萬中元 高杰 彭城 郭永智 黃炎 張建政 宋芳 孫天勝

作者單位：100700 北京，解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學中心骨科 (萬中元、高杰、彭城、郭永智、黃炎、張建政、孫天勝)；100088 北京，火箭軍特色醫(yī)學中心口腔科 (宋芳)

臨床資料

上脛腓關節(jié)是由腓骨頭脛骨關節(jié)面和脛骨外側髁腓骨關節(jié)面組成的小關節(jié)，周圍有較為強韌的支持韌帶。Nelaton 于 1874年首次報道了上脛腓關節(jié)脫位[1]，之后有部分病例報道。上脛腓關節(jié)脫位是一種較為罕見的下肢損傷[2]，常常伴隨有同側的脛骨骨折等其它損傷。因為脫位后沒有特殊的臨床癥狀，而且經常被其它嚴重損傷掩蓋傷情，導致上脛腓關節(jié)脫位常常被忽視，臨床漏診率很高[3]。筆者將報道 1例上脛腓關節(jié)脫位合并脛骨干骨折的病例，并對上脛腓關節(jié)的解剖和力學特點、分類、診斷、治療做一綜述。

患者，男，42 歲，乘坐運貨卡車時，卡車與前方車輛追尾 (患者位于副駕駛位)，駕駛艙遭受撞擊后嚴重變形?；颊咦笙轮粩D壓于駕駛艙內，經急救人員救援后被送入我院?；颊叽嬖谧笮⊥溶浗M織開放傷，入院前已于急診縫合。入院查體見：左小腿明顯腫脹，中下段前內側可見一長約 3 cm 皮膚裂傷傷口，傷口已縫合，小腿前外側可見一長約 3 cm 皮膚挫傷；左小腿中段壓痛明顯，可觸及骨擦感；左下肢感覺正常，左側足背動脈及脛后動脈搏動有力。X 線片顯示：左側脛骨中段偏下處可見前外上斜向后內下斜行骨折線，內側可見一楔形骨折塊 (圖 1a，b)，AO 分型為 B2.1 型。觀察 X 線片時發(fā)現(xiàn)左側上脛腓關節(jié)形態(tài)異常 (圖 1c，d)，結合查體時發(fā)現(xiàn)：左膝外下方腫脹、瘀青，腓骨小頭處壓痛明顯。行左膝關節(jié) CT 三維重建后發(fā)現(xiàn)：上脛腓關節(jié)脫位，腓骨近端向前外側移位(圖 2)。入院后患者左下肢腫脹逐漸加重，給予行下肢石膏托支具固定，并將下肢抬高，同時給予鎮(zhèn)痛、消腫、抗凝等治療。經上述治療后 9 天，患者左小腿腫脹消散，于腰硬聯(lián)合＋全麻下行“左脛骨干骨折有限切開復位髓內針內固定術＋上脛腓關節(jié)脫位切開復位內固定術＋左膝外側副韌帶、股二頭肌腱修復術”。

手術在止血帶下進行，止血帶壓力為 300 mm Hg。術中首先行左側脛骨骨折順行髓內釘固定 (華森)，然后嘗試進行上脛腓關節(jié)脫位閉合復位。進行閉合復位 3 次，均難以恢復上脛腓關節(jié)正常形態(tài)，轉為切開復位。于左膝外側做一長約 12 cm 縱向切口，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜，切開髂脛束，見左膝外側副韌帶自腓骨止點處撕脫，股二頭肌腱自腓骨止點處撕脫，腓骨頭后韌帶撕脫，腓骨頭向前外側移位。顯露腓骨頭前后緣，左膝過伸、外旋、外翻狀態(tài)下，復位上脛腓關節(jié)，用克氏針做臨時固定，采用術中 CT 確認上脛腓關節(jié)復位滿意。鉆孔后，在腓骨頭由后外側向前內側擰入 1 枚空心螺釘 (華森4.5×50) 固定上脛腓關節(jié)。游離膝外側副韌帶及股二頭肌肌腱遠端，修整后采用愛惜幫線進行編織。在腓骨頭外側鉆孔，然后擰入 1 枚帶線鉚釘 (5.0 mm 強生)，將鉚釘尾線穿針后，穿入編織好的外側副韌帶及股二頭肌腱，調整縫合線長度確保等長性較好情況下進行打結固定 (圖 3)。徹底沖洗傷口后，逐層縫合各層次組織，無菌敷料加壓包扎覆蓋，行左下肢伸直位長腿石膏支具固定。

術后復查左膝正側位 X 線片 (圖 4)、左膝關節(jié) CT(圖 5)：左上脛腓關節(jié)復位好，內固定牢固；左脛骨骨折對線、對位滿意，內固定位置良好。術后傷口愈合好(圖 6)，于 2 周時拆線。術后 1 周時將石膏支具去除，改為可調式下肢支具固定，繼續(xù)采用支具固定 5 周。術后 8 周時患者再次入院，接受上脛腓關節(jié)固定螺釘取出術(圖 7)。術后 3 個月內患者左下肢未負重，第 4 個月開始逐步進行負重練習，恢復正常行走步態(tài)。

圖1 a～b：術前 X 線片顯示左側脛骨中段斜行骨折線，內側一楔形骨折塊；c～d：術前 X 線片顯示左側上脛腓關節(jié)形態(tài)異常圖2 術前 CT 三維重建圖像顯示左側上脛腓關節(jié)脫位，腓骨近端向前外側移位圖3 術中采用鉚釘修復左膝外側副韌帶和股二頭肌腱圖4 術后正側位 X 線片顯示左上脛腓關節(jié)復位良好，內固定牢固圖5 術后 CT 三維重建圖像顯示左上脛腓關節(jié)復位良好，內固定牢固圖6 術后 2 周傷口及手術切口愈合良好Fig.1 a - b: Preoperative X-ray images showed oblique fracture line at the middle part of the left tibia, and a medial wedge fracture block; c - d:Preoperative X-ray images showed the left proximal tibiofibular joint was abnormalFig.2 Preoperative three-dimensional reconstruction CT images showed dislocation of the left proximal tibiofibular joint and anterolateral displacement of the proximal end of the fibulaFig.3 The lateral collateral ligament and the biceps femoris tendon of the left knee were repairedFig.4 Postoperative X-ray images showed well reduction and firm fixation of the left proximal tibiofibular jointFig.5 Postoperative three-dimensional reconstruction CT images showed well reduction and firm fixation of the left proximal tibiofibular jointFig.6 The wound and surgical incision healed well 2 weeks after operation

討 論

檢索方法：以 [“proximal tibiofibular”O(jiān)R“proximal tibio-fibular”O(jiān)R“superior tibiofibular”O(jiān)R“superior tibiofibular”]AND“dislocation”為檢索詞，限定檢索范圍為“[ Title / Abstract ]”，檢索時限為 2019年6月 30 日前發(fā)表在 PubMed 及 Medline 上的上脛腓關節(jié)脫位相關的研究文章。對涉及上脛腓關節(jié)解剖、力學特點、功能，上脛腓關節(jié)脫位的流行病學、診斷、分型、治療等方面的文章進行保留，對其余方面的文章進行排除。

共檢出相關文獻 107 篇，排除與研究無關文獻 7 篇，共納入 100 篇。最早 1 篇文獻發(fā)表于 1956年，其中綜述 9 篇，上脛腓關節(jié)解剖、生物力學及脫位相關的手術方式研究文章 13 篇，自發(fā)性或先天性脫位個案報道文獻5 篇，外傷致脫位個案報道 68 篇，外傷致脫位回顧性研究案例 7 篇。

一、上脛腓關節(jié)的解剖和力學特點

上脛腓關節(jié)是由脛骨外側髁關節(jié)面和腓骨頭關節(jié)面組成的滑膜關節(jié)，關節(jié)周圍被覆有關節(jié)囊。上脛腓關節(jié)的前方有腓骨頭前韌帶，后方有腓骨頭后韌帶，外側淺層有股二頭肌腱，外側深層有膝關節(jié)外側副韌帶，這些韌帶增強了上脛腓關節(jié)的穩(wěn)定性[4]。當人體直立時，體重的 1 / 6 由腓骨承擔，由腓骨承受的應力經由上脛腓關節(jié)轉移到膝關節(jié)[5]。當膝、踝關節(jié)活動時，上脛腓關節(jié)會發(fā)生輕微的滑動或旋轉，以分散脛骨外側彎曲力矩形成的張力及踝關節(jié)部位承受的扭力。當膝關節(jié)屈曲時，膝關節(jié)外側副韌帶和股二頭肌腱松弛，近端腓骨向前輕微移位；膝關節(jié)伸直時，膝關節(jié)外側副韌帶和股二頭肌腱緊張，向后方牽拉腓骨頭，使近端腓骨向后移位[6]。當踝關節(jié)背伸時，腓骨頭相對于脛骨近端出現(xiàn)外旋移位；踝關節(jié)跖屈時，出現(xiàn)內旋移位。

不同個體上脛腓關節(jié)面的大小、形態(tài)、傾斜度存在很大差異，關節(jié)面可以為圓形或橢圓形，表面平坦或有部分凹陷。根據(jù)關節(jié)面的傾斜程度可以將上脛腓關節(jié)分為兩種類型，一類為水平型 (關節(jié)平面與水平面夾角＜20°)，另一類為傾斜型[4](關節(jié)平面與水平面夾角＞20°)。相比水平型，傾斜型因為關節(jié)面面積較小，同時傾斜程度較大，更容易出現(xiàn)脫位和不穩(wěn)定[6]。

二、上脛腓關節(jié)脫位分類

上脛腓關節(jié)脫位常發(fā)生于高暴力損傷之后，如高速車禍傷、運動損傷 (高處跳下)，常常同時伴有同側肢體的脛骨干骨折，因此又被稱為“發(fā)生于下肢的蓋氏骨折”。上脛腓關節(jié)脫位的同時還可能伴有腓骨骨折、腓總神經損傷、膝外側副韌帶損傷、動脈損傷。Ogden[7]在分析多個病例的影像學特點后，將上脛腓關節(jié)脫位分為 4 種類型：半脫位、前外側脫位、后內側脫位和上脫位。前外側脫位最為常見，占所有脫位數(shù)量的 85%，這是因為相比后方韌帶結構，上脛腓關節(jié)的前方韌帶復合體更為強韌[8]。而上脫位最為少見，半脫位則多見于韌帶先天性松弛的個體[4]。前外側脫位、后內側脫位和上脫位時可以同時伴有腓總神經損傷，其中以后內側脫位最多見。后內側脫位時還可能伴有動脈損傷[9]。

當膝關節(jié)屈曲時，上脛腓關節(jié)囊及周圍韌帶較為松弛，所以上脛腓關節(jié)脫位多發(fā)生于屈膝狀態(tài)下[3]。當發(fā)生前外側脫位時，患者一般為膝關節(jié)著地，膝關節(jié)處于極度屈曲位，足極度背伸，此時后方韌帶復合體極度緊張撕裂，導致上脛腓關節(jié)向前外側脫位[10]。此例患者即為前外側脫位，詳細追問病史，患者傷時左膝關節(jié)處于伸直位，車禍發(fā)生后駕駛艙變形，此時小腿受到擠壓出現(xiàn)膝關節(jié)極度屈曲和旋轉。后內側損傷常見于上脛腓關節(jié)部位遭受直接打擊或暴力扭轉后，此時上脛腓關節(jié)周圍韌帶和關節(jié)囊撕裂，繼發(fā)脫位[3]。上脫位多并發(fā)于踝關節(jié)的暴力損傷，脛腓骨骨間膜撕裂后，腓骨向近端整體移位后出現(xiàn)上脛腓關節(jié)脫位[3]。

三、上脛腓關節(jié)脫位診斷

上脛腓關節(jié)脫位的病例經常會出現(xiàn)漏診的情況，原因可能有以下幾點：第一，在常規(guī)單側膝關節(jié)正側位 X 線片難以判斷是否存在脫位；其次，檢診醫(yī)生常常更多的關注其它嚴重合并傷，而忽略了上脛腓關節(jié)部位的損傷；第三，上脛腓關節(jié)脫位的體征和癥狀較為隱匿，不仔細查體很難發(fā)現(xiàn)。因此對于一些急性損傷的病例，如果在膝關節(jié)正側位 X 線片上觀察到上脛腓關節(jié)存在異常，查體發(fā)現(xiàn)膝外側局部腫脹、壓痛、腓骨頭突出、腓骨頭浮動感、膝關節(jié)伸屈活動度變小時，應高度警惕這一類損傷。

正常情況下，負重狀態(tài)下的標準膝關節(jié)正位 X 線片上，腓骨縱軸一般會指向股骨外側髁，在側位相上，這一軸線則會與 Blumensaat 線 (膝關節(jié)髁間窩頂骨皮質線) 的后半部分相交，此外腓骨頭和近端脛骨在正側位相上均存在部分重疊[11]。如果 X 線影像與上述特征不符，應高度懷疑上脛腓關節(jié)脫位。對于此類患者，建議進行膝關節(jié)CT 三維成像檢查，在三維圖像中可以直觀的發(fā)現(xiàn)上脛腓關節(jié)處腓骨頭的異常移位。拍攝雙側的負重位膝關節(jié)正側位 X 線片，仔細進行對比，或者進行雙膝關節(jié) CT 檢查，在軸位片上對比雙側上脛腓關節(jié)是否對稱，可以幫助醫(yī)生更準確的判斷是否存在脫位。此外，還可以進行膝關節(jié)MRI 檢查，明確是否同時伴隨有腓總神經及膝關節(jié)后外側結構損傷，進一步完善手術預案。

對于上脛腓關節(jié)不穩(wěn)定或半脫位的病例，?？茩z查時應雙側對比，可以讓患者采取蹲位，此時不穩(wěn)定的上脛腓關節(jié)會出現(xiàn)脫位或半脫位的體征。也可以借助一些特殊的物理檢查方法，例如采用 Sijbrandij 征 (膝關節(jié)屈曲 90°，一手的食指和拇指夾持腓骨近端，向前方及后方推移腓骨近端，評估腓骨近端穩(wěn)定性) (圖 8)[12]，或者 Radulescu征 (膝關節(jié)屈曲 90° 時內旋腓骨近端，如果存在上脛腓關節(jié)不穩(wěn)定，腓骨頭將向前外側脫出) (圖 9) 協(xié)助判斷[13]。

四、上脛腓關節(jié)脫位的治療

對于上脛腓關節(jié)脫位的病例，原則上應當積極干預，避免遺留習慣性上脛腓關節(jié)脫位或慢性不穩(wěn)定。首先應嘗試進行閉合復位，復位應在椎管內麻醉下或全麻下進行。對于半脫位或前外側脫位的病例，進行手法復位時應當外旋、外翻并屈曲膝關節(jié)，并將腓骨頭向后方推移，復位后會出現(xiàn)較為明顯彈響感，提示已復位[14]。復位后建議給予下肢固定、制動，短期內避免患肢負重。固定的方法和時間、免除負重的時限，目前尚無統(tǒng)一標準。文獻中描述的固定方法包括：石膏、支具和彈力繃帶；固定的時間介于1～6 周；免負重的時限介于 3～6 周之間[10]。固定方式、固定時間、負重時間對功能恢復情況的影響尚無報道。在本研究中采用伸直位下肢長腿石膏支具固定 6 周，6 周內患肢免負重，去除石膏支具后開始進行下肢功能鍛煉及負重練習，最終獲得了較好的功能狀態(tài)。

圖7 術后 8 周取出上脛腓關節(jié)固定螺釘圖8 Sijbrandi 征 (檢查)：膝關節(jié)屈曲 90°，一手的食指和拇指夾持腓骨近端，向前方及后方推移腓骨近端，評估腓骨近端穩(wěn)定性圖9 Radulescu征 (檢查)：膝關節(jié)屈曲 90° 時內旋腓骨近端，若存在上脛腓關節(jié)不穩(wěn)定，腓骨頭將向前外側脫出Fig.7 The left proximal tibiofibular joint fixation screws were removed 8 weeks after operationFig.8 Sijbrandi sign (test): hold the proximal fibula with the index finger and thumb, and move the proximal fibula forward and backward with the knee flexed to 90° to evaluate the stability of the proximal fibulaFig.9 Radulescu sign (test): If the proximal tibiofibular joint instability exists, the fibular head will abnormally excurse in an anterior and lateral direction when the fibula proximal end is internally rotated with the knee fixed to 90°

據(jù)報道，上脛腓關節(jié)脫位閉合復位的成功率僅為65%[15]，如閉合復位失敗，應當積極進行手術治療。目前上脛腓關節(jié)脫位的手術方式包括以下幾種：切開復位[16]、腓骨頭切除[17]、上脛腓關節(jié)內固定[3](永久性或暫時性)、上脛腓關節(jié)韌帶復合體修復[18]或重建[19]。研究證實，上脛腓關節(jié)融合或腓骨頭切除后，患者踝關節(jié)生物力學和負荷方式出現(xiàn)改變，導致運動能力下降，部分患者 會出現(xiàn)膝、踝關節(jié)慢性疼痛或不穩(wěn)定，因此這兩種術式在臨床中應用逐漸減少[3,19]。而上脛腓關節(jié)韌帶復合體修復或重建手術可以較好的恢復上脛腓關節(jié)的自然解剖結構，術后并發(fā)癥較少，患者功能恢復和滿意度較好，臨床應用較為廣泛，日益得到學者們的推崇[10,20]。目前報道的修復或重建術式包括：可調節(jié)環(huán)狀皮質鉚釘重建術[21]、自體半腱肌[22]或股薄肌修復重建術[23]、股二頭肌轉位修復重建術[24]等。一般建議術后采用長腿石膏支具固定 6 周[3]，6～12 周內根據(jù)復查情況決定內固定取出時機[25]，之后開始進行膝、踝關節(jié)功能鍛煉及負重練習。采用哪種手術方式，應根據(jù)脫位類型、損傷程度和恢復預期綜合進行選擇，年輕患者應首選切開復位內固定術 (暫時性)、上脛腓關節(jié)韌帶復合體修復或重建術，盡可能的恢復運動能力。而對于對運動能力要求不高、身體情況較差的個體 (如老年患者)，上脛腓關節(jié)融合或腓骨頭切除術仍不失為一種較為可行的治療手段。

在對 35例上脛腓關節(jié)脫位病例進行綜合分析后發(fā)現(xiàn)，接受閉合復位的患者中有 23% 的病例會遺留上脛腓關節(jié)部位的疼痛和不穩(wěn)定[10]。對于漏診的陳舊性上脛腓關節(jié)脫位或上脛腓關節(jié)慢性不穩(wěn)定的病例，常常會表現(xiàn)出膝關節(jié)活動范圍變窄、膝外側疼痛、步態(tài)異常及運動能力下降等癥狀，部分患者還存在膝外側彈響，對于這樣的病例應當積極進行手術治療[3]。治療方式應當首選上脛腓關節(jié)韌帶復合體修復或重建，可以更好的恢復慢性不穩(wěn)定患者的活動能力，獲得良好的治療效果[26]。

上脛腓關節(jié)脫位是一種較為罕見的下肢損傷，對于存在膝外側局部腫脹壓痛、腓骨頭浮動感的病例，應高度懷疑此類損傷，進行雙側膝關節(jié) CT 軸位相及膝關節(jié)正側位 X 線片檢查，可明確診斷。對于急性脫位的病例，首選閉合復位，如閉合復位失敗，考慮進行切開復位內固定手術并修復損傷的韌帶復合體。上脛腓關節(jié)脫位的臨床漏診率較高，對于骨科醫(yī)生，應了解上脛腓關節(jié)脫位的相關知識，避免出現(xiàn)漏診或延誤治療，給患者帶來不必要的痛苦。