吳小玲 葉火娟 吳海玲

【中圖分類號】R274.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2020）11--01

1 引言

老年人群因肌肉、神經運動系統功能衰退容易發(fā)生跌倒，而且該人群存在普遍的骨質疏松現象，因而很容易發(fā)生髕骨骨折[1]。髖部的骨折主要有股骨頸骨折以及股骨轉子間骨折，目前手術是治療髖部骨折的有效方法。但是老年人生理功能已經發(fā)生了衰退加之常有多種基礎疾病，導致髖部骨折的預后不良，術后的長期臥床容易誘發(fā)一系列的術后并發(fā)癥，比如深靜脈血栓（DVT）、肺部感染、泌尿道感染、壓瘡等[2，6]。因此除了改良手術治療方法外，通過合理而優(yōu)質的護理改善患者的耐受程度，改善預后也變得至關重要。循證護理是近年來隨著循證醫(yī)學發(fā)展起來的新型護理模式，其核心在于在護理中提出問題，找到最佳證據并運用證據，對患者實施最優(yōu)化的護理[3]。本例對35名老年髖骨骨折的患者實施了循證護理，并對另外35名患者實施常規(guī)護理，通過比較發(fā)現循證護理方法在提高護理效果，減少并發(fā)癥方面效果良好，現將經驗報道如下。

2 資料與方法

2.1 一般資料 納入2013年1月～2015年5月之間因跌倒（62例）和交通意外（8例）致髖部骨折并在本院實施手術的70例患者，其中男性患者42例、女性患者28例。年齡58～75歲（平均年齡67.5歲）。其中股骨粗隆間骨折48例，股骨頸骨折22例。治療手術方式為：關節(jié)置換10例，內固定手術35例，內固定取出術25例。將患者隨機分為對照組和觀察組，每組35例。對照組實施常規(guī)護理，觀察組實施循證護理。

2.2 護理方法

2.2.1 循證護理小組及職責 對觀察組實施循證護理。成立由經驗豐富并有一定文獻檢索閱讀能力的護士長、主管護士、護士組成的循證護理小組。根據現有經驗提出需要解決的循證問題，通過上述問題的相關關鍵詞，檢索并篩選文獻，找到發(fā)生上述問題的機制和有效的處理措施，并根據患者實際情況制定科學、合理的護理措施。

2.2.2 基礎護理 對照組和觀察組均接受常規(guī)的基礎護理。手術前應當做好的基礎護理工作包括改善患者疼痛情況的疼痛護理;改善患者舒適程度的舒適護理;維持有效的牽引、心理護理和健康教育，如教育患者戒煙、指導患者在床上大小便等;改善營養(yǎng)的飲食管理;常規(guī)備皮、配血。術后的基礎護理包括嚴密監(jiān)測患者生命體征;保持患者處于合適的體位，防止患者過度內收或外旋;注意切口清潔，干燥，保持引流管通暢。

2.2.3 預防深靜脈血栓的護理 根據患者入院資料綜合評估患者發(fā)生DVT的風險，制定預見性的護理方案：（1）健康教育，向患者解釋術后下肢DVT發(fā)生的機制和解決措施，引起患者重視，提高術后護理的依從性;（2）幫助患者被動活動，請托患者患者，使肢體位置高于心臟水平20°～3O°，促進靜脈回流;（3）幫助患者主動活動，在允許的情況下和合理的范圍內，指導患者做肢體的屈伸運動，通過肌肉擠壓促進靜脈回流。對于不能自主運動的患者，實施肌肉按摩，以達到同樣的目的。（4）抗凝藥物的應用，采取皮下注射低分子肝素鈉的方法。注射部位為臍周，用量4100 IU/d，持續(xù)給藥10～30d。用藥期間嚴密觀察有無切口滲血、消化道出血、等凝血異常表現。（5）觀察患肢情況，如有嚴重腫脹，皮膚顏色改變等應及時排查原因。

2.2.4 預防肺部感染的循證護理 根據循證依據結合患者情況，制定如下措施預防肺部感染：（1）了解患者有無、慢性阻塞性肺病、有無哮喘、心臟病等病史，評估其發(fā)生肺部感染的風險，向患者解釋發(fā)生肺部感染的愿意和解決措施，引起患者重視，提高護理依從性。（2）床頭抬高，防止痰液淤積，同時指導患者做深呼吸、腹式呼吸、咳嗽;2.老年髖部骨折患者不能有效咳嗽：（1）循證支持。（3）鎮(zhèn)痛，防止患者因疼痛不敢咳嗽。（3）翻身拍背，協助患者排痰，對于痰液粘稠者給予地塞米松或酸氨溴索霧化吸入。（4）囑患者小心進食，嚴禁低體位甚至臥位進食，防止誤吸食物。（5）保持室內空氣流通，避免患者和呼吸道感染病人解除，盡量減少陪護人員。護理人員在護理時應注意手部衛(wèi)生，戴口罩，預防院內感染。

2.2.5 預防泌尿道感染的循證護理 根據循證依據加強泌尿道護理：（1）密切觀察并記錄尿液的顏色、性狀和量，有感染征象時，及時進行尿液細菌培養(yǎng)，并根據結果實施抗感染治療;（2）建議患者多飲水;（3）鎮(zhèn)痛，防止患者因為疼痛不敢排尿;（4）注意保護患者隱私，保持室內空氣流通，消除不良氣味，依此避免患者對排便的擔憂;（5）及時清理因排便而污染的衣物床單，保持會陰干燥清潔，特別是對女性患者。

2.2.6 預防壓瘡的循證護理 根據循證資料，結合科室條件和患者情況，做出以下措施預防壓瘡的發(fā)生：（1）應用防壓瘡的材料，如為患者提供氣墊床，在踝骨和骶骨等突出部位安置水袋、海綿墊;（2）指導患者稍抬高臀部，手掌墊于臀部皮膚下，借助臂力，使骶尾部暫時離開床面，減輕皮膚的受壓;（3）維持合適的室溫，防止溫度過高，汗液浸泡皮膚和床單的接觸部，也要避免溫度過低造成末梢循環(huán)不良。（4）在不影響患者的情況下，定時改變體位，避免同一部位長期受壓。（5）護理動作要輕柔，避免拖、拉、拽等增加皮膚摩擦的動作。（6）保持患者皮膚清潔，保持床單平整，清潔、干燥。

2.2.7 心理護理 對照組和觀察組均接受心理護理。包括對患者解釋病情，消除患者的恐懼;及時發(fā)現患者的情緒異常，通過聊天、音樂療法等幫助患者排除壓力;及時告知患者身體的恢復，幫助患者增強自信;護理人員保持著裝端正，微笑服務，態(tài)度耐心，讓患者安心，心情舒暢。

2.2.7 出院指導 告知患者出院流程;鼓勵并指導患者在日常生活中進行合理的恢復鍛煉;制定隨訪計劃，囑咐患者定期按計劃隨訪;告知患者預防跌倒的措施。

2.2.8 統計學分析 采用SPSS18.0軟件對各組患者發(fā)生并發(fā)癥的例數差異進行卡方分析，出院時間比較采用非參數檢驗。P<0.05為具有統計學意義。

3 結果

所有患者均正常出院，達到了預期的護理效果。與采取傳統護理的對照組相比，采用了循證護理的觀察組發(fā)生深靜脈血栓、肺部感染的和泌尿道感染等并發(fā)癥的情況較少，差異具有統計學意義。兩組患者均未發(fā)生壓瘡。各組并發(fā)癥情況見表1。

4 討論

隨著我國人均壽命的提高，人口老齡化的程度提高。老年人髖骨骨折的發(fā)生率日漸提高，特別是城鎮(zhèn)化程度提高后，老年人的活動范圍增大，應為室外跌倒或交通意外導致的髖骨骨折更加常見[4]。目前，護理工作中的面臨的難題之一就是老年髖骨骨折患者術后的并發(fā)癥護理。術后常見的并發(fā)癥有深靜脈血栓形成，肺部感染，泌尿道感染，壓瘡等[5]。老年患者手術耐受力差，加之有會伴有一些諸如高血壓、糖尿病、心臟病等基礎病，所以老年髖骨骨折術后的并發(fā)癥如不加控制，往往是致命的。因此針對老年髖骨骨折患者的優(yōu)質護理是十分有必要的。循證護理是近年來興起的較科學的護理方式，該方式提出循證問題，分析疾病的原因，在大量現存證據的基礎上，結合患者的實際情況制定個性化的護理方式，相比傳統護理方式，循證護理針對性更強，更實用、有效，既避免了不必要的護理或者資源浪費，又防止了護理工作不充分。本例采用循證護理后，收到了良好的護理效果，有效的減少了患者并發(fā)癥的發(fā)生。具體來講，通過大量文獻的查閱，我們發(fā)現老年髖骨骨折后，發(fā)生下肢深靜脈血栓的循證依據為：老年患者常有高血脂、高血糖等代謝紊亂，加之手術創(chuàng)傷和應激刺激后，血液凝固異常，處于高凝狀態(tài);手術前后的制動，使得下肢靜脈血流緩慢，為血栓形成提供了條件[6];本例在采取了以抗凝、促進靜脈回流為主旨的一系列護理后，有效減少了深靜脈血栓的發(fā)生。此外，老年髖骨骨折患者術后發(fā)生肺部感染的循證依據為：老年患者呼吸肌功能下降，加之很多老年人伴有慢性呼吸道疾病等原發(fā)癥，導致肺通氣功能下降;老年患者支氣管上皮纖毛功能下降，不能有效凈化空氣;術后的疼痛使患者不敢咳嗽，不利于排痰，加之長期臥床，易造成痰液淤積，增加了肺部感染的易感性;長期臥位和吞咽功能的減弱，老年患者更易在進食時發(fā)生誤吸[7]。本例采取以排痰、鎮(zhèn)痛[8]為目的的護理措施，加以預防誤吸和嗆咳的教育，有效解決了術后發(fā)生肺部感染的問題。老年髖骨骨折的患者，尤其是女性患者還容易發(fā)生泌尿道的感染，其循證依據為：一些患者術后需要留置導尿管，增加了尿路感染的風險;下肢制動造成患者只能在床上進行大、小便，此時容易發(fā)生糞便污染尿道引起的感染;長期臥床，造成局部潮濕，為細菌感染制造了條件[9]。本例采取了保持患者局部衛(wèi)生，加以密切觀察的方法，有效避免了泌尿道感染的發(fā)生。壓瘡是另一重要且可能致命的并發(fā)癥，其相關的循證依據是：術后體位固定或對患者的移動動，使患者的身體與病床產生剪切力與摩擦力，長此以往，會引起皮膚的角質層及深部組織損傷;而且老年患者血液循環(huán)差，臥床不動會加重局部的血液淤積，造成代謝產物局部堆積，引起組織損傷[10]。本例在護理中采取盡可能減少患者皮膚摩擦和受壓迫的時間，最終無一例患者發(fā)生壓瘡。

總之，循證護理配合傳統護理，顯著降低了老年髖骨骨折患者的并發(fā)癥發(fā)生率。配合心理護理和出院指導后，取得了良好的護理效果。這種循證護理的模式值得臨床推廣

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