鄭星 黃毓娟 方瑜 田華 （陜西中醫(yī)藥大學(xué)診斷學(xué)教研室）

診斷學(xué)是由基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)過渡到臨床醫(yī)學(xué)的一門橋梁課程，是邁向臨床的第一步，主要教授診斷疾病的基本理論、技能操作及臨床診斷思維。其實(shí)踐性、邏輯性高，對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床綜合思維能力和診療水平影響深遠(yuǎn)[1]。如何在學(xué)習(xí)階段，夯實(shí)理論、熟練技能、培養(yǎng)臨床思維能力及提高臨床工作勝任力，是診斷學(xué)授課教師共同關(guān)心的重要話題。常說“萬事開頭難”“良好的開端等于成功的一半”，想要學(xué)生學(xué)好一門課，教師對(duì)第一堂課的把控是非常關(guān)鍵的。近年來，在國(guó)內(nèi)新教育政策的鼓勵(lì)下，眾院校進(jìn)行教學(xué)改革，醫(yī)學(xué)院校教學(xué)中也嘗試加入課程思政，強(qiáng)調(diào)醫(yī)德培養(yǎng)[2]。因此，在上診斷學(xué)的第一堂課時(shí)，不僅要傳授知識(shí)，同時(shí)也要培養(yǎng)學(xué)生樹立正確的價(jià)值觀與道德觀。學(xué)生對(duì)課程、對(duì)老師感興趣了，思想升華了，學(xué)習(xí)就更有動(dòng)力，最終才能達(dá)到學(xué)有所獲。本文基于課程思政改革，淺談如何上好診斷學(xué)的第一節(jié)課。

一 課前準(zhǔn)備，深入思考教學(xué)現(xiàn)況

教師在授課前，需要思考到以下三個(gè)方面。第一，回顧以往對(duì)本課程的印象。如何進(jìn)行教學(xué)設(shè)計(jì)的，教學(xué)過程有沒有困難之處，難在哪里？學(xué)生學(xué)習(xí)過程有沒有困難之處，難在哪里?是否可以采用一些教學(xué)方法或融入課程思政來克服問題所在。在教學(xué)過程中，學(xué)習(xí)的主體是學(xué)生，教師是主導(dǎo)，采取多種討論形式，盡量調(diào)動(dòng)所有學(xué)生的積極性，讓學(xué)生自由自主的探討人生、社會(huì)，尤其是臨床工作中常遇到的難點(diǎn)、熱點(diǎn)問題，做到因材施教，引導(dǎo)學(xué)生學(xué)會(huì)探求知識(shí)，結(jié)合人文，發(fā)現(xiàn)真理。第二，了解目前教育政策，分析大學(xué)現(xiàn)狀。國(guó)家中長(zhǎng)期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要（2010-2020年）倡導(dǎo)[3]：關(guān)心每個(gè)學(xué)生，促進(jìn)每個(gè)學(xué)生主動(dòng)地、生動(dòng)活潑地發(fā)展，尊重教育規(guī)律和學(xué)生身心發(fā)展規(guī)律，為每個(gè)學(xué)生提供適合的教育，改革教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方法。且隨著社會(huì)發(fā)展，對(duì)醫(yī)學(xué)生的需求更加多樣化、專業(yè)化，應(yīng)注重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)邏輯思維及相關(guān)技能操作。這就需要我們?cè)趥湔n環(huán)節(jié)應(yīng)牢牢抓緊政策，融入課程思政，多形式的傳授知識(shí)。第三，分析新時(shí)期學(xué)生學(xué)習(xí)特點(diǎn)。學(xué)習(xí)認(rèn)識(shí)上，學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)傾向功利化；學(xué)習(xí)興趣不濃，學(xué)習(xí)動(dòng)力欠缺；學(xué)習(xí)方法單一，學(xué)習(xí)效果欠佳；學(xué)以致用能力不足，缺乏可貴的工匠精神。當(dāng)代青年的個(gè)體意識(shí)增強(qiáng)，團(tuán)隊(duì)意識(shí)仍較淡薄。當(dāng)今不少學(xué)生在網(wǎng)絡(luò)中消耗過多時(shí)間，如沒有核心價(jià)值目標(biāo)取向及準(zhǔn)則，在思想行為上缺乏獨(dú)斷能力，便會(huì)迷失自我。因此教師應(yīng)結(jié)合學(xué)生思想狀況的新特點(diǎn)，針對(duì)性地開展教學(xué)活動(dòng)及課程思政。

二 教師注重自身修養(yǎng)，留下良好第一印象

教師的第一印象直接影響學(xué)生對(duì)教師及本門課程的喜愛與否，進(jìn)而影響教學(xué)效果。教師應(yīng)注重衣著得體，可穿整潔的白大衣，展現(xiàn)出專業(yè)與神圣。言語得體、幽默，在第一節(jié)課上可從多面展示自己扎實(shí)學(xué)識(shí)、教學(xué)風(fēng)格，給學(xué)生留下良好的第一印象。老師的思想行為直接給學(xué)生帶來深遠(yuǎn)的影響，若教師自身修養(yǎng)不夠，而要求學(xué)生全面提升，則不能使人信服，不能使眾人行。新時(shí)期好老師的標(biāo)準(zhǔn)和要求[4]：要有理想信念、要有道德情操、要有扎實(shí)學(xué)識(shí)、要有仁愛之心。因此教師應(yīng)按照新時(shí)期的要求時(shí)刻規(guī)范自我，注重自身修養(yǎng)。

三 設(shè)計(jì)教學(xué)內(nèi)容，各篇章逐一滲透

（一）重視課前導(dǎo)入，避免直入主題

診斷學(xué)內(nèi)容較多，應(yīng)避免在做完自我介紹后就直奔主題。進(jìn)行互動(dòng)式的課前導(dǎo)入非常重要，可以使學(xué)生對(duì)診斷學(xué)有一個(gè)總體的認(rèn)識(shí)，同時(shí)給學(xué)生接受新知識(shí)留有緩沖時(shí)間。如詢問學(xué)生有沒有門診就醫(yī)的經(jīng)歷，擇一就醫(yī)原因展開討論，順應(yīng)學(xué)生就醫(yī)過程進(jìn)行分析：選擇哪種科室門診？→問診內(nèi)容是什么？（病史采集）→進(jìn)行哪些查體？（體格檢查）→進(jìn)行何種檢查？結(jié)果如何（實(shí)驗(yàn)室或輔助檢查）→給予何種治療方案，效果怎樣？（作出診斷）。我們可以看出，整個(gè)就醫(yī)過程即可體現(xiàn)診斷學(xué)的主要內(nèi)容框架，使學(xué)生對(duì)診斷學(xué)有一個(gè)總體了解，感受診斷過程的縝密邏輯。接下來講解診斷學(xué)在醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)中的地位，為何稱之為醫(yī)學(xué)橋梁課程，可以結(jié)合以往所學(xué)的知識(shí)來協(xié)助診斷疾病，感受到學(xué)以致用，從而樹立為醫(yī)信心。接下來可以應(yīng)用案例式教學(xué)結(jié)合課程思政，教師可以搜集臨床的誤診病例，講述并分析診療過程及疾病的演變，讓學(xué)生感悟到誤診之后的慘重代價(jià)及正確診斷的重要性。例如，誤診后經(jīng)過一些有創(chuàng)的治療方式，導(dǎo)致了患者身體及精神的損害，其次，治療費(fèi)用數(shù)額較大，給患者家庭帶來重大經(jīng)濟(jì)損失，讓學(xué)生自由發(fā)言，使得學(xué)生感同身受，樹立認(rèn)真、博學(xué)的學(xué)習(xí)態(tài)度，建立厚德、仁愛的為醫(yī)之道。此后再擴(kuò)充知識(shí)，簡(jiǎn)單講解診斷學(xué)的發(fā)展史，列舉一些檢查方法是如何發(fā)明的，增加趣味性，還能感受先輩們的工匠精神。

（二）介紹課程主要內(nèi)容，激發(fā)學(xué)生興趣

診斷學(xué)主要內(nèi)容包括癥狀學(xué)、檢體診斷、輔助檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、病歷書寫及臨床思維方法。簡(jiǎn)介癥狀學(xué)時(shí)可以簡(jiǎn)單講解病史采集的方法，如何收集全面有用的資料，教師可以挑選一癥狀，讓學(xué)生進(jìn)行角色扮演，一位扮演醫(yī)生，一位扮演患者，學(xué)生互相問答，活躍課堂氣氛，最后教師進(jìn)行補(bǔ)充點(diǎn)評(píng)，此處多給予鼓勵(lì)，教師進(jìn)一步分析該癥狀的多種可能病因，引發(fā)學(xué)生的辯證思維。簡(jiǎn)介檢體診斷時(shí)，主要介紹視診、觸診、叩診、聽診、嗅診，可以舉例既往實(shí)訓(xùn)課學(xué)生互相檢查發(fā)現(xiàn)的異常體征，如某學(xué)生自覺胸痛，視診局部皮膚時(shí)發(fā)現(xiàn)帶狀皰疹，照片展示，并囑大家觀察其分布的區(qū)域，引出帶狀皰疹的特點(diǎn)；某學(xué)生查體發(fā)現(xiàn)瞼結(jié)膜蒼白，系統(tǒng)詢問后發(fā)現(xiàn)最有可能是因長(zhǎng)期痔瘡出血導(dǎo)致慢性貧血，再展示該學(xué)生血常規(guī)化驗(yàn)單，提示為小細(xì)胞低色素貧血，簡(jiǎn)單分析貧血的主要類型；某學(xué)生心悸，心臟聽診聞及多發(fā)的期前收縮，簡(jiǎn)要分析聽診特點(diǎn)；再如體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)腹部有白紋，白紋是怎樣形成的？某學(xué)生多次測(cè)量血壓，發(fā)現(xiàn)血壓均增高，超過多少可以診斷為高血壓？某學(xué)生體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)扁桃體腫大二度？如何區(qū)分？……實(shí)訓(xùn)課的實(shí)例很多，老師們可自己多總結(jié)、多舉例，讓學(xué)生感受到檢體診斷的實(shí)用性，與每一個(gè)人息息相關(guān)，是以后解決臨床問題的金鑰匙，從而重視隨后開展的實(shí)訓(xùn)課。簡(jiǎn)介實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查時(shí)，介紹其內(nèi)容，講述實(shí)驗(yàn)技術(shù)飛速發(fā)展，很好的協(xié)助醫(yī)生作出診斷，但也應(yīng)強(qiáng)調(diào)不能以偏概全，完全依賴于實(shí)驗(yàn)室或輔助檢查，此處舉例實(shí)驗(yàn)室檢查的假陽性或假陰性案例，讓學(xué)生注重整體思維，綜合分析，不能只知其一。簡(jiǎn)介病歷書寫，可以展示臨床住院病歷，讓學(xué)生觀察入院病歷的主要組成部分，發(fā)現(xiàn)其涵蓋前面所講的內(nèi)容，因此收集資料要完整，每一部分都不可或缺。最后簡(jiǎn)介臨床見習(xí)的安排，學(xué)生們最初接觸臨床，心情緊張且欣喜，可以簡(jiǎn)單舉例既往學(xué)生見習(xí)的收獲及趣事，講解一些建立良好醫(yī)患溝通的技巧，如不妄加評(píng)論患者的病情，保護(hù)患者隱私；聽診時(shí)先捂熱聽診器的聽頭，查體時(shí)環(huán)境溫暖、手部溫暖；檢查胸部時(shí)，幫患者蓋好腹部；患者咳嗽時(shí)輕輕地幫患者拍拍背；與患者交談時(shí)注視患者，認(rèn)真聽取信息等。在醫(yī)患溝通中醫(yī)生應(yīng)時(shí)刻體現(xiàn)人文關(guān)懷，提高患者信任感，從而更加配合醫(yī)務(wù)工作者，有利于治療方案的實(shí)施。此處也是體現(xiàn)醫(yī)學(xué)教育課程中思政環(huán)節(jié)最突出最直觀的一部分。

四 教學(xué)形式多元化，提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性

學(xué)習(xí)本門課程在掌握基礎(chǔ)知識(shí)之外，更重要的是培養(yǎng)技能操作及醫(yī)學(xué)邏輯思維。為促進(jìn)每個(gè)學(xué)生自主活潑地發(fā)展，尊重教育規(guī)律和學(xué)生身心發(fā)展規(guī)律，應(yīng)積極采取教學(xué)改革。因此，我們?cè)诮虒W(xué)過程中采取不同于傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)模式，第一節(jié)課中可簡(jiǎn)介既往采用的新穎教學(xué)方法及教學(xué)過程照片，如翻轉(zhuǎn)課堂、TBL 教學(xué)、PBL 教學(xué)、CBL 教學(xué)、問診標(biāo)準(zhǔn)化病人、心肺模擬聽診等，該過程可培養(yǎng)學(xué)生自主能動(dòng)性、學(xué)習(xí)能力及提高團(tuán)隊(duì)意識(shí)等方面，引起學(xué)生對(duì)新知識(shí)及參與新穎教學(xué)形式的渴望。需要強(qiáng)調(diào)，一些教學(xué)改革方法需特定教室或其他條件，且實(shí)施教學(xué)改革方法的教師也需專業(yè)培訓(xùn)，均需要學(xué)校的支持。

五 明確學(xué)習(xí)紀(jì)律及成績(jī)?cè)u(píng)定方式

若無嚴(yán)明的紀(jì)律，課堂就無法獲得最大效益，第一節(jié)課教師要對(duì)課堂紀(jì)律做出明確要求，并做記錄，紀(jì)律表現(xiàn)也作為平時(shí)成績(jī)的一部分。讓學(xué)生明確期末綜合成績(jī)的構(gòu)成，如包括課堂考勤及課堂提問成績(jī)、作業(yè)、實(shí)訓(xùn)考核及期末考試成績(jī)等。強(qiáng)調(diào)除學(xué)習(xí)課本知識(shí)外，學(xué)生應(yīng)重視自我的全方面發(fā)展，不斷提升。

診斷學(xué)是從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)過渡臨床醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵課程，上好診斷學(xué)的第一節(jié)課，為今后更好地掌握診斷學(xué)至關(guān)重要。因此教師應(yīng)該緊抓當(dāng)前教育政策，結(jié)合當(dāng)今學(xué)生特點(diǎn)充分備課，教授好基本知識(shí)外，應(yīng)注重德育，適時(shí)地加入課程思政，自然的滲透到整個(gè)教學(xué)過程之中。本文為筆者將課程思政改革運(yùn)用至診斷學(xué)第一節(jié)課中的過程及感悟，較為淺薄，仍需不斷學(xué)習(xí)、不斷感悟、不斷提高，讓學(xué)生在知識(shí)及思想上均有所獲。