèi)具體問(wèn)題的醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)用型人才[2]。只有這樣才能適應(yīng)未來(lái)醫(yī)保管理與支付方式改革的要求和醫(yī)改新形勢(shì)[3]。而通過(guò)表3可以看到,吉林省醫(yī)院醫(yī)保辦工作人員中復(fù)合型人才嚴(yán)重不足,需要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)院管理方面的專(zhuān)業(yè)教育。

        3.3缺乏高層次人才:調(diào)查發(fā)現(xiàn),吉林省醫(yī)院醫(yī)保辦從業(yè)人員雖然學(xué)歷結(jié)構(gòu)較為合理,主要集中在本科學(xué)歷上,但缺少高層次人次,大部分專(zhuān)家和有關(guān)人士認(rèn)為,學(xué)術(shù)研究能力對(duì)醫(yī)保辦人員的日后發(fā)展很有必要,醫(yī)保從業(yè)人員既要有實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),也要能夠?qū)?shí)踐經(jīng)驗(yàn)提煉、升華為理論,然后通過(guò)理論研究得出寶貴的工作經(jīng)驗(yàn),再反過(guò)來(lái)指導(dǎo)日常實(shí)際工作,更加豐富實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)[4]。通過(guò)表4可以看到,吉林省內(nèi)各家醫(yī)院醫(yī)保辦從業(yè)人員學(xué)歷主要分布在大專(zhuān)和本科學(xué)歷,研究生及以上學(xué)歷的比重不足,這樣的配置能夠應(yīng)付處理日常醫(yī)保管理工作,但學(xué)術(shù)研究能力不足,不能夠?qū)?shí)踐經(jīng)驗(yàn)升華為理論,不利于醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展。

        4 對(duì)策與其他建議

        4.1醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層對(duì)于院內(nèi)醫(yī)保工作需更加重視:人手及人員學(xué)歷相對(duì)不足的醫(yī)保辦應(yīng)該通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)、統(tǒng)計(jì)本院醫(yī)保工作量及參考區(qū)域內(nèi)平級(jí)醫(yī)院的醫(yī)保辦人員構(gòu)成狀況等方式,來(lái)論證院內(nèi)醫(yī)保管理工作對(duì)醫(yī)院健康平穩(wěn)發(fā)展的重要性,改變?cè)簝?nèi)高層領(lǐng)導(dǎo)們的觀念,引入更多及更優(yōu)秀的醫(yī)保管理人才,提升院內(nèi)醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。同時(shí)盡可能地由該區(qū)域內(nèi)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出必要的指導(dǎo)性意見(jiàn),大方向地規(guī)定出醫(yī)保辦的工作職能,這樣每個(gè)醫(yī)院醫(yī)保辦的最低人數(shù)就有了保障,防止出現(xiàn)人手過(guò)少或過(guò)多的情況。

        4.2升級(jí)和完善醫(yī)院信息系統(tǒng):為提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量和管理水平,還應(yīng)該升級(jí)醫(yī)院的信息系統(tǒng),一方面可以簡(jiǎn)化服務(wù)流程,提升服務(wù)能力和效率[5],防止出現(xiàn)因信息系統(tǒng)滯后而導(dǎo)致的醫(yī)保辦工作業(yè)務(wù)量增加;另一方面可以為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管提供平臺(tái),滿(mǎn)足院內(nèi)醫(yī)保工作精細(xì)化管理的需要[6-7]。能夠用有限的人力資源更好地完成繁重、復(fù)雜的醫(yī)保管理工作。

        4.3引入更多高學(xué)歷、復(fù)合型專(zhuān)業(yè)人才,注意醫(yī)保辦人員科學(xué)合理的配置:我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)現(xiàn)階段的發(fā)展需要的是“懂醫(yī)學(xué)、精保險(xiǎn);懂物價(jià)、善管理;懂法律、會(huì)溝通”的高級(jí)復(fù)合型人才。當(dāng)參保患者在就醫(yī)過(guò)程中,對(duì)藥品醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)條件產(chǎn)生疑問(wèn),對(duì)某個(gè)診療、衛(wèi)材項(xiàng)目?jī)?nèi)涵不理解時(shí),就要求醫(yī)院醫(yī)保辦工作人員不僅要具備雄厚的醫(yī)保知識(shí),還要有相應(yīng)的物價(jià)知識(shí)以及良好的醫(yī)患溝通能力,能夠細(xì)致耐心地向患者做好解釋工作,平息不必要的糾紛。而在現(xiàn)有復(fù)合型專(zhuān)業(yè)人才短缺的情況下,要更加注意醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療、護(hù)理、財(cái)務(wù)、計(jì)算機(jī)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、法學(xué)等專(zhuān)業(yè)人才的合理搭配,來(lái)彌補(bǔ)個(gè)人相關(guān)知識(shí)的不足。

        4.4多種途徑全面宣傳醫(yī)保政策:醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該通過(guò)多種途徑向患者宣傳醫(yī)保政策及醫(yī)保業(yè)務(wù)的辦理流程,如院內(nèi)大廳及科室走廊的宣傳板報(bào)、手機(jī)掛號(hào)App、院報(bào)設(shè)置醫(yī)保版塊、醫(yī)院官網(wǎng)和微信公眾號(hào)等途徑,同時(shí)定期培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員、分導(dǎo)診、門(mén)診及住院收款人員相關(guān)的醫(yī)保政策及醫(yī)保業(yè)務(wù)的辦理流程,由他們?yōu)楦嗟尼t(yī)?;颊哌M(jìn)行解答。既響應(yīng)了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)讓患者“只跑一次”的號(hào)召,提升群眾的滿(mǎn)意度;而且能夠盡量避免由于患者不了解醫(yī)保政策而引發(fā)的爭(zhēng)執(zhí);同時(shí)由于辦理業(yè)務(wù)的人次降低,能夠更加規(guī)范窗口的排隊(duì)秩序,且減輕醫(yī)保辦人員的工作量,從而減輕工作壓力。

        綜上所述,在當(dāng)前新醫(yī)改大環(huán)境下,醫(yī)保辦發(fā)揮的作用越來(lái)越大,現(xiàn)有的醫(yī)保辦人員應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持學(xué)習(xí)新的知識(shí),不斷提升自身的業(yè)務(wù)水平,更好地完成院內(nèi)的醫(yī)保管理工作。同時(shí)國(guó)家應(yīng)該大力培養(yǎng)醫(yī)保專(zhuān)業(yè)的復(fù)合型人才,來(lái)滿(mǎn)足我國(guó)醫(yī)保工作的需要,這樣各項(xiàng)醫(yī)保政策才能夠更好地落實(shí),真正惠及廣大百姓。

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