臧麗

解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心內(nèi)分泌科，北京 100853

內(nèi)分泌疾病譜廣，包括糖尿病、甲狀腺疾病、腎上腺疾病、性腺疾病、下丘腦垂體疾病、骨代謝疾病、其他代謝性疾病等，其中糖尿病、甲狀腺疾病、高尿酸血癥的患病率逐年攀升，已成為危害我國國民健康的幾大慢性代謝性疾病，院內(nèi)院外、基層聯(lián)動(dòng)對(duì)此類慢性代謝性疾病進(jìn)行規(guī)范的綜合長期管理對(duì)提高國民健康和生活質(zhì)量至關(guān)重要；性腺疾病、下丘腦垂體疾病等發(fā)病率不高，但對(duì)患者生活質(zhì)量影響較大，基層醫(yī)生對(duì)此類疾病的認(rèn)識(shí)不足，加之基層醫(yī)院對(duì)上述疾病診斷所需的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查及功能試驗(yàn)不能開展，導(dǎo)致上述疾病的漏診、誤診、誤治率較高。我國大部分患者就診在基層醫(yī)院，提升基層醫(yī)院醫(yī)生的診治水平和檢測(cè)水平是提高我國內(nèi)分泌代謝性疾病綜合診治和管理水平的重要途徑?；诖耍鶎俞t(yī)院每年選派大量進(jìn)修醫(yī)生到國內(nèi)高水平三級(jí)甲等醫(yī)院進(jìn)修，以期將這些醫(yī)院的先進(jìn)診治理念帶回去以提高當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的診療水平。作為全國知名的內(nèi)分泌?？疲夥跑娍傖t(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心內(nèi)分泌科每年招收40余名來自全國各地的進(jìn)修醫(yī)生，并為提高進(jìn)修醫(yī)生的臨床診療及科研水平進(jìn)行了大量探索，近期實(shí)行的導(dǎo)師制、反饋教學(xué)及團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)的教學(xué)法取得了較好的效果。

1 內(nèi)分泌科進(jìn)修醫(yī)生現(xiàn)狀及需求

解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心內(nèi)分泌科進(jìn)修生的來源主要分為：①既往無內(nèi)分泌科，醫(yī)院要規(guī)劃建立內(nèi)分泌科而派出其他科室骨干進(jìn)修；②隨著國人生活水平的提升，糖尿病近年發(fā)病率猛增，醫(yī)院的老年病科、保健科、綜合科、腫瘤科等派出非內(nèi)分泌?？漆t(yī)生進(jìn)修；③既往醫(yī)院有內(nèi)分泌科，但主要病種為糖尿病和甲狀腺疾病，科室需要拓展病種、開展新業(yè)務(wù)而派出科室醫(yī)生到進(jìn)修；④既往醫(yī)院有成熟的內(nèi)分泌科，需要進(jìn)一步增加臨床實(shí)踐能力而派出科室醫(yī)生到有較高水平內(nèi)分泌科的醫(yī)院進(jìn)修。上述進(jìn)修醫(yī)生學(xué)歷層次以及醫(yī)院來源的差異導(dǎo)致其基礎(chǔ)理論知識(shí)差異較大，每年進(jìn)修醫(yī)生入科考試成績(jī)的較大差異就是最明顯的體現(xiàn)。進(jìn)修醫(yī)生的來源不同，也決定了其進(jìn)修目的不同，有些醫(yī)生限于醫(yī)院等級(jí)及醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的限制重點(diǎn)學(xué)習(xí)糖尿病及甲狀腺等常見疾病的綜合管理；有些醫(yī)生所在醫(yī)院有較好的內(nèi)分泌科疾病診治基礎(chǔ)，為學(xué)習(xí)疑難罕見病的診治而來；而有些醫(yī)生為籌備當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的內(nèi)分泌科而來，重點(diǎn)學(xué)習(xí)的是科室的綜合管理及實(shí)驗(yàn)室籌建?；诓煌A(chǔ)及不同需求的進(jìn)修醫(yī)生采用統(tǒng)一的帶教模式顯而易見不合時(shí)宜，對(duì)新報(bào)到進(jìn)修醫(yī)生進(jìn)修基礎(chǔ)摸底，并仔細(xì)詢問其進(jìn)修目的及需求，進(jìn)而采取不同方向?qū)煄ш?duì)、反饋教學(xué)聯(lián)合團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)的方法更貼近進(jìn)修醫(yī)生實(shí)際，滿足個(gè)性化的進(jìn)修需求。

2 導(dǎo)師制帶教方法的實(shí)施及成效

導(dǎo)師制“Tutorial”，主要是指的是有資質(zhì)的導(dǎo)師一定期間內(nèi)對(duì)個(gè)別學(xué)員實(shí)施單獨(dú)指導(dǎo)的一種教學(xué)方式。導(dǎo)師制起源于14世紀(jì)的英國，由牛津、劍橋率先提出并應(yīng)用，隨后在倫敦大學(xué)及其他許多高校中大力推廣，在目前我國部分院校本科生教學(xué)以及醫(yī)院的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作中應(yīng)用，取得較好效果。解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心內(nèi)分泌科將導(dǎo)師制引入進(jìn)修醫(yī)生帶教的探索和實(shí)踐過程中，取得了良好的效果。進(jìn)修生入科后教學(xué)秘書首先對(duì)進(jìn)修醫(yī)生進(jìn)行入科考試，統(tǒng)計(jì)各進(jìn)修醫(yī)生的學(xué)歷、醫(yī)院等級(jí)、醫(yī)院內(nèi)分泌科病種開展情況、進(jìn)修需求，最后根據(jù)上述統(tǒng)計(jì)結(jié)果將進(jìn)修醫(yī)生分為基礎(chǔ)組、提高組、科研組和綜合管理組；相應(yīng)的內(nèi)分泌科有帶教資質(zhì)的醫(yī)生分為基礎(chǔ)導(dǎo)師組(主管醫(yī)生)、提高導(dǎo)師組(主診醫(yī)生)、研組(研究生導(dǎo)師)和綜合導(dǎo)師組(行政主任、副主任、護(hù)士長及實(shí)驗(yàn)室主任)。基礎(chǔ)組主要以糖尿病、甲狀腺疾病、高尿酸血癥、血脂紊亂、繼發(fā)性高血壓的診斷、鑒別診斷及規(guī)范化治療為主要學(xué)習(xí)內(nèi)容。提高組在兼顧基礎(chǔ)醫(yī)療工作的同時(shí)重點(diǎn)收治下丘腦-垂體疾病(功能性垂體瘤、生殖細(xì)胞瘤、垂體炎、垂體柄中斷綜合征等)、性腺疾病(高促及低促性腺激素性性腺功能減退癥、中樞性及外周性性早熟、兩性畸形)、腎上腺疾病(原發(fā)性醛固酮增多癥、庫欣綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥)、其他代謝性疾病等疑難疾病為主；葡萄糖鉗夾技術(shù)評(píng)估患者胰島素抵抗程度、動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)與胰島素泵精確降糖、干細(xì)胞治療糖尿病、巖下竇分段采血診斷庫欣綜合征、腎上腺靜脈分段取血診斷腎上腺疾病、多種影像學(xué)檢查聯(lián)合診斷胰島素瘤、脈沖泵治療低促性腺激素性性腺功能減退癥等是我科開展的較為有效的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，提高組進(jìn)修醫(yī)生在進(jìn)修過程中可在帶教導(dǎo)師的引導(dǎo)下學(xué)習(xí)相關(guān)的原理、方法及結(jié)果判斷?？蒲薪M在完成基礎(chǔ)醫(yī)療工作的同時(shí)在導(dǎo)師帶教下整理科室既往臨床資料，完成1篇回顧性論文的撰寫，在論文撰寫過程中帶教老師應(yīng)嚴(yán)格把關(guān)，使文章語言順暢、主線清晰、層次分明，并且要嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，要求數(shù)據(jù)真實(shí)、完整。綜合組多為3個(gè)月短期進(jìn)修學(xué)員，在一名科室副主任擔(dān)任導(dǎo)師的帶領(lǐng)下了解科室的各項(xiàng)規(guī)章制度、醫(yī)療規(guī)范、相應(yīng)設(shè)備的購置使用以及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)儀器的購買、質(zhì)控管理等。所有進(jìn)修醫(yī)生都需在科室教學(xué)秘書的帶領(lǐng)下學(xué)會(huì)文獻(xiàn)檢索方法并提高文獻(xiàn)閱讀能力，如給進(jìn)修醫(yī)生講解數(shù)據(jù)庫的應(yīng)用，利用關(guān)鍵詞檢索文獻(xiàn)、組合關(guān)鍵詞篩選文獻(xiàn)，如何進(jìn)行全文傳遞，并要帶領(lǐng)進(jìn)修醫(yī)生閱讀文獻(xiàn)，教其如何快速或精細(xì)閱讀文獻(xiàn)并篩選文中精華為己所用。進(jìn)修醫(yī)生和帶教導(dǎo)師實(shí)行“雙向選擇”互相配對(duì)，進(jìn)修期間導(dǎo)師對(duì)學(xué)員進(jìn)行“一對(duì)一”指導(dǎo)的教學(xué)方法，做到臨床帶教手把手、每月4次臨床知識(shí)點(diǎn)串講、每月1次經(jīng)管病例匯報(bào)總結(jié)并進(jìn)制定下一步學(xué)習(xí)目標(biāo)。通過分層導(dǎo)師帶教的模式能夠更好的滿足不同進(jìn)修醫(yī)生的需求，并做到有針對(duì)性循序漸進(jìn)的教學(xué)，使進(jìn)修醫(yī)生的知識(shí)體系更加牢固，也避免了“有人吃不飽有人嫌飯不好”的狀態(tài)。有些進(jìn)修醫(yī)生在學(xué)習(xí)過程中進(jìn)步較快，既往的分組和帶教導(dǎo)師不能滿足需求可以根據(jù)自身情況更換分組和帶教導(dǎo)師?？傊M(jìn)修醫(yī)生的自身水平和需求是分組的基本原則，滿足進(jìn)修生的個(gè)性化帶教需求是導(dǎo)師制的核心目標(biāo)。

3 反饋教學(xué)法的實(shí)施及成效

目標(biāo)反饋教學(xué)(objective-feedback modes of instruction)是一種基于布盧姆的掌握學(xué)習(xí)理論的以目標(biāo)反饋為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，該教學(xué)方法能夠?qū)⒍喾N教學(xué)及評(píng)價(jià)方法在整個(gè)教學(xué)活動(dòng)中貫穿，并定期反饋。進(jìn)修醫(yī)生每月初根據(jù)自己基礎(chǔ)水平和帶教導(dǎo)師一同制定學(xué)習(xí)計(jì)劃和目標(biāo)，每月末進(jìn)行自我總結(jié)并與月初制定的目標(biāo)對(duì)比，總結(jié)與分析本月工作中存在的問題與得失，積極反饋給帶教導(dǎo)師，帶教導(dǎo)師根據(jù)帶教醫(yī)生提出的問題進(jìn)行詳細(xì)解答，并針對(duì)本月的學(xué)習(xí)目標(biāo)進(jìn)行回顧性總結(jié)分析并梳理本月的學(xué)習(xí)要點(diǎn)和難點(diǎn)，以達(dá)到“目標(biāo)反饋”的目的。以此類推，半年和滿一年時(shí)進(jìn)修醫(yī)生和帶教導(dǎo)師再分別進(jìn)行一次目標(biāo)反饋，以期達(dá)到對(duì)臨床知識(shí)歸納總結(jié)、梳理思維、拔高提升的目的。通過目標(biāo)反饋教學(xué)，進(jìn)修醫(yī)生夯實(shí)了基礎(chǔ)理論，并及時(shí)查找自身存在的短板進(jìn)行有效提升。

4 團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)法的實(shí)施及成效

基于團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)(team based learning,TBL)的教學(xué)法是一種以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的，基于問題的啟發(fā)式教學(xué)模式，由Michaelsen 等于2002 年正式提出。經(jīng)過多年的發(fā)展和提煉，TBL 的應(yīng)用由自然科學(xué)和商務(wù)科學(xué)領(lǐng)域已經(jīng)拓展到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，在美國、加拿大等發(fā)達(dá)國家已被廣泛接受和采用。目前，TBL 教學(xué)法在國內(nèi)很多高等醫(yī)學(xué)院校專業(yè)課程教學(xué)中也取得了一定的效果。解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心內(nèi)分泌科在進(jìn)修生帶教過程中也參照了TBL 教學(xué)法，效果顯著。內(nèi)分泌科的某些疾病需要層層剝筍才能方見始終，如低血鉀、性腺功能減退癥、兩性畸形的鑒別診斷等，帶教導(dǎo)師應(yīng)引導(dǎo)進(jìn)修醫(yī)生學(xué)會(huì)抽絲剝繭的對(duì)待具有相同癥狀的一大類疾病，層層解開疾病迷霧，而非用自己熟知的疾病套用在患者的診斷。因此帶教查房前帶教導(dǎo)師需結(jié)合內(nèi)分泌科門診和病房工作中的常見病或疑難病，選擇具有代表性的臨床病例，啟發(fā)進(jìn)修醫(yī)生的臨床思維和獨(dú)立思考能力，同時(shí)需設(shè)置一系列針對(duì)性問題提問以啟發(fā)進(jìn)修醫(yī)生進(jìn)行思考和團(tuán)隊(duì)合作。進(jìn)修醫(yī)生需根據(jù)帶教導(dǎo)師預(yù)設(shè)的相關(guān)病例及問題，分組上網(wǎng)查閱相關(guān)書籍并搜索相關(guān)文獻(xiàn)，理清病例特點(diǎn)，分組針對(duì)疾病診斷、鑒別診斷及治療方案進(jìn)行討論，準(zhǔn)備小組發(fā)言材料，通過鑒別診斷的分析過程充分訓(xùn)練進(jìn)修醫(yī)生的批判性思維和橫向思維能力，最后由帶教導(dǎo)師負(fù)責(zé)引導(dǎo)及最終點(diǎn)評(píng)分析，并逐個(gè)評(píng)論進(jìn)修醫(yī)生的討論結(jié)果、分析發(fā)言中優(yōu)缺點(diǎn)，然后對(duì)病例進(jìn)行總結(jié)，指出重點(diǎn)、難點(diǎn)，為其釋疑解惑，進(jìn)而總結(jié)這一大類疾病的診斷及治療方案，解讀針對(duì)該疾病的最新研究進(jìn)展。通過提出問題、解決問題、總結(jié)問題這一過程能夠進(jìn)一步強(qiáng)化進(jìn)修醫(yī)生對(duì)理論知識(shí)的掌握、理解與應(yīng)用。通過TBL教學(xué)法，大部分結(jié)業(yè)的進(jìn)修醫(yī)生都養(yǎng)成了通過最簡(jiǎn)單的病史、查體及實(shí)驗(yàn)室檢查入手初步篩查疾病再有目的地選擇下一步診斷和治療的思維模式，能夠合理的綜合運(yùn)用基礎(chǔ)理論知識(shí)發(fā)現(xiàn)臨床現(xiàn)象，進(jìn)行清晰、系統(tǒng)的分析，作出符合實(shí)際的判斷并提出恰當(dāng)處理方法的能力，這也是醫(yī)生在臨床工作中最重要的素質(zhì)，進(jìn)修醫(yī)生學(xué)習(xí)的根本所在。

總之，近年來醫(yī)生對(duì)內(nèi)分泌科進(jìn)修的需求增加，但進(jìn)修醫(yī)生醫(yī)療水平參差不齊，教學(xué)醫(yī)院應(yīng)重視進(jìn)修醫(yī)師的教學(xué)和培養(yǎng)，聯(lián)合導(dǎo)師制、反饋教學(xué)以及團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)的教學(xué)法能夠滿足不同水平、不同需求進(jìn)修醫(yī)生的要求，更好地完成既定進(jìn)修任務(wù)，提高當(dāng)?shù)蒯t(yī)院內(nèi)分泌的診療水平。