金順姬 鄭粉善 曹佩瑩

【中圖分類號】R471 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2020）11--01

集束化護理 （Bundles of care ）集束化護理是將最佳的有循證依據(jù)的一組護理干預(yù)方法共同應(yīng)用到所有患者的常規(guī)護理中的一組護理措施，這些干預(yù)措施共同干預(yù)的效果遠遠優(yōu)于獨自干預(yù)的效果，并且能夠有效提高患者的健康結(jié)局[2，3]。集束化護理來源于美國健康研究所（the institute for Healthcare Improvement，IHI）與志愿者醫(yī)院協(xié)會VHA共同設(shè)計出的理想的重癥監(jiān)護室構(gòu)想（Idealized Design of the Intensive Care Unit，IDICU），它被定義為一系列基于證據(jù)的、相互關(guān)聯(lián)的護理干預(yù)措施組合在一起所形成的護理方案[4-5]。

為預(yù)防發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎重癥監(jiān)護室首次引用了集束化護理措施并取得了較好的結(jié)局[6]。組成集束化的護理項目也會隨著新的證據(jù)以及新的指南的出現(xiàn)而不斷的發(fā)展。IHI將床頭抬高30°～45°、深靜脈血栓的預(yù)防和消化性潰瘍的預(yù)防、間歇鎮(zhèn)靜和脫管的評估作為預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎的集束化護理方案[7]。之后，很多學者對機械通氣的集束化護理方案進行了多次修改。隨著新的證據(jù)及指南的出現(xiàn)，組成集束的項目也應(yīng)不斷進展，集束化護理的使用范圍也不斷拓展。

很多研究表明國內(nèi)外集束化護理在對呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防方面都取得了很好的效果?，F(xiàn)在，集束化護理措施大多用于ICU患者的護理、癌癥患者的護理、顱腦損傷患者的護理、中心靜脈導(dǎo)管置入患者的護理以及留置引流管患者的護理。其中在預(yù)防壓瘡護理、預(yù)防引流管滑脫護理、血流感染預(yù)防護理等領(lǐng)域中都取得了良好效果，不僅改善了患者的結(jié)局、提高患者滿意度，還優(yōu)化了患者的生命質(zhì)量。集束化護理的意義在于提高醫(yī)護人員的依從性并幫助護理人員為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護理服務(wù)。近幾年來，國內(nèi)的許多學者將“集束化”理念運用于護理臨床，其中在中心靜脈導(dǎo)管感染的預(yù)防方面研究比較多。繼尿路感染、肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）成為第3位危害患者健康的醫(yī)院獲得性感染[8]。陳燕春[9]等進行的集束化護理措施證實集束化護理的措施可以減少導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）的發(fā)生率。田麗華等[10]將常規(guī)護理、健康教育、音樂療法、增進社會支持及促進病人良好的睡眠組成的集束化護理應(yīng)用于惡性腫瘤病人，對病人的心理健康起到良好的效果。綜上所述，集束化護理干預(yù)在減少中心靜脈導(dǎo)管感染、預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎、和惡性腫瘤病人紫杉醇化療中都有效的提高了患者的生存質(zhì)量與結(jié)局。

研究表明，雖然肺癌患者集束化護理的捆綁措施各不相同，但對肺癌患者的健康結(jié)局都產(chǎn)生了積極的影響。

1 呼吸道管理方面 周羽芳，鄭衍洪，陳淑嫻[11]采用健康教育，呼吸道準備，心理護理，體征監(jiān)測，胸管護理，輔助排痰及疼痛護理7個項目形成呼吸道集束化護理對60名患者進行研究，研究表明呼吸道集束化管理可以促進肺癌切除術(shù)患者肺功能的恢復(fù)及呼吸運動功能，同時減少肺癌切除術(shù)患者圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，胸腔閉式引流管留置時間，術(shù)后氧療時間及術(shù)后住院時間，促進疾病康復(fù)[11-13]。項晶，劉美，等[14]將評估，肺功能鍛煉，運動鍛煉，質(zhì)量監(jiān)控捆綁對80例肺癌患者進行研究，結(jié)果表明集束化護理能夠改善患者的肺功能、提高免疫功能及降低肺癌患者的心肺并發(fā)癥，同時，有助于提升護理人員的護理能力[15-16]。集束化護理在提高肺癌患者肺功能，呼吸運動功能，降低并發(fā)癥等都產(chǎn)生積極的影響。

2 PICC維護方面 黃華，陶靜楠，等[17]將集束化管理組、資質(zhì)準入、人員培訓(xùn)考核、置管前評估、使用PICC專用維護包、每日測量臂圍并觀察穿刺處情況、統(tǒng)一沖、封管手法、置管期間維護、帶管期間宣教捆綁成集束化對80例老年肺癌患者進行預(yù)，結(jié)果表明使用集束化護理可以減少老年肺癌患者PICC置管后的血栓形成，延長PICC導(dǎo)管的使用壽命，并提高患者的生活質(zhì)量及滿意度。馬嘯吟，何福娣，等[18]的集束化護理干預(yù)措施包括床邊設(shè)置靜脈血栓高危警示標志并由專人負責護理及評估;每4 h 統(tǒng)計出入量并及時加強水化;健康教育;動態(tài)評估反饋。結(jié)果表明集束化護理干預(yù)可使肺癌PICC相關(guān)靜脈血栓的發(fā)生率降低。周燕紅[19]從相關(guān)知識及技能培訓(xùn)、無菌操作、制定維護流程、健康教育制定規(guī)范護理措施，行成集束化護理元素，PICC維護中應(yīng)用集束化護理可降低導(dǎo)管相關(guān)血行感染率，堵管及血栓形成的發(fā)生率。集束化護理在肺癌患者PICC維護，延長PICC導(dǎo)管的使用壽命，降低血行感染率，減少血栓形成等產(chǎn)生了積極的影響。

3 生存質(zhì)量方面 康馨勻，熊露寧，等[20]將健康教育， 保證睡眠質(zhì)量， 呼吸訓(xùn)練，運動訓(xùn)練，按摩療法，電話隨訪形成的集束化護理減輕了肺癌患者癌因性疲乏及提高了患者的生存質(zhì)量。王霞[21]將健康教育，心理干預(yù)，化療不良反應(yīng)的護理，化療中及結(jié)束后的家庭指導(dǎo)，睡眠管理形成的集束化護理改善了患者的預(yù)后及生命質(zhì)量。包沙日娜[22]將危險因素、風險評估，健康教育，胸部物理治療，氧療，藥物療法行成集束化氣道管理方案對100例患者進行臨床研究，干預(yù)組生存質(zhì)量優(yōu)于對照組生存質(zhì)量?？弟皠?，王霞，包沙日娜他們雖然研究采用集束化護理元素不同，但均對患者的生命質(zhì)量產(chǎn)生了積極的影響，提高了肺癌患者的生命質(zhì)量。

4 其他方面 集束化護理對肺癌患者依從性，減輕疼痛，肺功能，預(yù)防肺癌術(shù)后肺炎，縮短留置胸腔閉式引流管的時間等就有較好的效果。

綜上所述，隨著全球工業(yè)化，空氣環(huán)境的污染加重，肺癌的發(fā)病率與死亡率逐年第增，居于腫瘤首位[23-24]。2015年，中國癌癥新增病例約430萬，死亡病例超過280萬，其中，肺癌新增約73萬例，死亡約61萬例[25]。中國癌癥中心在2010到2014年調(diào)查中提出：肺癌患者人均治療費用多達9970美元，經(jīng)濟負擔居長期癌癥第二位[26]。肺癌給患者帶來了痛苦、給家庭及社會帶來了經(jīng)濟負擔。集束化護理開展以來，減輕了患者的痛苦，提高了患者的生存質(zhì)量。集束化護理在肺者癌患者上廣泛應(yīng)用，集束化護理元素種類多樣。但目前，尚未有肺癌統(tǒng)一規(guī)范化的集束化護理，建議進行進一步的肺癌集束化護理措施的統(tǒng)一標準。

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