王 安，王 燕

浙江省臺(tái)州醫(yī)院，浙江臺(tái)州 318050

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(posttraumatic stress disorder，PTSD)是指?jìng)€(gè)體經(jīng)歷、目睹或遭遇到一個(gè)或多個(gè)涉及自身或他人的實(shí)際死亡，或受到死亡的威脅，或嚴(yán)重的受傷，或軀體完整性受到威脅后，所導(dǎo)致的個(gè)體延遲出現(xiàn)和持續(xù)存在的精神障礙，其癥狀主要表現(xiàn)為警覺(jué)性增高、創(chuàng)傷再體驗(yàn)及回避或麻木三聯(lián)征，還存在人生觀和價(jià)值觀改變、人際關(guān)系改變、睡眠障礙、抑郁等[1]。老年女性由于骨質(zhì)疏松癥、絕經(jīng)期后雌激素減少等原因?qū)е鹿琴|(zhì)破壞及骨脆性增加，同時(shí)機(jī)體對(duì)骨折的修復(fù)能力明顯下降，跌倒、交通事故等引起下肢骨折的發(fā)生率逐年增加[2]。下肢骨折以髖部骨折和股骨骨折為主，手術(shù)治療和康復(fù)治療費(fèi)用支出較大，增加家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；同時(shí)，患者擔(dān)心術(shù)后需要長(zhǎng)期臥床，可能發(fā)生感染、深靜脈血栓、脂肪栓塞綜合征、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥，術(shù)前容易出現(xiàn)焦慮、自責(zé)、擔(dān)憂等負(fù)性情緒，使得老年女性患者術(shù)后容易發(fā)生PTSD。此外，研究發(fā)現(xiàn)，患者在主觀上覺(jué)得家人不理解、情感支持不足、朋友遠(yuǎn)離等，也可能是發(fā)生PTSD的危險(xiǎn)因素[3]。本研究對(duì)458例老年女性下肢骨折患者術(shù)后PTSD的現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，并分析影響因素，為臨床制定預(yù)防老年女性下肢骨折術(shù)后患者發(fā)生PTSD的措施提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年7月至2019年12月在臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心(集團(tuán))路橋醫(yī)院骨科收治的老年女性下肢骨折患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲，女性；通過(guò)影像學(xué)檢查確診為下肢骨折；行切開(kāi)內(nèi)固定術(shù)；意識(shí)清楚；對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有精神疾病、語(yǔ)言溝通交流困難者。根據(jù)二元Logistic回歸分析對(duì)樣本量的估算要求，樣本量應(yīng)取變量數(shù)的10～20倍，本研究共涉及17個(gè)變量，樣本量應(yīng)為170～340，考慮15%的流失率，最終確定樣本量為196～391。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表

由研究者自行設(shè)計(jì)，包括患者的年齡、文化程度、婚姻狀況、居住地、職業(yè)、家庭月收入、有無(wú)高血壓、有無(wú)心腦血管疾病、有無(wú)糖尿病、下肢骨折類(lèi)型、是否為開(kāi)放性創(chuàng)傷、術(shù)前1年內(nèi)有無(wú)應(yīng)激事件、術(shù)前急性生理與慢性健康(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHEⅡ)評(píng)分、術(shù)后有無(wú)并發(fā)癥(如疼痛、醫(yī)院感染、出血、血栓、切口滲液、腫脹等)。APACHEⅡ評(píng)分包括急性生理、年齡、昏迷、慢性健康4個(gè)方面，共15個(gè)條目，總分為0～71分，評(píng)分越高表示病情越嚴(yán)重，≥20分表示病情危重[4]。

1.2.1.2 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙自評(píng)量表(Post-traumatic Stress Disorder Self-rating Scale，PTSD-SS)

于術(shù)后1周采用劉賢臣等[5]的PTSD-SS評(píng)估患者是否有PTSD，PTSD-SS包括主觀評(píng)定(1個(gè)條目)、回避癥狀(7個(gè)條目)、警覺(jué)性增高(6個(gè)條目)、反復(fù)重復(fù)體驗(yàn)(8個(gè)條目)、社會(huì)功能受損(2個(gè)條目)5個(gè)維度，共24個(gè)條目，采用5級(jí)評(píng)分，0～4分分別表示“一點(diǎn)也不影響”至“極度影響”，總分為0～96分，分?jǐn)?shù)越高表示患者PTSD程度越為嚴(yán)重，總分≥50分判定為有明顯的PTSD癥狀。該量表具有較好的信效度，Cronbach’sα系數(shù)為0.921。

1.2.1.3 焦慮自評(píng)量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)

于術(shù)前1 d采用SAS[6]評(píng)估患者的焦慮情緒，該量表包括20個(gè)條目，每個(gè)條目采用4級(jí)評(píng)分，1～4分分別表示“沒(méi)有或很少時(shí)間”至“絕大部分或全部時(shí)間”，將20個(gè)條目得分相加，得到粗分，粗分乘以1.25取整數(shù)部分得到標(biāo)準(zhǔn)分，總分為25～100分，分?jǐn)?shù)越高表示焦慮癥狀越嚴(yán)重，>50分表示有焦慮癥狀。該量表具有較好的信效度，Cronbach’sα系數(shù)為0.827。

1.2.1.4 社會(huì)支持評(píng)定量表(Social Supporting Rating Scale,SSRS)

于術(shù)后1周采用SSRS[7]評(píng)價(jià)患者社會(huì)支持程度，該量表包括主觀支持、客觀支持、支持利用度3個(gè)維度，共10個(gè)條目，每個(gè)條目采用4級(jí)評(píng)分，1～4分代表“無(wú)”至“較多”，總分為10～40分，分?jǐn)?shù)越高表示社會(huì)支持程度越高，>20分表示社會(huì)支持程度較好，≤20分表示社會(huì)支持程度較差。該量表具有較好的信效度，Cronbach’sα系數(shù)為0.815。

1.2.2資料收集

由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的4名護(hù)士完成問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查前向患者及其家屬解釋本研究的目的、意義，知情同意后發(fā)放問(wèn)卷?；颊卟环奖銜r(shí)可由其家屬根據(jù)患者情況代寫(xiě)，回收問(wèn)卷時(shí)檢查有無(wú)缺項(xiàng)、漏項(xiàng)、錯(cuò)誤，確認(rèn)無(wú)誤后回收。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將數(shù)據(jù)錄入Excel表格，采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用單因素分析和二元Logistic回歸分析探究老年女性下肢骨折患者術(shù)后PTSD的影響因素。

2 結(jié)果

2.1 老年女性下肢骨折患者一般資料

本研究發(fā)放問(wèn)卷500份，回收有效問(wèn)卷458份，有效回收率91.60%。458例老年女性下肢骨折患者一般資料見(jiàn)表1。

2.2 老年女性下肢骨折患者PTSD-SS及SAS和SSRS評(píng)分情況

458例老年女性下肢骨折患者術(shù)后1周PTSD-SS總分為(42.72±11.36)分，其中有明顯PTSD癥狀120例(26.20%)、無(wú)明顯PTSD癥狀338例(73.80%)。SSRS總分為(27.48±9.25)分，其中主觀支持(11.29±4.08)分、客觀支持(8.61±3.75)分、支持利用度(7.58±3.40)分，其中社會(huì)支持程度較好376例(82.10%)，較差82例(17.90%)。術(shù)前1 d SAS總分為(61.39±8.71)分，其中有焦慮癥狀180例(39.30%)，無(wú)焦慮癥狀278例(60.70%)。

2.3 老年女性下肢骨折患者術(shù)后PTSD的單因素分析

依據(jù)是否發(fā)生術(shù)后PTSD將患者分為PTSD組和非PTSD組，單因素分析結(jié)果顯示，不同年齡、文化程度、婚姻狀況、居住地、家庭月收入、術(shù)后社會(huì)支持情況及有無(wú)心腦血管疾病、有無(wú)糖尿病、術(shù)前1年內(nèi)有無(wú)應(yīng)激事件、是否為開(kāi)放性創(chuàng)傷、術(shù)前APACHE Ⅱ評(píng)分、術(shù)前有無(wú)焦慮、術(shù)后有無(wú)并發(fā)癥的老年女性下肢骨折患者術(shù)后PTSD發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 老年女性下肢骨折患者術(shù)后PTSD的單因素分析

表1(續(xù))

2.4 老年女性下肢骨折患者術(shù)后PTSD的影響因素分析

以患者是否發(fā)生PTSD為因變量(非PTSD組=0，PTSD組=1)，單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量，進(jìn)行二元Logistic回歸分析。自變量賦值如下，年齡：<70歲=0，≥70歲=1；文化程度：初中及以下=0，高中及以上=1；婚姻狀況：已婚=0，離異或喪偶=1；居住地：農(nóng)村=0，城市=1；家庭月收入：<5 000元=0，≥5 000元=1；有無(wú)心腦血管疾?。簾o(wú)=0，有=1；有無(wú)糖尿?。簾o(wú)=0，有=1；術(shù)前1年內(nèi)有無(wú)應(yīng)激事件：無(wú)=0，有=1；是否為開(kāi)放性創(chuàng)傷：否=0，是=1；術(shù)前APACHEⅡ評(píng)分：<20分=0，≥20分=1；術(shù)前有無(wú)焦慮：無(wú)=0，有=1；術(shù)后有無(wú)并發(fā)癥：無(wú)=0，有=1；術(shù)后社會(huì)支持情況：較好=0，較差=1。結(jié)果顯示，婚姻狀況、術(shù)前1年內(nèi)有無(wú)應(yīng)激事件、是否為開(kāi)放性創(chuàng)傷、術(shù)前APACHEⅡ評(píng)分、術(shù)后有無(wú)并發(fā)癥、術(shù)前有無(wú)焦慮、術(shù)后社會(huì)支持情況進(jìn)入回歸方程，可解釋總變異量的57.1%，見(jiàn)表2。

表2 老年女性下肢骨折患者術(shù)后PTSD的影響因素分析

3 討論

3.1 老年女性下肢骨折患者術(shù)后PTSD現(xiàn)狀分析

本研究顯示，458例老年女性下肢骨折患者術(shù)后有120例發(fā)生PTSD，發(fā)生率為26.20%，高于李寧等[8]報(bào)道的髖部骨折患者術(shù)后PTSD發(fā)生率，說(shuō)明老年女性下肢骨折患者術(shù)后PTSD發(fā)生率處于較高水平。分析原因可能是女性患者情緒較不穩(wěn)定、易激動(dòng)，對(duì)骨折和手術(shù)等事件更敏感，加之是老年患者，大腦功能減退，對(duì)情緒活動(dòng)抑制作用顯著降低，而且由于生理機(jī)能退化，術(shù)后恢復(fù)效果可能較差，恢復(fù)期較長(zhǎng)，影響生活自理能力和生存質(zhì)量，更容易在術(shù)后出現(xiàn)PTSD。胡珊珊[9]的研究也證實(shí)，骨折患者術(shù)后的PTSD的發(fā)生與性別相關(guān)，女性PTSD發(fā)生率是男性的2倍。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)更關(guān)注老年女性下肢骨折患者的心身健康問(wèn)題，給予更多關(guān)愛(ài)和支持，幫助患者術(shù)后更好恢復(fù)，降低PTSD發(fā)生率。

3.2 老年女性下肢骨折患者術(shù)后PTSD影響因素分析

3.2.1婚姻狀況

二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，婚姻狀況對(duì)老年女性下肢骨折患者術(shù)后PTSD的預(yù)測(cè)作用具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，離異或喪偶的老年女性患者PTSD發(fā)生率高于已婚女性，這可能是因?yàn)殡x異或喪偶的老年女性患者長(zhǎng)期缺少配偶的陪伴，內(nèi)心比較孤獨(dú)，缺乏安全感，當(dāng)患者面對(duì)骨折等嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)，需要獨(dú)自面對(duì)手術(shù)及長(zhǎng)時(shí)間的恢復(fù)過(guò)程，期間無(wú)法得到配偶的陪伴和支持，容易表現(xiàn)出孤獨(dú)、焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，更容易出現(xiàn)PTSD[10]。提示護(hù)理人員對(duì)離異或喪偶患者應(yīng)給予更多的關(guān)心和支持，爭(zhēng)取患者的子女、親屬、朋友的關(guān)心和陪護(hù)，減少患者的孤獨(dú)感，提高患者的安全感，以降低術(shù)后PTSD發(fā)生率。

3.2.2術(shù)前1年內(nèi)有無(wú)應(yīng)激事件

二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)前1年內(nèi)有無(wú)應(yīng)激事件對(duì)老年女性下肢骨折患者術(shù)后PTSD的預(yù)測(cè)作用具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)前1年內(nèi)經(jīng)歷應(yīng)激事件的老年女性下肢骨折患者術(shù)后更容易發(fā)生PTSD。過(guò)去1年內(nèi)經(jīng)歷應(yīng)激事件的患者長(zhǎng)期處于悲傷、內(nèi)疚等負(fù)性情感狀態(tài)，易引起心身疾病或心理障礙，當(dāng)其再次遭受骨折等嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)，疼痛、創(chuàng)傷以及由此帶來(lái)的自理能力下降、家庭負(fù)擔(dān)增加等問(wèn)題使患者的心理沖擊和負(fù)面效應(yīng)更加擴(kuò)大，表現(xiàn)為睡眠質(zhì)量下降、注意力下降及焦慮、抑郁、無(wú)助等心理，更容易發(fā)生PTSD。提示應(yīng)關(guān)注術(shù)前經(jīng)歷應(yīng)激事件的患者，尤其是容易發(fā)生或曾經(jīng)發(fā)生過(guò)PTSD的患者，對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，緩解應(yīng)激事件對(duì)患者的影響，以降低術(shù)后PTSD發(fā)生率。

3.2.3是否為開(kāi)放性創(chuàng)傷

二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，有開(kāi)放性創(chuàng)傷對(duì)老年女性下肢骨折患者術(shù)后PTSD的預(yù)測(cè)作用具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有開(kāi)放性創(chuàng)傷的老年女性下肢骨折患者術(shù)后更容易發(fā)生PTSD。有開(kāi)放性創(chuàng)傷的骨折，由于其受傷部位的組織與外界相通，表現(xiàn)為流血、肌肉或骨外露等，患者在感官上受到刺激，更容易產(chǎn)生恐懼感、激惹等心理，其心理應(yīng)激和心理障礙會(huì)處于偏高水平[11]。發(fā)生骨折后，有開(kāi)放性創(chuàng)傷的患者創(chuàng)傷性再體驗(yàn)癥狀較為突出，患者的記憶、思維或夢(mèng)中反復(fù)、不自主地涌現(xiàn)與創(chuàng)傷有關(guān)的恐怖場(chǎng)面或者情境；患者看到開(kāi)放性創(chuàng)口，容易出現(xiàn)嚴(yán)重的觸景生情反應(yīng)，甚至感覺(jué)創(chuàng)傷性事件歷歷在目，從而更容易發(fā)生PTSD。對(duì)于開(kāi)放性創(chuàng)傷骨折患者，應(yīng)加強(qiáng)其認(rèn)知教育，緩解其對(duì)開(kāi)放性創(chuàng)傷的恐懼、焦慮、擔(dān)憂等，從而降低由此引發(fā)的PTSD發(fā)生率。

3.2.4術(shù)前APACHEⅡ評(píng)分

二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)前APACHEⅡ評(píng)分對(duì)老年女性下肢骨折患者術(shù)后PTSD的預(yù)測(cè)作用具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)前APACHEⅡ評(píng)分≥20分表示病情較為危重，基本需要入住重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行搶救，術(shù)后可能需要長(zhǎng)期臥床，康復(fù)效果不佳，影響生活質(zhì)量，對(duì)患者來(lái)說(shuō)應(yīng)激較大，更容易發(fā)生PTSD。提示應(yīng)重視術(shù)前APACHEⅡ評(píng)分≥20分的患者，盡早收入重癥監(jiān)護(hù)病房，為其提供更好的綜合支持療法和優(yōu)質(zhì)護(hù)理，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，從而降低術(shù)后PTSD的發(fā)生率。

3.2.5術(shù)前有無(wú)焦慮

二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)前有無(wú)焦慮對(duì)老年女性下肢骨折患者術(shù)后PTSD的預(yù)測(cè)作用具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)前有焦慮情緒的老年女性下肢骨折患者術(shù)后更容易發(fā)生PTSD。術(shù)前感到焦慮的患者在主觀上擔(dān)心自身病情，如術(shù)后并發(fā)癥多、預(yù)后不好，會(huì)加重家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，其內(nèi)心比較脆弱，容易出現(xiàn)胡思亂想、恐懼等心理，存在較高的心理應(yīng)激障礙[12]，從而增加術(shù)后PTSD的發(fā)生率。提示應(yīng)做好患者術(shù)前心理評(píng)估，關(guān)注有無(wú)焦慮情緒，若患者焦慮較嚴(yán)重，應(yīng)選擇合適的心理治療方法，包括應(yīng)激免疫訓(xùn)練、系統(tǒng)脫敏、認(rèn)知調(diào)節(jié)治療、音樂(lè)放松療法等，減少患者術(shù)前負(fù)性情緒，提高應(yīng)對(duì)能力，預(yù)防術(shù)后PTSD的發(fā)生。

3.2.6術(shù)后社會(huì)支持情況

二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，社會(huì)支持情況對(duì)老年女性下肢骨折患者術(shù)后PTSD的預(yù)測(cè)作用具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，社會(huì)支持較差的老年女性下肢骨折患者術(shù)后更容易發(fā)生PTSD。由于下肢骨折術(shù)后患者長(zhǎng)期臥床，生活自理能力降低，若能獲得更好的家人陪護(hù)，以及親朋好友的理解和支持，可明顯減輕患者對(duì)疾病康復(fù)效果的擔(dān)心，減少對(duì)生活和工作的顧慮，更能提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心，從而降低患者發(fā)生PTSD的風(fēng)險(xiǎn)[13]。提示護(hù)士應(yīng)關(guān)心和了解患者的社會(huì)支持情況，鼓勵(lì)患者的配偶、子女、朋友等多關(guān)心、支持患者，給予長(zhǎng)期陪護(hù)、情感支持、心理安慰、經(jīng)濟(jì)支持等，使患者感受到家庭的溫暖和和朋友的關(guān)愛(ài)，預(yù)防PTSD的發(fā)生。

3.2.7術(shù)后有無(wú)并發(fā)癥

二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)后有無(wú)并發(fā)癥對(duì)老年女性下肢骨折患者術(shù)后PTSD的預(yù)測(cè)作用具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的老年女性下肢骨折患者更容易發(fā)生PTSD。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的患者，如出現(xiàn)疼痛、醫(yī)院感染、出血、血栓、切口滲液、腫脹等，不僅會(huì)增加患者的生理痛苦、延遲病情康復(fù)，而且會(huì)影響其心理狀態(tài)，增加悲觀情緒，擔(dān)心預(yù)后差甚至死亡，從而產(chǎn)生心理應(yīng)激反應(yīng)，增加患者發(fā)生PTSD的風(fēng)險(xiǎn)。提示術(shù)后應(yīng)關(guān)注和積極預(yù)防各種并發(fā)癥，對(duì)于已發(fā)生并發(fā)癥的患者采取針對(duì)性治療和護(hù)理，減少并發(fā)癥對(duì)患者心身健康的影響，從而預(yù)防PTSD的發(fā)生。