呂文韜 謝楚異 孟向文（通訊作者） 王雨陽

（天津中醫(yī)藥大學(xué) 天津 301617）

糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）是糖尿病微血管的并發(fā)癥之一，是目前引起終末期腎臟病（end-stage renal disease，ESRD）的主要原因。DN 早期通過嚴格控制血糖、血壓，可有效阻止病情的進展。一旦發(fā)生臨床期DN，則腎功能呈持續(xù)性減退，直至發(fā)展為終末期腎功能衰竭[1]。在中醫(yī)學(xué)中，多將DN 分為早、中、晚三期。早期DN 相當(dāng)于Mogensen分期的Ⅲ期，即微量白蛋白尿期；中期DN 相當(dāng)于Mogensen 分期的Ⅳ期，即臨床蛋白尿期；晚期DN 相當(dāng)于Mogensen 分期的Ⅴ期，即腎功能衰竭期[2]。

面對早期DN 合并水腫，西醫(yī)臨床中通常采用袢利尿劑、噻嗪類利尿劑、保鉀利尿劑等藥物治療，而利尿藥的過度使用也帶來利尿劑抵抗、電解質(zhì)紊亂及腎功能損傷等一系列臨床問題。面對中、晚期DN 合并頑固性水腫，西醫(yī)臨床中通常采取血液凈化的治療手段，但血透及血濾屬有創(chuàng)療法，價格昂貴，并發(fā)癥復(fù)雜，病人較難接受。對此，筆者搜集近10 年的有關(guān)DN 合并水腫的中醫(yī)學(xué)相關(guān)文獻，并對其進行分類、歸納，以期對中醫(yī)治療DN 合并腎病有一定的臨床指導(dǎo)作用。

1.DN合并水腫的病因病機及治療原則

DN 合并水腫在中醫(yī)學(xué)文獻中屬于“消渴”、“腎消”、“水腫”、“關(guān)格”等范疇，其病理特點為本虛標實，主要由消渴病久，引起氣陰耗傷，肝腎虧損，甚則陰損及陽，氣血陰陽俱虛，造成氣血運行不暢，水液代謝失常而發(fā)生水腫。因此，DN合并水腫的治療應(yīng)以扶正祛邪，標本兼顧為法，遵循祛濕、活血、健脾、溫腎的治療原則。

周勝元，高常柏等[3]認為DN 合并水腫在病因上可概括為：先天稟賦不足、后天飲食不節(jié)、外感風(fēng)濕。病機上可概括為：脾胃虧虛、腎陰虧虛、外感風(fēng)濕。治療原則可概括為：健脾、補腎、祛濕。

2.DN合并水腫的治療方法

2.1 早期DN 合并水腫

2.1.1 疏肝調(diào)氣法：早期DN 合并水腫癥狀較輕，情志失調(diào)為常見病因，七情皆可化火而生內(nèi)熱引發(fā)消渴病，故而從肝論治療效顯著。許文艷，許紅飛[4]治療早期DN 合并水腫64 例，基礎(chǔ)藥方為：黃芪、馬齒莧、葛根、當(dāng)歸、白芍等，根據(jù)不同癥狀略有加減，患者治療前后的尿微量白蛋白與尿白蛋白排泄率并無差異，但臨床水腫癥狀有顯著改善。

2.1.2 健脾祛濕法：《內(nèi)經(jīng)》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，對于脾不運化的早期DN 合并水腫，可予健脾祛濕，脾氣健則濕氣自除。熊開旺、林生庚等[5]治療早期DN 合并水腫48 例，同予復(fù)方五苓散（方劑同上）治療后發(fā)現(xiàn)，通過常規(guī)治療方法配合復(fù)方五苓散用于早期DN 合并水腫，患者治療后各項生化指標均明顯改善。

2.1.3 活血通絡(luò)法：如患者以氣虛血瘀及痹阻脈絡(luò)為主要病機時，可予活血、補腎、健脾、利尿等中藥治療。陳超[6]治療早期DN 合并水腫36 例，選用中藥腎康湯治療，藥用炒陳皮、當(dāng)歸、五味子、川芎等，治療后發(fā)現(xiàn)該藥方可改善患者臨床癥狀、生活質(zhì)量，進而提高臨床效果。

2.1.4利水除濕法：《內(nèi)經(jīng)》云：“邪氣盛則實，精氣奪則虛”，對于邪氣盛實的早期DN 合并水腫，急需利水除濕，以絕后患。周素敏[7]治療早期DN 合并水腫74 例，方選除濕利水方：白術(shù)、茯苓、豬苓等。治療后發(fā)現(xiàn)，纈沙坦聯(lián)合除濕利水方較單純纈沙坦治療水濕內(nèi)停型DN 效果更為明顯。

2.1.5 益氣養(yǎng)陰法：針對脾腎兩虛，氣陰兩虛的早期DN合并水腫患者，當(dāng)主以益氣養(yǎng)陰，兼以活血利水為法。陳莉[8]治療早期DN 合并水腫共60 例，方取益氣養(yǎng)陰活血方：黃芪、丹參、葛根、芡實等，方劑針對不同癥狀略有加減。該方劑可以顯著改善早期DN 氣陰兩虛證，瘀血阻絡(luò)證的癥狀、體征，可以降低尿蛋白，改善患者腎功能，并可以顯著降低患者的炎癥因子水平。

2.2 中期DN 合并水腫

溫陽化氣利水法：當(dāng)患者DN 進入中期，即大量蛋白尿期，同時伴有四肢腫脹按之凹陷難起、神疲肢冷、尿少等陽虛水泛癥狀時，即可以加味真武湯治療。黃芳，鄭勝龍等[9]治療糖尿病腎病Ⅳ期水腫35 例，主方為：制附子、白術(shù)、茯苓等，與對照組相比，實驗組24h 尿量、體重、血清白蛋白及血鉀等差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），同時，實驗組患者水腫下降程度更明顯，水腫完全消退時間更短。

3.DN合并水腫的機制研究

水腫是DN 進展過程中的特有癥狀，多出現(xiàn)于顏面部及雙下肢，水腫的程度與患者的腎功能有一定聯(lián)系。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對DN 合并水腫的發(fā)病機制尚未完全明了，認為其主要影響機制涉及脂蛋白代謝、腎臟形態(tài)學(xué)、生長因子、血管活性物質(zhì)、終末糖基化終產(chǎn)物（AGEs）、過氧化物酶體增殖物激活受體（PPARs）、GTP 結(jié)合蛋白、細胞外基質(zhì)代謝、蛋白激酶C 等多種因素的交互綜合作用；同時，由于血糖升高導(dǎo)致血管內(nèi)皮通透性增高，血液中的白蛋白（ALB）隨著尿液流失而引發(fā)水腫。早期DN 往往不易出現(xiàn)水腫或水腫癥狀較輕，易于根治；而中期DN 合并水腫則難以根治，病情反復(fù)，遷延難愈；晚期DN 合并水腫則更為嚴重，只有腎臟替代療法這一條途徑。

4.小結(jié)

近年來隨著中醫(yī)藥療法在DN 合并腎病治療領(lǐng)域的不斷深入，可以看出，與單純西藥相比，中醫(yī)藥在輔助用藥方面有不可替代的效果，尤其是對于臨床癥狀的緩解則更為明顯。同時，中醫(yī)藥還有助于改善患者的心理負擔(dān)與生活質(zhì)量，改善預(yù)后。中醫(yī)藥針對晚期DN 合并水腫并沒有特效的治療手段，而這同樣也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)面臨的巨大難題，所以，必須做到盡早發(fā)現(xiàn)，盡早治療，盡可能的防患于未然。