阮宗發(fā)，侯麗麗，鄭靜紅，陳妙蓮，閆力煜，馮靖禧，李建偉

(中山大學附屬中山醫(yī)院，廣東 中山 528400)

缺血卒中是致殘和致死的主要病因之一，急性缺血卒中(Acute ischemic stroke，AIS)改善預后的關鍵在于早期開通閉塞的血管，挽救缺血半暗帶[1]。機械取栓是AIS治療上的重大進展，取栓治療可以使治療時間窗延長，提高血管再通成功率[2]。然而部分患者機械取栓后出現(xiàn)癥狀性出血轉化(Symptomatic hemorrhagic transformation，SHT)，嚴重影響患者預后及生活質(zhì)量[3]。本研究將分析AIS機械取栓術后患者出現(xiàn)SHT的相關危險因素，以期對機械取栓的決策提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料：以2015年1月～2018年12月中山大學附屬中山醫(yī)院收治的324例AIS機械取栓術后的患者為研究對象。納入標準：年齡>18歲，符合中國急性缺血性卒中診治指南2014版關于AIS的診斷標準[4]，經(jīng)患者或家屬同意并簽署知情同意書，并符合以下條件之一：①發(fā)病6 h內(nèi)，NIHSS評分>6分；②后循環(huán)病變，NIHSS評分>6分，發(fā)病時間在6～24 h，符合DAWN研究[5]入組標準。排除標準：①癥狀短期內(nèi)恢復者；②有活動性出血者；③有出血傾向或凝血功能障礙者；④近3個月內(nèi)有過重型顱腦外傷、顱腦手術、缺血卒中者；⑤發(fā)病前存在有腦血管意外后遺癥、癲癇者；⑥存在嚴重器官功能障礙者。癥狀性出血轉化判定標準：取栓術后患者癥狀加重，NIHSS評分增加>4分，頭顱CT確定為腦出血。

1.2方法：發(fā)病4.5 h內(nèi)的患者行rt-PA靜脈溶栓后橋接機械取栓術，發(fā)病4.5～24 h患者直接行機械取栓術，術后24 h行頭顱CT確認無出顱內(nèi)出血后給予抗血小板聚集或抗凝二級預防治療。

1.3觀察指標：根據(jù)住院期間機械取栓術后有無癥狀性出血轉化，分為出血組(HT)與無出血組(NHT)，統(tǒng)計兩組患者性別、年齡、肥胖/超重、吸煙史、合并疾病(高血壓、高血脂、糖尿病、房顫)、起病到就診時間、梗死部位(前循環(huán)/后循環(huán))、術前NIHSS評分。

2 結果

2.1出血轉化發(fā)生情況及隨訪死亡情況：324例AIS患者治療后發(fā)生SHT 38例(12.3%)，隨訪3個月，其中HT組死亡12例(31.58%)，NHT組死亡67例(23.42%)。

2.2兩組臨床資料分析：通過統(tǒng)計比較分析，年齡、飲酒史、糖尿病史、房顫、起病到就診時間、腦梗死部位(前循環(huán))、術前NIHSS評分、起病至血管開通時間是AIS機械取栓術后發(fā)生SHT的影響因素(P<0.05)。見表1。

表1 HT組與非HT組臨床資料的比較

2.3多因素Logistis回歸分析：對單因素分析篩選出的連續(xù)變量繪制ROC曲線，確定截斷值為：年齡>65歲，起病到就診時間>6 h，術前NIHSS評分>15分。以是否發(fā)生SHT為應變量，以是否存在危險因素為自變量，否=0，是=1。結果顯示，起病到就診時間、前循環(huán)、房顫、NIHSS評分>14分是ACI 患者溶栓治療后并發(fā) HT 的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 影響AIS機械取栓術后HT的多因素Logsitic分析

3 討論

隨著AIS機械取栓術的廣泛開展，術后SHT成為嚴重影響AIS的療效及預后的關鍵因素之一。國外MERCI Trial[6]、Penumbra Pivotal Stroke Trial[7]等大規(guī)模機械取栓臨床試驗顯示，SHT的發(fā)生率分別為9.7%、11.2%和1.7%，國內(nèi)關于機械取栓術后出血轉化HT的報道高達8.1%～37.0%[8]，而關于SHT未見報道。本研究324例AIS機械取栓術后SHT的發(fā)病率為12.3%，與Penumbra Pivotal Stroke Trial研究的結果相仿，本研究因僅在住院期間出現(xiàn)癥狀惡化時復查頭顱CT，因此未統(tǒng)計到所有HT的發(fā)生率。

缺血卒中后發(fā)生出血轉化，與卒中后并發(fā)腦水腫，壓迫周圍血管，血管內(nèi)膜受損，通透性增，血管破裂有關[9]。而機械取栓術在取栓過程中可能損傷血管導致出血，同時血管再通后缺血再灌注損傷也是HT發(fā)生的主要原因之一[10]。Kaesmacher等研究報道，頸內(nèi)動脈閉塞取栓術后發(fā)生SHT占所有發(fā)生HT病例的比例為33.44%[11]，國內(nèi)李驥等研究也得出類似結果，大腦中動脈閉塞取栓術后HT發(fā)生率高達55.17%[12]。本研究結果顯示，前循環(huán)發(fā)生SHT的比例為47.36%，與上述研究相仿。國內(nèi)有研究報道[13],房顫、高NIHSS評分、前循環(huán)大面積梗死為AIS出血轉化的獨立危險因素，本研究通過多因素分析Logistic回歸分析亦得出類似結果，這可能與腦梗死范圍越廣，腦組織損傷就越嚴重，更容易發(fā)生出血。本研究同時發(fā)現(xiàn)發(fā)病時間>6 h也是發(fā)生SHT的獨立危險因素之一，這可能予發(fā)病時間越久，腦組織發(fā)生不可逆損傷風險越高，出血發(fā)生率更高。

綜上所述，對于AIS機械取栓術后的患者，前循環(huán)大面積的腦梗死，在起病后6 h后開通閉塞血管，發(fā)生出血轉化的幾率增加，早期識別、提前干預這些危險因素，以期提高機械取栓的療效，改善AIS患者的預后。