王琪鴻 鐘文詩 朱美 張何源 曾明泉 任新海

[摘要] 目的 探討持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測對指導高血壓腦出血血腫清除去骨瓣減壓術后治療的臨床意義。方法 回顧性分析該院2014年1月—2018年10月收治的70例高血壓腦出血患者臨床資料，按照手術方式不同分為監(jiān)測組（35例），對照組（35例），監(jiān)測組手術方式為血腫清除去骨瓣減壓術+顱內(nèi)壓監(jiān)測術，對照組手術方式為血腫清除去骨瓣減壓術。術后隨訪3個月，比較兩組患者神經(jīng)功能缺損量表（NIHSS）評分、格拉斯哥預后評分（GOS）、甘露醇使用情況及電解質紊亂、腎功能異常等并發(fā)癥發(fā)生情況。結果 監(jiān)測組NIHSS評分為（15.49±3.68）分明顯低于對照組的（17.54±3.36）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=-2.441，P﹤0.05）;監(jiān)測組GOS評分為（4.03±0.89）分明顯高于對照組的（3.57±0.95）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.079，P﹤0.05）;監(jiān)測組甘露醇使用總劑量（715.71±198.35）g及使用天數(shù)（5.97±1.69）d與對照組（955.14±286.88）g、（7.89±2.45）d相比，差異有統(tǒng)計學意義（t=-4.061、-3.809，P<0.05）;電解質紊亂發(fā)生率均明顯較對照組減少，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.480，P<0.05），兩組腎功能異常發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.696，P﹥0.05）。結論 高血壓腦出血血腫清除去骨瓣減壓術后持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測能夠動態(tài)掌控顱內(nèi)壓變化，指導合理應用甘露醇，降低并發(fā)癥的發(fā)生，明顯改善患者神經(jīng)功能及其預后。

[關鍵詞] 高血壓腦出血;血腫清除;去骨瓣減壓術;顱內(nèi)壓監(jiān)測

[中圖分類號] R4? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2020）06（c）-0004-04

Clinical Significance of Continuous Intracranial Pressure Monitoring after Hypertensive Cerebral Hemorrhage and Hematoma after Bone Flap Decompression

WANG Qi-hong， ZHONG Wen-shi， ZHU Mei， ZHANG He-yuan， ZENG Ming-quan， REN Xin-hai

Department of Neurosurgery， People's Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou， Fujian Province， 350004 China

[Abstract] Objective To explore the clinical significance of continuous intracranial pressure monitoring in guiding the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage hematoma after decompression and decompression. Methods The clinical data of 70 patients with hypertensive cerebral hemorrhage admitted to the hospital from January 2014 to October 2018 were retrospectively divided into monitoring group （35 cases）， control group （35 cases） and monitoring group according to different surgical methods. The method was decompression of hematoma removal and intracranial pressure monitoring， and the operation of the control group was decompression and decompression of hematoma. After 3 months of follow-up， the two groups of patients were compared with the NIHSS score， Glasgow prognosis score （GOS）， mannitol use， electrolyte disturbance， and abnormal renal function and other complications. Results The NIHSS score of the monitoring group was （15.49±3.68）points， which was significantly lower than that of the control group （17.54±3.36）points， the difference was statistically significant （t=2.441， P﹤0.05）; the GOS score of the monitoring group was （4.03±0.89）points， significantly higher than the control group （3.57±0.95）points， the difference was statistically significant （t=2.079， P﹤0.05）; the total dose of mannitol used in the monitoring group （715.71±198.35） g and the number of days used （5.97±1.69）d and compared with （955.14±286.88） g and （7.89±2.45）d in the control group， the difference was statistically significant （t=-4.061， -3.809，P<0.05）; the incidence of electrolyte disturbance was significantly reduced compared with the control group， and the difference was statistically significant （χ2=4.480， P﹤0.05）. There was no statistically significant difference in the incidence of abnormal renal function between the two groups（χ2=2.696，P>0.05）. Conclusion Continuous intracranial pressure monitoring after debridement and decompression of hypertensive intracerebral hemorrhage can dynamically control the change of intracranial pressure， guide the rational application of mannitol， reduce the occurrence of complications， and significantly improve the neurological function and prognosis of patients.

[Key words] Hypertensive intracerebral hemorrhage; Hematoma removal; Decompression of bone flap; Intracranial pressure monitoring

高血壓腦出血是臨床常見的腦血管意外，我國腦出血發(fā)生率高達50.6/10萬～80.7/10萬，占急性腦血管病的18.8%～47.6%，其病死率和致殘率很高[1]。血腫清除去骨瓣減壓術是神經(jīng)外科治療高血壓腦出血的常用手術方式，可有效清除血腫，降低顱內(nèi)壓，為腦功能恢復創(chuàng)造有利條件[2]。腦水腫是術后治療的關鍵，與患者預后有著密切關系。顱內(nèi)壓監(jiān)測技術能夠及時、準確的反應出患者顱內(nèi)壓情況，對于合理用藥及預測病情轉歸具有重要的指導意義[3]。該研究對該院2014年1月—2018年10月高血壓腦出血顱內(nèi)血腫清除去骨瓣減壓術后的70例患者臨床資料進行回顧性分析，探討高血壓腦出血血腫清除去骨瓣減壓術后持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測的臨床意義，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

回顧性分析在該院行顱內(nèi)血腫清除去骨瓣減壓術治療的70例高血壓腦出血患者的臨床資料，該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準。納入標準：有明確的高血壓病史;發(fā)病后CT檢查證實有腦出血;多田公式計算出血量>30 mL，有明確手術指征。排除標準：腦血管畸形、動脈瘤、外傷等原因引發(fā)的出血;入院時伴有急慢性感染、腎功能不全、電解質紊亂、凝血功能異常等并發(fā)癥者;術后3個月內(nèi)死亡者。根據(jù)是否行顱內(nèi)壓監(jiān)測術分為監(jiān)測組和對照組，每組35例，兩組患者年齡、性別及出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

1.2? 治療方法

兩組患者均采用血腫清除去骨瓣減壓術。其中監(jiān)測組在術后通過減壓骨窗放置顱內(nèi)壓基本型傳感器（型號：82-6631）于硬膜下，連接顱內(nèi)壓監(jiān)護儀（Codma ICP Express，美國強生公司，型號：82-6635）持續(xù)監(jiān)測顱內(nèi)壓7～10 d。監(jiān)測組和對照組在血腫清除去骨瓣減壓術常規(guī)術后基礎治療、對癥治療基礎上，監(jiān)測組根據(jù)顱內(nèi)壓監(jiān)測數(shù)值情況予以調(diào)整脫水劑的使用，具體為：當顱內(nèi)壓<20 mmHg，不使用脫水藥物;當顱內(nèi)壓>20 mmHg，排除其他可能導致顱內(nèi)壓增高的因素后，甘露醇按0.5 g/kg給藥，每8 h 1次;當顱內(nèi)壓>30 mmHg，甘露醇按0.5 g/kg，每6 h給藥1次;當顱內(nèi)壓>40 mmHg，甘露醇按1.0 g/kg，每6 h給藥1次。若顱內(nèi)壓持續(xù)不降，立即復查CT，排除再出血及大面積腦梗。對照組按照患者生命體征、神志、瞳孔、骨窗壓力、CT影像學改變及臨床經(jīng)驗調(diào)整脫水劑的使用。

1.3? 觀察指標及評價標準

①采用美國國立衛(wèi)生研究院神經(jīng)功能缺損評分量表（national institute of health stroke scale， NIHSS）對患者兩組入院時、治療3個月后的神經(jīng)功能進行評分[4]：根據(jù)患者意識水平、凝視、視野、肢體運動、感覺、語言等項目進行評分，總分42分，分數(shù)越高說明神經(jīng)功能缺損越重;②比較兩組患者治療過程中甘露醇使用總劑量及使用總天數(shù)及電解質紊亂、腎功能損害等不良反應的發(fā)生率;③應用格拉斯哥評分（GCS）對患者術前情況進行評定，格拉斯哥預后評分（GOS）對患者預后進行評定[5]。其中GCS評分標準為：根據(jù)患者睜眼反應（4級）、語言反應（5級）、肢體運動情況（6級）進行評分，正常人分數(shù)為15分，分數(shù)越低說明昏迷程度越重[6]。GOS評分標準為：1分為死亡;2分為植物狀態(tài)，不能與外界環(huán)境互動;3分為重度殘疾，不能獨立生活;4分為輕度殘疾，能獨立生活，但不能回歸工作或學校;5分為恢復良好，能夠回歸工作或學校。

1.4? 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)應用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，其中計數(shù)資料采用[n（%）]表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（x±s）表示，進行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

2.1? NIHSS評分情況

術前兩組患者的NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后3個月，兩組患者的NIHSS評分低于術前，監(jiān)測組患者的NIHSS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.2? 甘露醇使用情況

監(jiān)測組術后甘露醇使用總劑量少于對照組，使用天數(shù)短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.3? 并發(fā)癥發(fā)生情況

監(jiān)測組術后電解質紊亂發(fā)生率為17.1%，低于對照組的40.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組患者腎功能異常發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4。

2.4? GCS及GOS評分

兩組患者的GCS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），監(jiān)測組術后3個月GOS評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表5。

3? 討論

高血壓腦出血發(fā)生后，血腫產(chǎn)生機械占位，周圍腦組織受壓缺血水腫，使得顱內(nèi)壓增高，若血腫破入腦室則可能導致腦室系統(tǒng)梗阻，甚者出現(xiàn)梗阻性腦積水，使顱內(nèi)壓急劇升高。顱內(nèi)高壓導致腦灌注下降，使得腦組織缺血、水腫加重，顱內(nèi)壓進一步升高，形成惡性循環(huán)[7]。因此高血壓腦出血治療的重要環(huán)節(jié)是打破這個惡性循環(huán)。血腫清除去骨瓣減壓術是神經(jīng)外科治療高血壓腦出血常用的手術方式之一[8]。該手術主要通過翼點入路行大骨瓣開顱后，根據(jù)血腫位置，在顯微鏡下清除血腫，術后去除骨瓣，可及時解除血腫的占位效應，阻斷顱內(nèi)壓增高的惡性循環(huán)，迅速降低顱內(nèi)壓，改善腦組織灌注[9]。

雖然顱內(nèi)血腫清除加去骨瓣減壓能夠明顯降低顱內(nèi)壓，減少神經(jīng)功能損傷，但是患者預后的影響因素不僅與手術效果有關，術后顱內(nèi)壓水平波動是造成繼發(fā)性腦功能損害的重要因素[10]。手術前血腫體積的大小、位置及腦組織受壓時間，手術操作中不可避免地對腦組織的損害都與術后腦水腫發(fā)生有著密切的關系，而腦水腫是術后顱內(nèi)壓升高的重要原因[11]。持續(xù)顱內(nèi)壓增高，會導致患者腦血流量下降，腦供血不足，從而引發(fā)腦組織缺血缺氧，進一步加重腦水腫[12]，有研究表明[13]顱內(nèi)壓超過25 mmHg時間長短是判斷預后的重要指標。因此術后予以持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測對于及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化，進而采取合理有效的治療措施，改善患者預后有著重要的意義。

臨床上可通過對患者神志、血壓、心率、瞳孔及骨窗壓力等指標的變化及必要時復查CT來觀察顱內(nèi)壓變化情況，常需結合臨床醫(yī)生的個人經(jīng)驗對顱內(nèi)壓變化做出判斷。但顱內(nèi)壓增高與臨床癥狀產(chǎn)生之間存在一定的時間差，患者意識改變、生命體征發(fā)生變化等都要晚于顱內(nèi)血腫擴大或再出血或腦水腫加重導致的顱內(nèi)壓升高[14]。因此通過患者生命體征、瞳孔及骨窗壓力等指標變化不能夠準確、及時地發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓變化。持續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測可以通過放置于顱內(nèi)的壓力感受器實時監(jiān)測顱內(nèi)壓，臨床可根據(jù)顱內(nèi)壓、平均動脈壓情況，及時了解腦灌注壓的變化，通過及時采取相應的治理措施，將顱內(nèi)壓控制在相對穩(wěn)定的范圍，保證理想的腦灌注壓，有效減少腦組織繼續(xù)發(fā)損害的發(fā)生[15-16]。該研究結果顯示使用持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測的監(jiān)測組術后3個月NIHSS評分（15.49±3.68）分顯著低于對照組（17.54±3.36）分，GOS評分監(jiān)測組為（4.03±0.89）分明顯高于對照組（3.57±0.95）分，說明監(jiān)測組神經(jīng)功能恢復及預后明顯好于對照組。

20%甘露醇注射液是臨床治療腦出血后腦水腫的首選高滲性組織脫水劑，術后通常是使用甘露醇來改善顱內(nèi)壓，甘露醇起到良好的脫水作用的同時，若應用劑量過大、時間過長，會帶來脫水過度、水電解質紊亂、腎功能損害，過量的甘露醇還會滲漏入組織間隙，引發(fā)顱內(nèi)壓反跳，腦水腫加重[17]。采用持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測技術，可根據(jù)顱內(nèi)壓階段性變化，調(diào)整甘露醇劑量及使用時間，避免了經(jīng)驗性治療情況下帶來的甘露醇使用劑量過大，使用時間過長帶來的電解質紊亂、腎功能損害等風險。該研究中監(jiān)測組甘露醇使用總劑量（715.71±198.35）g及使用天數(shù)（5.97±1.69）d與對照組（955.14±286.88）g、（7.89±2.45）d相比（P<0.05），說明根據(jù)顱內(nèi)壓變化情況調(diào)整甘露醇使用情況，可以明顯減少甘露醇使用量及使用時間。與蔣福剛等人[14]研究結果監(jiān)測組使用甘露醇劑量、時間（660±70）g（4.58±2.03）d，對照組分別為（1 430±110）g、（7.36±3.47）d相同。電解質紊亂及腎功能損害是甘露醇使用中最易發(fā)生的并發(fā)癥，該研究中顱內(nèi)壓監(jiān)測組發(fā)生電解質紊亂6例（17.1%），對照組為14例（40.0%），電解質紊亂發(fā)生率均明顯較對照組減少。武孝剛等人[18]觀察發(fā)現(xiàn)持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測可明顯降低電解質紊亂不良反應的發(fā)生情況，監(jiān)測組為3例（5.26%），而對照組為14例（32.56%），與該研究結果相似。但該研究中監(jiān)測組腎功能異常發(fā)生率為3例（8.6%），對照組發(fā)生率為8例（22.9%），兩者差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），考慮與該研究中納入病例數(shù)較少有關。

綜上所述，高血壓腦出血血腫清除去骨瓣減壓術后應用持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測能夠及時掌握顱內(nèi)壓變化，對指導合理應用甘露醇，減少并發(fā)癥，改善神經(jīng)功能及其預后有著重要的臨床意義。

[參考文獻]

[1]? Liu M，Wu B，Wang WZ， et al. Stroke in China： epidemiology， prevention， and management strategies[J].Lancet Neurol， 2007， 6（5）：456–464.

[2]? Fung C， Murek M， Klinger-Gratz PP，et al.Effect of Decompressive Craniectomy on Perihematomal Edema in Patients with Intracerebral Hemorrhage[J]. PLoS One， 2016， 11（2）：e0149169.

[3]? Yu SX， Zhang QS， Yin Y， et al. Continuous monitoring of intracranial pressure for prediction of postoperative complications of hypertensive intracerebral hemorrhage[J]. Eur Rev Med Pharmacol Sci， 2016， 20（22）：4750-4755.

[4]? 于澤奇，江繼鵬，董曉煜，等.微創(chuàng)與去骨瓣血腫清除術治療不同血腫量高血壓性基底節(jié)出血的臨床對比研究[J].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志，2017，3（4）：202-205.

[5]? Waqas M，Malik N，Shamim MS， et al. Quality of Life Among Patients Undergoing Decompressive Craniectomy for Traumatic Brain Injury Using Glasgow Outcome Scale Extended and Quality of Life After Brain Injury Scale[J]. World Neurosurg， 2018， 116：e783-e790.

[6]? 謝勰，丁宛海，牛朝詩，等.顱腦損傷的GCS評分聯(lián)合CT評分對患者預后判定的臨床價值[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2018，31（5）：265-270.

[7]? 韓鵬，李力仙.腦出血后腦水腫的形成機制及藥物治療研究進展[J]. 臨床與病理雜志， 2018（2）：424-428.

[8]? 王忠誠. 王忠誠神經(jīng)外科學[M].武漢： 湖北科學技術出版社， 2005：864-871.

[9]? 文明，楊先清.去大骨瓣減壓術治療高血壓性基底節(jié)區(qū)大量出血[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2018，23（1）：45-46.

[10]? 陸云鵬，許文輝，萬春陽，等.動態(tài)顱壓監(jiān)測對重度高血壓腦出血患者去骨瓣減壓術后治療及預后的影響[J].中南醫(yī)學科學雜志，2018，46（2）：163-165，168.

[11]? Limhing K， Rincon F. Secondary Hematoma Expansion and Perihemorrhagic Edema after Intracerebral Hemorrhage： From Bench Work to Practical Aspects[J].FrontNeurol， 2017（8）：74.

[12]? 丁建，盛羅平.顱內(nèi)壓監(jiān)護在急性重型顱腦損傷患者中的應用價值[J].中國醫(yī)藥導報，2018，15（7）：78-81.

[13]? Adams H， Donnelly J， Czosnyka M， et al. Temporal profile of intracranial pressure and cerebrovascular reactivity in severe traumatic brain injury and association with fatal outcome： An observational study [J].PLoS Med， 2017， 14（7）：e1002353.

[14]? 蔣福剛，李軍.持續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測在高血壓性腦出血手術中的應用[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2018，23（7）：488-490.

[15]? 陳茂剛，董成龍，于文素，等.有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測在大量基底節(jié)區(qū)腦出血中的臨床意義[J].中西醫(yī)結合心血管病電子雜志，2019，7（2）：179-180.

[16]? 蔡丹輝，江楠，李作士，等.持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測在高血壓性腦出血治療中的應用[J].中國當代醫(yī)藥，2017，24（20）：52-54.

[17]? 濮璟楠，師蔚.腦出血后腦水腫管理專家共識[J].實用心腦肺血管病雜志，2017，25（8）：1-6.

[18]? 武孝剛，王金標，許少年，等.顱內(nèi)壓監(jiān)測聯(lián)合鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療高血壓腦出血破入腦室的療效分析[J].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志，2018，4（4）：209-212.

（收稿日期：2020-03-24）

[基金項目] 福建中醫(yī)藥大學校管課題（XB2017028）。

[作者簡介] 王琪鴻（1973-），男，福建莆田人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：腦血管病的外科治療。