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        經(jīng)皮微創(chuàng)入路與 Wiltse 椎旁肌入路椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰段骨折臨床療效對比研究

        2020-12-22 08:11:16張立志張陽張志成李放孫天勝
        中國骨與關(guān)節(jié)雜志 2020年12期
        關(guān)鍵詞:手術(shù)

        張立志 張陽 張志成 李放 孫天勝

        作者單位:100700 北京,解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心脊柱外科

        胸腰段骨折是最常見的脊柱骨折類型,約占脊柱骨折的 60%[1-2],多由于高能量損傷導(dǎo)致。對于存在骨折不穩(wěn)或者存在脊髓壓迫癥狀的患者需要手術(shù)治療。傳統(tǒng)后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定結(jié)合椎管減壓可以恢復(fù)脊柱的生理曲度及高度,解除脊髓神經(jīng)壓迫,為患者神經(jīng)功能的恢復(fù)提供良好的條件[3]。該入路需要從棘突、椎板兩側(cè)剝離椎旁肌,致使椎旁肌的損傷在所難免,從而引起椎旁肌的繼發(fā)性改變,因此易于引起術(shù)后頑固性腰背部疼痛、僵硬、無力、脊柱功能恢復(fù)不佳等并發(fā)癥,嚴(yán)重影響患者預(yù)后[4-5]。經(jīng)椎旁肌間隙入路最早由 Wiltse 報道并經(jīng)過后期改良[6],其通過最長肌和多裂肌之間的自然間隙入路施行椎弓根內(nèi)固定術(shù),減少了對椎旁肌及其周圍組織的牽拉及剝離損傷。隨著脊柱外科微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)及器械的不斷改進,經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)在脊柱內(nèi)固定中應(yīng)用越來越多。經(jīng)皮微創(chuàng)入路與 Wiltse 椎旁肌入路在治療胸腰段骨折有何差別,哪種手術(shù)技術(shù)更值得臨床推廣?對 2017年3月至2018年9月,我院經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定與經(jīng)Wiltse 椎旁肌間隙入路椎弓根內(nèi)固定治療的 72例胸腰段骨折患者進行對比,報道如下。

        資料與方法

        一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

        1. 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡在 18~65 歲;(2) 外傷導(dǎo)致 T11~L2椎體骨折,AO 分型為 A2、A3、B2、B3 型骨折;胸腰椎損傷分類與嚴(yán)重程度評分 (the thoracolumbar injury classification and severity score,TLICS) ≥ 4 分;(3) 椎管內(nèi)占位<1 / 3,椎體壓縮程度<50%;(4) 無脊髓及神經(jīng)損傷癥狀,被研究者簽署知情同意書;(5) 手術(shù)由同一組手術(shù)醫(yī)師完成。

        2. 排除標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡>65 歲,或年齡<18 歲;(2) 兩節(jié)段以上骨折;(3) 胸腰椎脆性骨折伴有嚴(yán)重心血管疾病、肝腎功能不全者;(4) 脊柱骨折嚴(yán)重,內(nèi)固定同時需要椎管內(nèi)減壓;(5) 存在手術(shù)禁忌證者。

        二、一般資料

        本組共納入 72例。經(jīng)皮微創(chuàng)組 30例,其中男 18例,女 12例,年齡 20~61 歲,平均 (44.9±10.7) 歲;傷后骨折至手術(shù)時間 1~8 天,平均 (4.1±2.7) 天。Wiltse 入路組 42例,其中男 22例,女 20例,年齡 22~64 歲,平均 (41.7±9.3) 歲;傷后骨折至手術(shù)時間 1~7 天,平均 (4.9±2.0) 天。

        三、手術(shù)方法

        1. 經(jīng)皮微創(chuàng)組:全身麻醉后,患者俯臥位,雙側(cè)肩前及腹部兩側(cè)墊圓枕,使腹部懸空,手法復(fù)位骨折。保持脊柱中立位,術(shù)前透視定位傷椎上、下鄰近椎體及一側(cè)傷椎椎弓根體表投影并標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪無菌單,于體表投影處分別做長約 1.5 cm 縱向切口,用穿刺錐于椎弓根外緣,在透視下調(diào)整進針方向,然后取出內(nèi)芯,置入導(dǎo)絲,在導(dǎo)絲引導(dǎo)下用空心套管逐級撐開軟組織,取出內(nèi)側(cè)套管,中空絲錐擴大釘?shù)篮笾萌胱倒葆?。然后在置棒器輔助下置入連接棒,體外撐開復(fù)位傷椎,透視下觀察復(fù)位效果,滿意后鎖緊各螺帽,沖洗切口,全層縫合 (圖 1)。

        2. Wiltse 入路組:患者俯臥位,雙側(cè)肩前及腹部兩側(cè)墊圓枕,使腹部懸空,手法復(fù)位骨折。于C 型臂 X 線機透視下明確骨折節(jié)段,做腰椎后正中切口,切開皮膚、皮下組織,于棘突兩側(cè)旁開約 2 cm縱行切開腰背筋膜,充分暴露椎旁豎脊肌群,沿最長肌和多裂肌間的肌間隙施行鈍性分離,觸摸到橫突與小關(guān)節(jié)突,暴露關(guān)節(jié)突,明確椎弓根進針點,于傷椎上、下兩節(jié)椎體雙側(cè)椎弓根位置及傷椎椎體一側(cè)椎弓根位置,分別置入椎弓根螺釘 (傷椎置入長度較短的椎弓根螺釘),共 5 枚椎弓根螺釘,并以 C 型臂 X 線機透視確認(rèn)螺釘位置,安置連接棒并施行撐開、復(fù)位及固定螺釘。再次施行透視確認(rèn)椎體高度復(fù)位滿意后,沖洗切口,置管引流,關(guān)閉切口 (圖 2)。

        四、觀察指標(biāo)

        兩組患者術(shù)前一般情況對比,包括性別、年齡、骨折部位、傷椎 Cobb’s 角、傷椎前緣高度、傷后骨折至手術(shù)時間等。比較兩組手術(shù)情況 (術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后引流量、住院時間等);術(shù)后 1 個月、3 個月、6 個月、12 個月門診復(fù)查,并進行 X 線片、CT 或 MRI 檢查。記錄隨訪時腰椎疼痛視覺模擬評分 (visual analogue scale,VAS)、Oswestry 功能障礙指數(shù) (oswestry disability index,ODI)、傷椎 Cobb’s 角度、傷椎高度恢復(fù)率等。采用ODI 評價兩組脊椎功能,總分范圍 0~100 分,分值越高脊柱功能越差;VAS 量表評定兩組疼痛程度,總分范圍 0~10 分,得分越高疼痛感越重。測量胸腰段側(cè)位 X 線片,以傷椎椎體前緣高度定義為傷椎前緣高度;以傷椎上下終板夾角定義為傷椎后凸Cobb’s 角。Cobb’s 角恢復(fù)值=術(shù)前 Cobb’s 角-術(shù)后Cobb’s 角。

        圖1 患者,男,55 歲,高處墜落致 L1 骨折,AO 分型為 A2 型骨折 a:術(shù)前側(cè)位 X 線片;b~c:術(shù)前矢狀位及軸位 CT 片;d~e:術(shù)后正側(cè)位 X 線片 ( 經(jīng)皮微創(chuàng)入路 )Fig.1 Male, 55 years old, L1 A2 fracture from the fall a: Preoperative lateral view; b - c: Preoperative sagittal and axial CT views; d - e:Postoperative AP and lateral views ( percutaneous minimally )

        圖2 患者,女,58歲,高處墜落致 T12 骨折,AO 分型為 A3 型骨折 a:術(shù)前側(cè)位 X 線片;b~c:術(shù)前矢狀位及軸位 CT 片;d~e:術(shù)后正側(cè)位 X 線片 ( Wiltse 椎旁肌入路 )Fig.2 Female, 58 years old, L12 A3 fracture from the fall a: Preoperative lateral view; b - c: Preoperative sagittal and axial CT views; d - e:Postoperative AP and lateral views ( Wiltse paravertebral approach )

        五、統(tǒng)計學(xué)處理

        采用 SPSS 20.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析,計量資料采用±s表示,計數(shù)資料采用χ2檢驗,P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        結(jié) 果

        一、患者術(shù)前一般情況比較

        經(jīng)皮微創(chuàng)組與對照組在患者性別、年齡、骨折部位、TLICS 評分、傷后骨折至手術(shù)時間等術(shù)前相關(guān)指標(biāo)比較兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (表 1)。

        表1 兩組患者術(shù)前一般情況對比Tab.1 Comparison of general data

        二、術(shù)中相關(guān)情況比較

        經(jīng)皮微創(chuàng)組患者手術(shù)時間大于 Wiltse 入路組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (t=7.613,P=0.013)。經(jīng)皮微創(chuàng)組手術(shù)切口小于 Wiltse 入路組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (t=8.446,P=0.035)。經(jīng)皮微創(chuàng)組的術(shù)中出血量明顯少于 Wiltse 入路組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (t=9.066,P=0.004)。術(shù)后經(jīng)皮微創(chuàng)組不需要放置引流管,Wiltse 入路組多放置引流管,術(shù)后引流量平均為(57.8±17.0) ml。經(jīng)皮微創(chuàng)組患者術(shù)中透視次數(shù)大于Wiltse 入路組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (t=18.413,P<0.05)。經(jīng)皮微創(chuàng)組患者平均住院費用大于 Wiltse 入路組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (t=8.246,P=0.022)。經(jīng)皮微創(chuàng)組患者術(shù)后平均住院時間小于 Wiltse 入路組但兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (表 2)。

        表2 兩組手術(shù)相關(guān)情況比較Tab.2 Comparison of surgery-related indexes

        三、術(shù)后相關(guān)情況比較

        1. 兩組患者術(shù)后傷椎 Cobb’s 角均較術(shù)前明顯變小,提示兩種手術(shù)入路均能明顯改善患者傷椎的后凸角度。而兩組之間比較顯示 Wiltse 入路組傷椎Cobb’s 角恢復(fù)更佳,差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (t=8.265,P<0.05) (表 3)。表明該入路在矯正傷椎后凸畸形方面更具有優(yōu)勢。

        表3 術(shù)前、術(shù)后傷椎高度及 Cobb’s 角Tab.3 Comparison of height and Cobb’s angle of the injured vertebra preoperatively and postoperatively

        2. 兩組患者術(shù)后腰痛的 VAS 評分較術(shù)前均明顯降低,提示兩組患者經(jīng)釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定后骨折穩(wěn)定,腰背部疼痛減輕;經(jīng)皮微創(chuàng)組圍術(shù)期腰背疼痛VAS 評分更低,組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05),提示經(jīng)皮微創(chuàng)組創(chuàng)傷更小。而末次隨訪時兩組在 VAS 及 ODI 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)(表 4)。

        表4 兩組患者術(shù)前、術(shù)后 VAS 評分及 ODI 評分比較Tab.4 Comparison of VAS and ODI preoperatively and postoperatively

        討 論

        胸腰段骨折采取后路經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)已經(jīng)被證明是一種有效的治療方法,在臨床廣泛應(yīng)用[7]。手術(shù)治療不僅能重建脊柱穩(wěn)定,為預(yù)防遲發(fā)性脊柱后凸及脊髓神經(jīng)功能損傷提供有利條件;同時加強內(nèi)固定可以使患者早期下床活動鍛煉,避免長期臥床所引起的生理及心理上的各種并發(fā)癥[8-9]。傳統(tǒng)的后路手術(shù)由于廣泛剝離兩側(cè)椎旁肌,對脊柱椎旁肌損害較大。Hu 等[10]研究發(fā)現(xiàn),傳統(tǒng)常規(guī)剝離椎旁肌可明顯造成術(shù)后肌萎縮。Pishnamaz 等[11]通過結(jié)合大量文獻 Meta 分析得出支持微創(chuàng)手術(shù)能夠有效保護肌肉組織假設(shè)的結(jié)論。與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比,脊柱微創(chuàng)就是用最小的醫(yī)源性創(chuàng)傷達到最好的臨床效果。既往較多文獻報道,經(jīng)皮微創(chuàng)與 Wiltse椎旁肌入路相對于傳統(tǒng)后路具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、恢復(fù)快等優(yōu)勢[12-14];但是兩組之間的對比研究較少。本研究中,經(jīng)皮微創(chuàng)與 Wiltse 椎旁肌入路均能較好的復(fù)位骨折,患者術(shù)后疼痛、功能恢復(fù)滿意,證明采用兩組手術(shù)入路短節(jié)段固定治療胸腰段骨折結(jié)果滿意。但在本研究中發(fā)現(xiàn),兩組在圍術(shù)期VAS 評分相比,經(jīng)皮微創(chuàng)組術(shù)后腰背部疼痛 VAS 評分更低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05);原因考慮經(jīng)皮微創(chuàng)對椎旁肌的損傷更小,椎旁軟組織促炎癥因子水平減低,減少腰背部疼痛及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用。既往有文獻報道,經(jīng)皮微創(chuàng)與 Wiltse 組在恢復(fù)傷椎高度上無明顯差異[15-16]。Fan 及 Jiang 等[17-18]報道 Wiltse 椎旁肌入路較經(jīng)皮微創(chuàng)入路更容易矯正傷椎后凸畸形,恢復(fù)椎體高度。本研究顯示 Wiltse 椎旁肌入路 Cobb’s 角改善率更好,組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05);這可能與 Wiltse 椎旁肌入路組術(shù)中視野開闊、椎間撐開、加壓更加方便,椎體高度更易恢復(fù);而經(jīng)皮微創(chuàng)組可能出現(xiàn)皮膚或肌肉組織阻礙骨折復(fù)位。經(jīng)皮微創(chuàng)組較 Wiltse 椎旁肌入路手術(shù)切口小,術(shù)中出血更少且術(shù)后不需要放置引流管,因此兩者在手術(shù)切口及出血量上相比,前者更具有優(yōu)勢,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        經(jīng)皮微創(chuàng)入路椎弓根釘內(nèi)固定是一種治療脊柱創(chuàng)傷的有效手段,該微創(chuàng)技術(shù)不僅達到了開放性器械的穩(wěn)定,而且明顯減少術(shù)中出血,避免椎旁軟組織損傷;同時經(jīng)皮內(nèi)固定和間接復(fù)位理論上能夠保留骨折血腫及其成骨炎癥因子[19]。經(jīng)皮內(nèi)固定技術(shù)最早由 Magerl[20]報道使用并用于治療急性脊柱損傷,但當(dāng)時是一種外固定裝置。Court 等[21]報道經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折,取得初步臨床應(yīng)用成果。本院文天林等[22]通過經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)與開放椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)治療胸腰椎骨折的比較研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間等方面優(yōu)勢明顯。但是經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)需要在透視下置釘,由于術(shù)中反復(fù)透視定位使術(shù)者及患者多次暴露在射線之下,增加了放射線所帶來的各種風(fēng)險[23]。尤其是對臨床醫(yī)生而言,長期的高劑量輻射可能導(dǎo)致皮膚癌、白內(nèi)障、白血病等疾病。本研究顯示經(jīng)皮微創(chuàng)組患者及術(shù)者均需較多的輻射,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)。

        經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘固定手術(shù)術(shù)中操作略顯繁瑣,增加了植入導(dǎo)絲、逐級擴張工作通道、攻絲等手術(shù)步驟并且每 1 枚螺釘?shù)闹踩刖柚貜?fù)上述步驟,延長了手術(shù)時間。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。當(dāng)然手術(shù)時間的長短與醫(yī)務(wù)人員的熟練程度有很大關(guān)系。經(jīng)皮椎弓根螺釘固定手術(shù)除需要專門器械,椎弓根螺釘為空心釘,其價格更加昂貴,增加了總體住院費用。本研究顯示兩組住院費用比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)。Son 等[24]報道經(jīng)皮微創(chuàng)需要較長的學(xué)習(xí)周期,而 Wiltse 椎旁肌入路操作簡單,手術(shù)關(guān)鍵是確認(rèn)最長肌與多裂肌肌肉間隙。筆者的經(jīng)驗是術(shù)前仔細(xì)閱讀核磁影像,測量肌肉間隙距離棘突中線長度,一般是 2~3 cm左右。術(shù)中于棘突旁開 2~3 cm 縱向切開深筋膜,肌肉間隙多數(shù)有少量脂肪組織,手指鈍性分離便可輕易進入肌肉間隙。該間隙為自然間隙,術(shù)中出血少并且可以輕松顯露小關(guān)節(jié)突及橫突結(jié)構(gòu),利于椎弓根螺釘?shù)闹踩?。有研究報道[25],從二期內(nèi)固定取出分析對比經(jīng)皮與 Wiltse 入路優(yōu)劣,發(fā)現(xiàn) Wiltse入路取出內(nèi)固定時手術(shù)時間短,出血少,手術(shù)創(chuàng)傷更小。

        綜上所述,經(jīng)皮微創(chuàng)與 Wiltse 椎旁肌入路均屬于微創(chuàng)技術(shù)范疇,具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕、功能恢復(fù)快等優(yōu)點;由于較好地保護了椎旁肌肉及軟組織,明顯降低了醫(yī)源性椎旁肌損傷發(fā)生率及術(shù)后腰背痛發(fā)生率,在治療胸腰段骨折均取得了良好的臨床效果。經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)切口短,術(shù)中出血量少,但是其手術(shù)時間較長,術(shù)中透視量較多。而 Wiltse 椎旁肌入路具有手術(shù)操作簡單方便、手術(shù)時間短、骨折復(fù)位效果好、住院費用較低等優(yōu)點,更適宜在臨床使用及推廣。

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