樂(lè)禮祥 丁健 顧本進(jìn) 劉文虎 賈鵬

作者單位：226500 江蘇，南通大學(xué)附屬如皋醫(yī)院骨科

脛骨平臺(tái)骨折發(fā)生率約占脛腓骨骨折的36.5%，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)障礙，若不及時(shí)治療，可誘發(fā)創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎、畸形愈合、膝關(guān)節(jié)僵硬等，對(duì)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和功能造成嚴(yán)重影響[1-2]。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是治療脛骨平臺(tái)骨折的常用術(shù)式，療效肯定，但術(shù)中過(guò)多的軟組織剝離加重了既已存在的軟組織損傷，易誘發(fā)感染等多種并發(fā)癥[3-4]。深部感染是切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，會(huì)增加傷口、骨折端愈合難度，甚至誘發(fā)骨髓炎、疼痛、關(guān)節(jié)畸形等嚴(yán)重問(wèn)題，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，影響病情康復(fù)[5]。若能充分了解閉合性脛骨平臺(tái)骨折患者行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)深部感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素，制訂相應(yīng)的防治措施，降低或避免深部感染發(fā)生的重要手段。本研究分析閉合性脛骨平臺(tái)骨折患者行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后深部感染的危險(xiǎn)因素，為臨床制訂防治措施提供參考依據(jù)。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 經(jīng) X 線片、CT 檢查確診為脛骨平臺(tái)骨折；(2) 閉合性骨折；(3)年齡 ≥ 18 歲；(4) 行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療；(5) 凝血功能正常。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 多發(fā)傷或復(fù)合傷；(2) 病理性、陳舊性骨折；(3) 血液系統(tǒng)疾病；(4) 肝腎等重要臟器功能不全；(5) 惡性腫瘤；(6) 合并其它關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；(7) 精神疾患；(8) 臨床資料完整。

二、一般資料

回顧性分析 2012年1月至 2018年6月，在我院行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療的 512例閉合性脛骨平臺(tái)骨折患者臨床資料，男 349例，女 163例；年齡20～80 歲，平均 (45.28±2.64) 歲。

三、方法

收集入組患者基本信息、創(chuàng)傷相關(guān)因素、手術(shù)因素等，其中基本信息包括飲酒、吸煙、合并糖尿病、高血壓、過(guò)敏史、體質(zhì)量指數(shù) (body mass index，BMI) 等；創(chuàng)傷相關(guān)因素包括骨折分型(Schatzker 分型)、受傷機(jī)制；手術(shù)相關(guān)因素包括手術(shù)醫(yī)師職稱、術(shù)中失血量、圍術(shù)期抗生素使用、手術(shù)時(shí)間、美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)(American anesthesiology association，ASA) 分級(jí)等。

四、觀察指標(biāo)

分析閉合性脛骨平臺(tái)骨折患者行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后深部感染的危險(xiǎn)因素。早期深部感染[6]：皮溫升高、切口局部紅腫；感染累及深層肌肉、筋膜或肌肉；需外科清創(chuàng)處理可見(jiàn)的壞疽會(huì)膿腫；傷口裂開(kāi)、不愈合，持續(xù)滲液；中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞、降鈣素原、血沉、CRP 等感染指標(biāo)達(dá)到高峰后呈雙峰曲線或不下降；術(shù)后疼痛癥狀緩解，但感染發(fā)生后局部再次出現(xiàn)疼痛加重，常規(guī)止痛藥物治療無(wú)明顯改善。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用 SPSS 21.0 軟件分析數(shù)據(jù)，用±s表示計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)；以n(%) 表示計(jì)數(shù)資料，用χ2檢驗(yàn)，多因素使用 Logistic 回歸分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、感染情況分析

512例閉合性脛骨平臺(tái)骨折患者行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生深部感染 30例 (5.86%)，其中 6例通過(guò)傷口護(hù)理及加強(qiáng)抗生素使用治愈；其余均至少經(jīng)歷 1 次清創(chuàng)手術(shù)，其中 4例患者因長(zhǎng)時(shí)間感染致使假體松動(dòng)，最終將假體取出。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示：金黃色葡萄球菌 19例 (63.33%)，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 8例 (26.67%)，甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌 11例 (36.67%)，銅綠假單胞桿菌 2例(6.67%)，表皮葡萄球菌 6例 (20.00%)，多重細(xì)菌感染 3例 (10.00%)。

二、影響因素分析

1. 單因素分析：深部感染組 BMI (＞26.4 kg /m2)、ASA ≥ 3 級(jí)、Schatzker 分型 (V～VI 型)、手術(shù)時(shí)間 (＞148 min) 占比高于非深部感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)；兩組年齡、性別、吸煙、飲酒、高能量損傷、糖尿病、高血壓、過(guò)敏史、手術(shù)醫(yī)師水平、圍術(shù)期抗生素使用、雙鋼板固定、術(shù)中失血量、輸血相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)(表 1)。

2. 多因素分析：以切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)深部感染作為因變量，單因素中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，經(jīng)多因素 Logistic 回歸分析顯示，BMI (＞26.4 kg / m2)、手術(shù)時(shí)間 (＞148 min)、ASA ≥3 級(jí)是閉合性脛骨平臺(tái)骨折患者行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)深部感染的高危因素 (P＜0.05，OR≥ 1)(表 2)。

討 論

膝關(guān)節(jié)是人體重要的負(fù)重關(guān)節(jié)，脛骨平臺(tái)是膝關(guān)節(jié)的重要組成部分，一旦發(fā)生骨折，極易影響膝關(guān)節(jié)功能和穩(wěn)定性，若治療不及時(shí)或治療不當(dāng)，可能會(huì)引起不可逆的膝關(guān)節(jié)功能障礙[7-8]。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)能夠重新恢復(fù)關(guān)節(jié)的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)力線，防止患者發(fā)生膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻急性，還能最大程度的復(fù)位關(guān)節(jié)面，給患者提供一個(gè)無(wú)痛且對(duì)線、穩(wěn)定、運(yùn)動(dòng)良好的膝關(guān)節(jié)，是治療閉合性脛骨平臺(tái)骨折的常用、有效術(shù)式[9]。但切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后易出現(xiàn)下肢深靜脈血栓、手術(shù)部位感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)僵硬、骨折急性愈合等并發(fā)癥，其中深部感染較為常見(jiàn)，其會(huì)引起骨髓炎、傷口不愈合、竇道形成，甚至全身炎癥反應(yīng)綜合征等不良影響，影響療效[10-11]。早期分析切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)深部感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素至關(guān)重要。

表1 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后深部感染的單因素分析 [ n (%) ]Tab.1 Single factor analysis of deep infection after open reduction and internal fixation [ n (%) ]

表2 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生深部感染的多因素分析Tab.2 Multivariate analysis of deep infection after open reduction and internal fixation

本研究結(jié)果顯示，BMI (＞26.4 kg / m2)、手術(shù)時(shí)間 (＞148 min)、ASA ≥ 3 級(jí)是閉合性脛骨平臺(tái)骨折患者行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)深部感染的高危因素。(1) 手術(shù)室環(huán)境處于不斷變化狀態(tài)，手術(shù)用時(shí)過(guò)長(zhǎng)者增加創(chuàng)面暴露在空氣中時(shí)間，增加切口創(chuàng)面細(xì)菌感染機(jī)會(huì)和數(shù)量，增大致病菌侵入機(jī)體風(fēng)險(xiǎn)；手術(shù)時(shí)長(zhǎng)與麻醉劑量成正相關(guān)，會(huì)加重對(duì)機(jī)體損害，增加感染風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。(2) 體質(zhì)量高的患者皮下脂肪層相對(duì)較厚，術(shù)中縫合時(shí)間需分層縫合，會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)用時(shí)，加上患者脂肪多，會(huì)減少血供，血液循環(huán)相對(duì)較差，降低組織抵抗力，同時(shí)脂肪液化易引起組織缺血、死腔，易導(dǎo)致局部組織變性，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。(3) ASA 分級(jí)是基于患者全身各系統(tǒng)基本情況實(shí)施分級(jí)，是評(píng)估患者健康狀況、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的可靠方法，分級(jí)越高則患者系統(tǒng)性疾病越嚴(yán)重，全身基礎(chǔ)條件越差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)越高，操作越復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，則感染風(fēng)險(xiǎn)越高[14-15]。臨床對(duì)閉合性脛骨平臺(tái)骨折患者行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療前，需全面評(píng)估患者全身狀況，制訂針對(duì)性的手術(shù)方案；針對(duì)需長(zhǎng)期手術(shù)患者，以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、減少術(shù)中失血為目的，可選擇分次手術(shù)，使單次手術(shù)時(shí)間縮短，防止因手術(shù)時(shí)間過(guò)程所致的感染風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)盡可能在百級(jí)潔凈手術(shù)間內(nèi)操作，嚴(yán)格控制手術(shù)間醫(yī)護(hù)人員數(shù)量，嚴(yán)禁人員頻繁進(jìn)出，減少微生物沉降；術(shù)中盡可能減少不必要的組織牽拉、剝離，保護(hù)有活力組織，增強(qiáng)骨折端和軟組織的抗感染能力、愈合能力，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。做好手術(shù)器械消毒處理，加強(qiáng)病房管理，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，確保環(huán)境清潔，規(guī)范手衛(wèi)生，防止出現(xiàn)交叉感染。

綜上所述，BMI (＞26.4 kg / m2)、手術(shù)時(shí)間 (＞148 min)、ASA ≥ 3 級(jí)是閉合性脛骨平臺(tái)骨折患者行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)深部感染的高危因素，臨床需根據(jù)上述危險(xiǎn)因素實(shí)施針對(duì)性防治措施，以避免深部感染發(fā)生。