馮政 陸亞鈞 王磊 黃涵

作者單位：214401 江蘇，江陰市青陽醫(yī)院骨科 (馮政、王磊、黃涵)；214400 江蘇，江陰市第三人民醫(yī)院骨科 (陸亞鈞)

橈骨遠(yuǎn)端骨折是骨科急診室最為常見的骨折類型，約 40% 的骨折累及關(guān)節(jié)面[1]。根據(jù)骨折的 AO分型，C2 / 3 型橈骨遠(yuǎn)端骨折是一種完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折且合并干骺端骨折，骨折不穩(wěn)定，需要手術(shù)處理[2]。有證據(jù)顯示關(guān)節(jié)面塌陷超過 2 mm 將增加 4 倍以上創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)[3]。此外，橈骨短縮也將增加下尺橈關(guān)節(jié)的壓力，致使腕關(guān)節(jié)功能障礙[4]。

掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定因其優(yōu)越的生物力學(xué)特性而作為橈骨遠(yuǎn)端骨折的一種常用手術(shù)方案被廣泛使用[5]。而外固定支架手術(shù)操作簡單，切口小，局部軟組織剝離少，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，且無需二次手術(shù)，據(jù)報(bào)道也取得了較好的臨床療效[6-8]。對于普通型橈骨遠(yuǎn)端骨折，隨機(jī)對照研究或隊(duì)列研究已經(jīng)證實(shí)了掌側(cè)鎖定鋼板治療上的優(yōu)勢，尤其是在術(shù)后早期的功能方面[9-10]。然而，對于復(fù)雜的 AOC2 / 3 型橈骨遠(yuǎn)端骨折，采用何種固定方式仍存在著很大的爭議。筆者回顧性分析了我院 2014年5月至2018年7月收治的 AO-C2 / 3 型橈骨遠(yuǎn)端骨折并采用掌側(cè)鎖定鋼板或外固定支架治療患者，以期評價(jià)兩種手術(shù)方式的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡＞18 周歲；(2) 經(jīng)影像學(xué)證實(shí)的 AO-C2 / 3 橈骨遠(yuǎn)端骨折患者；(3) 新鮮骨折 (骨折距離手術(shù)時(shí)間 ≤ 14 天)；(4) 單側(cè)單一橈骨遠(yuǎn)端骨折，無合并其它骨折；(5) 經(jīng)掌側(cè)鎖定鋼板或外固定支架手術(shù)治療；(6) 至少 1年時(shí)間隨訪且臨床資料齊全。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 系統(tǒng)性骨科疾患 (如甲狀旁腺功能亢進(jìn))、局部病變 (如腫瘤、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等)；(2) 既往腕部手術(shù)史者；(3) 神經(jīng)精神障礙者；(4) 腕關(guān)節(jié)急慢性病變影響關(guān)節(jié)功能者。

二、一般資料

本組共 102例，其中鎖定鋼板組 64例，男35例，女 29例，平均年齡 56 歲；外固定支架組38例，男 20例，女 18例，平均年齡 57 歲。致傷原因包括站立位跌倒 32例、電動(dòng)及機(jī)動(dòng)摩托車跌倒 27例、運(yùn)動(dòng)損傷 23例、高處跌落傷 6例、機(jī)械損傷 14例。骨折 AO 分型，鎖定鋼板組 C2 型共41例，C3 型 23例；外固定支架組 C2 型 26例，C3型 12例。所有納入患者隨訪時(shí)間為 12～23 個(gè)月，平均 15.7 個(gè)月。鎖定鋼板組與外固定支架組基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (表 1)。

表1 兩組一般資料比較Tab.1 Comparison of perioperative parameters between the two groups

三、手術(shù)方法

1. 掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定：全麻后，患者取仰臥位，患肢上止血帶，開始手術(shù)。采用改良 Henry 手術(shù)入路，沿橈側(cè)腕屈肌的走形取縱行手術(shù)切口，長約 10 cm。橈側(cè)腕屈肌肌腱、拇長屈肌腱及橈神經(jīng)向尺側(cè)拉開，肱橈肌和橈側(cè)血管向橈側(cè)牽開。接著將旋前方肌沿橈側(cè)的起點(diǎn)剝離向尺側(cè)牽拉暴露骨折斷端。將每一片骨折碎片復(fù)位并在透視下反復(fù)確認(rèn)。關(guān)節(jié)內(nèi)或者干骺端嵌入的骨折碎片以骨膜剝離器翹剝。必要時(shí)，取自體或異體骨植入骨缺損處。以克氏針臨時(shí)固定骨折端及骨折碎片，取 2.4 mm或 3.5 mm T 型鎖定鋼板及螺釘固定，必要時(shí)以克氏針輔助固定。術(shù)后，患肢以支具固定 4 周時(shí)間，術(shù)后 1 天起開始活動(dòng)手指、肘關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)。每隔2 天傷口換藥，術(shù)后 2 周予傷口拆線。術(shù)后 1 個(gè)月，去除支具，如果有克氏針輔助，將克氏針拆除。開始主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)腕關(guān)節(jié)進(jìn)行康復(fù)鍛煉并逐漸加強(qiáng)。

2. 外固定支架外固定：患者麻醉后，以手法復(fù)位橈骨遠(yuǎn)端，適中的持續(xù)牽引以保持骨折的復(fù)位及力線。以 2 根 4 mm 施氏針固定于橈骨，以 3 mm 施氏針固定于第二、三掌骨，連接外固定支架。對于骨折復(fù)位不滿意、關(guān)節(jié)面較大的骨折塌陷或較大的骨折塊移位，采用掌側(cè)的小切口輔助，以骨膜剝離器翹剝復(fù)位骨折塊。對于存在骨缺損的病例，以自體或異體骨植骨。通常以額外的 2 枚或 3 枚克氏針輔助固定以獲得穩(wěn)定。術(shù)后早期即開始活動(dòng)手指、肘關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)以避免關(guān)節(jié)僵硬。術(shù)后 6 周，將克氏針和外固定支架拆除，開始進(jìn)行腕關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)功能鍛煉。

四、術(shù)后隨訪及功能評價(jià)

患者術(shù)后至少隨訪 1年時(shí)間。客觀功能評價(jià)指標(biāo)包括腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度。應(yīng)用測角器測量腕關(guān)節(jié)的屈、伸、旋前、旋后角度。測量結(jié)果與健側(cè)手進(jìn)行比較，以百分比表示。采用 DASH 評分系統(tǒng)及Gartland-Werley 量表評價(jià)患者整體的功能結(jié)果。

拍攝標(biāo)準(zhǔn)的前后位及側(cè)位 X 線片來測量橈骨高度、尺骨變異、掌傾角、尺偏角及關(guān)節(jié)面塌陷程度。術(shù)后常規(guī)對患者進(jìn)行隨訪，分別于術(shù)后 3 周、6 周、3 個(gè)月、6 個(gè)月及 1年時(shí)間點(diǎn)。詳細(xì)記錄患者主訴及醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)的并發(fā)癥，包括感染、神經(jīng)損傷、肌腱損傷或肌腱炎、復(fù)位丟失、局部慢性疼痛綜合征、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、腕管綜合征、骨不連、再次骨折等。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 22.0 軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以個(gè)數(shù) (%) 表示，采用 Pearson 卡方檢驗(yàn)或 Fisher 確切概率法對組間資料進(jìn)行比較；計(jì)量資料以±s表示，采用 Student－t檢驗(yàn)對組間變量進(jìn)行比較。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組一般資料比較

兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。外固定支架組手術(shù)時(shí)間為 (84.3±35.9) min，明顯少于鎖定鋼板組 (116.4±46.3) min (P＜0.001)。鎖定鋼板組有 18例 (28.1%) 術(shù)中以克氏針輔助固定，外固定支架組共有 27例 (71.1%) 以克氏針輔助固定 (P＜0.001)。兩組術(shù)中植骨比例相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05) (表 1)。

二、兩組腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

兩組腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較，鎖定鋼板組在腕關(guān)節(jié)屈曲 [ (67.6±8.8) °vs.(59.3±7.9) °，P＜0.001 ]及旋前 [ (70.1±11.3) °vs.(64.5±8.1) °，P＝0.016 ]上明顯優(yōu)于外固定支架組。兩組腕關(guān)節(jié)伸展、旋后、橈側(cè)傾斜及尺側(cè)傾斜角度相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.005) (表 2)。

三、兩組影像學(xué)參數(shù)、功能評價(jià)比較

影像學(xué)參數(shù)顯示鎖定鋼板組尺骨變異 [ (0.5±1.1) mmvs.(59.3±7.9) mm，P＜0.001 ]及關(guān)節(jié)面塌陷程度 [ (0.7±1.4) mmvs.(1.3±1.6) mm，P＝0.004 ]均明顯優(yōu)于外固定支架組。兩組的掌傾角、尺偏角、橈骨高度相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。功能評價(jià)采用 Gartland-Werley 評分及 DASH 評分，術(shù)后 1年隨訪時(shí)兩組功能評分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05) (表 3)。

四、兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術(shù)后 1年隨訪，鎖定鋼板組共有 16例 (25.0%)發(fā)生并發(fā)癥，其中神經(jīng)損傷及腕管綜合征常見于鎖定鋼板組；外固定支架組 11例 (28.9%) 發(fā)生并發(fā)癥，復(fù)位丟失更為常見。組間并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05) (表 4)。

五、典型病例見圖 1，2。

表2 兩組腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較Tab.2 Comparison of wrist range of motion between the two groups

表3 兩組影像學(xué)結(jié)果及功能評價(jià)比較Tab.3 Comparison of imaging results and function evaluation between the two groups

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較Tab.4 Comparison of complications between the two groups

圖1 患者，女，56 歲，因跌倒時(shí)手腕著地，致右腕部疼痛伴活動(dòng)受限 a～b：術(shù)前正側(cè)位 X 線片，顯示右橈骨遠(yuǎn)端骨折，AO 分型 C3型；c～d：外固定支架術(shù)后，X 線片顯示骨折對位對線良好Fig.1 A 56-year-old female, pain in the right wrist and limited mobility after wrist landing as she fell a - b: AP and lateral X-ray before operation showed right distal radius fracture, AO type C3; c - d: X-ray showed good alignment after external fixation

圖2 患者，男，48 歲，因跌倒時(shí)手掌撐地，致左腕部疼痛伴活動(dòng)受限 a～b：術(shù)前正側(cè)位 X 線片，顯示左橈骨遠(yuǎn)端骨折，AO 分型 B3型；c～d：掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)后，X 線片顯示對位對線良好Fig.2 A 48-year-old male, pain in the left wrist and limited mobility after wrist landing as he fell a - b: AP and lateral X-ray before operation showed left distal radius fracture, AO type B3; c - d: X-ray showed good alignment after volar plate internal fixation

討 論

多種手術(shù)策略用來處理不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折，但尚沒有一種具備絕對優(yōu)勢[2,6]。最佳的手術(shù)方式選擇仍有極大爭議。本研究中，筆者比較掌側(cè)鎖定鋼板與外固定支架治療 AO-C2 / 3 型橈骨遠(yuǎn)端骨折，證實(shí)了掌側(cè)鎖定鋼板在維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、恢復(fù)關(guān)節(jié)面以及提升關(guān)節(jié)活動(dòng)度上的優(yōu)勢。

掌側(cè)鎖定鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折一直以來備受骨科醫(yī)生青睞。掌側(cè)入路的切開可以充分暴露骨折塊，使其方便操作復(fù)位并且可以有效處理嵌頓及游離骨折塊，鎖定鋼板及螺釘?shù)墓潭ūＷC了骨折塊的復(fù)位和支撐[11]。相比之下，僅依靠牽引之后的外固定支架固定可能無效，因牽引可能只牽拉了韌帶而對骨折塊影響較小[12]。這就可以解釋本研究中兩組間最終關(guān)節(jié)面塌陷程度及尺骨變異的恢復(fù)差異。許多研究已經(jīng)證實(shí)了掌側(cè)鎖定鋼板在術(shù)后早期功能上的優(yōu)勢，但對于中長期的結(jié)果仍然爭議很大[9-10,13]。Richard 等[14]回顧性分析了 115例 AOC2 / 3 型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)后 1年掌側(cè)鎖定鋼板組獲得了較理想的 DASH 評分及腕關(guān)節(jié)旋前、旋后功能。Williksen 等[9]進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照研究，掌側(cè)鎖定鋼板組僅在腕關(guān)節(jié)旋后上有一定優(yōu)勢，DASH 評分無明顯差異。在一項(xiàng) 69例AO-C 型橈骨遠(yuǎn)端骨折的隊(duì)列中，掌側(cè)鎖定鋼板組僅在旋前上存在優(yōu)勢，Gartland-Werley 評分上無明顯差異[13]。本研究中，掌側(cè)鎖定鋼板組在腕關(guān)節(jié)的屈曲、旋前上明顯優(yōu)于外固定支架治療組。這可能是由于掌側(cè)鎖定鋼板固定能夠更好的復(fù)位骨折并提供穩(wěn)定直至骨折愈合，且允許腕關(guān)節(jié)的早期活動(dòng)。然而，掌側(cè)鎖定鋼板并非適合所有骨折類型，對于極遠(yuǎn)端的粉碎性或骨質(zhì)疏松性骨折，螺釘可能無法固定[15]。對于此種類型，克氏針輔助的外固定支架固定可能是一個(gè)較理想選擇，持續(xù)的牽引及克氏針輔助固定可以穩(wěn)定骨折塊，植骨可以填充骨缺損。在本研究中，超過 70.0% 的外固定支架手術(shù)采用額外的克氏針輔助固定，21.1% 的病例需植骨，這些措施的綜合應(yīng)用獲得了較為理想的影像學(xué)及功能結(jié)果。

并發(fā)癥方面比較，曹發(fā)奇等[16]回顧性分析了 226例 AO-C 型橈骨遠(yuǎn)端骨折，并發(fā)癥發(fā)生率為 18.6%，其中復(fù)位丟失 10.0%、關(guān)節(jié)僵硬 6.2%、2.2% 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、0.5% 釘?shù)栏腥?。Richard 等[14]的研究發(fā)現(xiàn)外固定支架組的并發(fā)癥發(fā)生率 (52.5%)明顯高于掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定組 (25.0%)。在本研究中，掌側(cè)鎖定鋼板組與外固定支架組無明顯差異，并發(fā)癥的發(fā)生率在既往研究的概率之間[8-9,15]。其中神經(jīng)損傷和腕管綜合征更常見于鎖定鋼板組，而外固定支架組復(fù)位丟失更常見。

本研究存在著以下不足：(1) 回顧性研究的設(shè)計(jì)可能使數(shù)據(jù)記錄不夠精確；(2) 兩組患者傷后的影像學(xué)參數(shù)及功能狀態(tài)可能對結(jié)果產(chǎn)生一定影響；(3) 由于 AO-C2 / 3 橈骨遠(yuǎn)端骨折類型相對少，病例數(shù)較少。掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療 AO-C2 / 3 型橈骨遠(yuǎn)端骨折具有明顯優(yōu)勢，與外固定支架相比，可以較理想的改善腕關(guān)節(jié)活動(dòng)、糾正尺骨變異及關(guān)節(jié)面塌陷。綜合評價(jià)，掌側(cè)鎖定鋼板固定可作為 AOC2 / 3 型橈骨遠(yuǎn)端骨折的首選治療方案。