張文 李國慶

[摘要] 目的 探討MR在膝關(guān)節(jié)外傷性骨挫傷診斷中的準(zhǔn)確度及臨床意義。方法 方便選取2016年10月—2019年2月在該院就診的87例膝關(guān)節(jié)外傷性骨挫傷患者作為研究對象，所有患者均行膝關(guān)節(jié)X線正側(cè)位片及膝關(guān)節(jié)MR檢查，排除股骨、脛骨和髕骨骨折患者，使用SIEMENS 1.5T MR，選擇膝關(guān)節(jié)專用線圈進(jìn)行掃描。所有患者行斜矢狀面（T1WI+質(zhì)子密度加權(quán)成像）、冠狀面（質(zhì)子密度加權(quán)成像）、橫斷面（T1WI+ T2WI+質(zhì)子密度加權(quán)成像），設(shè)置掃描層厚3.0 mm，層間距0.5 mm。該院高年資影像醫(yī)師進(jìn)行閱片，分析患者膝關(guān)節(jié)MR影像特點(diǎn)。結(jié)果 股骨外側(cè)髁挫傷最為多見，為28例（占32.2%），其次為脛骨平臺(tái)挫傷21例（占24.1%），髕骨挫傷16例（占18.4%），股骨內(nèi)側(cè)髁13例（占14.9%），股骨髁間挫傷9例（占10.3%），骨挫傷伴有不同程度的關(guān)節(jié)積液、半月板撕裂、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷、前交叉韌帶損傷、關(guān)節(jié)軟骨損傷、外側(cè)副韌帶損傷。結(jié)論MR可早期準(zhǔn)確診斷膝關(guān)節(jié)外傷性骨挫傷，避免出現(xiàn)漏診和誤診情況，而且可以評估損傷部位、范圍及是否合并關(guān)節(jié)積液、半月板或韌帶損傷，為臨床提供治療依據(jù)，幫助制定治療計(jì)劃提高患者預(yù)后，控制病情發(fā)展及并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 膝關(guān)節(jié);外傷性骨挫傷;磁共振成像;診斷

[中圖分類號] R445.2;R684? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2020）06（c）-0187-03

Analysis of the Accuracy of MR Diagnosis in Patients with Traumatic Bone Contusion of the Knee

ZHANG Wen， LI Guo-qing

CT / MR Room， People's Hospital of Minqin County， Wuwei， Gansu Province， 733399 China

[Abstract] Objective To observe the accuracy and clinical significance of MR in the diagnosis of traumatic bone contusion of the knee joint. Methods 87 patients with traumatic bone contusion who were treated in the hospital from October 2016 to February 2019 were convenient selected as the research object. All patients underwent knee joint X-ray and knee MR examination to exclude femur， for patients with fractures of the tibia and patella， use SIEMENS 1.5T MR and select a special coil for the knee joint for scanning. All patients underwent oblique sagittal plane （T1WI + proton density weighted imaging）， coronal plane （proton density weighted imaging）， and cross-section （T1WI + T2WI + proton density weighted imaging）. The scan layer thickness was 3.0 mm and the layer spacing was 0.5 mm. The senior radiologists in our hospital reviewed the images and analyzed the characteristics of the patients' knee MR images. Results The lateral femoral condyle contusion was the most common， with 28 cases （32.2%）， followed by tibial plateau contusion， 21 cases （24.1%）， patella contusion 16 cases （18.4%）， and medial femoral condyle 13 cases （14.9%）， 9 cases of femoral condyle contusion （10.3%）， bone contusion with varying degrees of joint effusion， meniscal tear， medial collateral ligament injury， anterior cruciate ligament injury， articular cartilage injury， lateral collateral ligament injury. Conclusion MR can accurately diagnose early traumatic bone contusion of the knee joint to avoid missed diagnosis and misdiagnosis， and can assess the location and extent of the injury and whether it is associated with joint effusion， meniscus or ligament injury， provide clinical treatment basis， help to develop treatment plans to improve the patient's prognosis， controlling the development of the disease and the occurrence of complications.

[Key words] Knee joint; Traumatic bone contusion; Magnetic resonance imaging; Diagnosis

骨挫傷往往伴隨膝關(guān)節(jié)外傷而發(fā)生，發(fā)病隱匿，常規(guī)的X線片及CT很難早期診斷，容易發(fā)生漏診[1-2]。膝關(guān)節(jié)外傷性骨挫傷是外傷引起的骨髓出血、水腫伴有骨小梁的破壞，目前MR是診斷膝關(guān)節(jié)外傷性骨挫傷最敏感的無創(chuàng)檢查方法，早期即可發(fā)現(xiàn)骨髓水腫，不但可以早期正確的診斷病情，而且可以動(dòng)態(tài)觀察骨損傷的愈合過程，為臨床提供診斷依據(jù)并協(xié)助制定治療方案[3]。該研究擬觀察MR在膝關(guān)節(jié)外傷性骨挫傷診斷中的準(zhǔn)確度及臨床意義，通過回顧性分析該院2016年10月—2019年2月期間就診的87例膝關(guān)節(jié)外傷性骨挫傷患者的臨床及影像資料，使用SIEMENS 1.5T MR，選擇膝關(guān)節(jié)專用線圈進(jìn)行掃描，分析患者膝關(guān)節(jié)MR影像特點(diǎn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取在該院就診的膝關(guān)節(jié)外傷性骨挫傷患者87例，所有患者均行膝關(guān)節(jié)X線正側(cè)位片及膝關(guān)節(jié)MR檢查，排除股骨、脛骨和髕骨骨折患者，所有患者臨床資料及影像資料完整。其中男49例，女38例，年齡16～57歲，平均年齡為（35.4±6.2）歲，膝關(guān)節(jié)外傷距MR檢查時(shí)間為0～3 d，平均時(shí)間為（1.2±0.2）d。按外傷類型分為：車禍傷39例，運(yùn)動(dòng)外傷21例，撞擊傷19例，扭傷8例。

1.2? 納入標(biāo)準(zhǔn)

①明確的膝關(guān)節(jié)外傷史;②臨床資料及影像完善并按時(shí)復(fù)查者;③檢查治療依從性佳;④具備膝關(guān)節(jié)外傷陽性癥狀體征;⑤經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并經(jīng)患者家屬簽署研究知情同意書。

1.3? 排除標(biāo)準(zhǔn)

①既往膝關(guān)節(jié)手術(shù)者;②股骨、脛骨或髕骨之一骨折;③合并嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)慢性骨損傷者;④年齡>70歲。

1.4? 檢查方法

使用SIEMENS 1.5T MR掃描設(shè)備，選擇膝關(guān)節(jié)專用線圈進(jìn)行掃描?；颊呷⊙雠P位，下肢伸展，確保膝關(guān)節(jié)掃描范圍完整。所有患者行斜矢狀面（T1WI+質(zhì)子密度加權(quán)成像）、冠狀面（質(zhì)子密度加權(quán)成像）、橫斷面（T1WI+ T2WI+質(zhì)子密度加權(quán)成像），設(shè)置掃描層厚3.0 mm，層間距0.5 mm。閱片者為該院高年資影像醫(yī)師3名，通過盲法分析評估患者關(guān)節(jié)損傷情況，診斷意見如果出現(xiàn)爭議則取2名醫(yī)師共同診斷，3人如果均不一致則取最高年資醫(yī)師意見。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：骨挫傷表現(xiàn)為T1WI髓質(zhì)邊界模糊的斑點(diǎn)狀低信號，T2WI上表現(xiàn)為不均勻高信號，質(zhì)子密度加權(quán)成像顯示表現(xiàn)為斑片狀高信號，與周圍組織信號對比明顯。骨髓水腫信號表現(xiàn)為質(zhì)子密度加權(quán)成像或T2WI片狀地圖樣高信號。前外側(cè)韌帶出現(xiàn)不規(guī)則輪廓及水腫則認(rèn)定為損傷，前交叉韌帶出現(xiàn)連續(xù)性中斷或異常信號可判斷為撕裂，半月板撕裂表現(xiàn)為半月板內(nèi)出現(xiàn)液性信號。

2? 結(jié)果

股骨外側(cè)髁挫傷最為多見，為28例（占32.2%），其中伴關(guān)節(jié)積液9例，半月板撕裂8例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷6例，前交叉韌帶損傷3例;其次為脛骨平臺(tái)挫傷，21例（占24.1%），其中伴關(guān)節(jié)軟骨損傷2例，關(guān)節(jié)積液5例，半月板撕裂2例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷3例，外側(cè)副韌帶損傷2例，前交叉韌帶損傷1例;髕骨挫傷16例（占18.4%），其中伴關(guān)節(jié)積液5例;股骨內(nèi)側(cè)髁13例（占14.9%），其中伴關(guān)節(jié)軟骨損傷1例，關(guān)節(jié)積液3例，半月板撕裂1例，外側(cè)副韌帶損傷2例，前交叉韌帶損傷1例;股骨髁間挫傷9例（占10.3%），其中伴關(guān)節(jié)軟骨損傷1例，關(guān)節(jié)積液2例，半月板撕裂1例。

3? 討論

膝關(guān)節(jié)是人體重要的承重關(guān)節(jié)，構(gòu)造復(fù)雜，容易發(fā)生損傷，常見的損傷原因包括車禍傷、運(yùn)動(dòng)外傷、撞擊傷及扭傷等，膝關(guān)節(jié)損傷臨床表現(xiàn)主要為膝關(guān)節(jié)處腫脹伴劇痛，膝關(guān)節(jié)處發(fā)生骨折主要為髕骨、脛骨、股骨骨折，這些骨折可由X線正側(cè)位片或CT作出診斷，但是骨挫傷、韌帶損傷及半月板損傷很難通過X線片或CT診斷，臨床上容易忽視而延誤治療[4-5]。骨挫傷多發(fā)于青少年，因青少年骨骼韌性較高，不易發(fā)生骨折，但容易發(fā)生骨挫傷，是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)急性損傷后疼痛的重要原因。輕微的骨挫傷病理改變?yōu)楣撬少|(zhì)內(nèi)充血伴水腫，MR可表現(xiàn)為骨髓水腫，嚴(yán)重的骨挫傷可伴有骨小梁的破壞，因骨挫傷一般不會(huì)伴有骨皮質(zhì)的破壞，X線片及CT檢查常無異常表現(xiàn)，臨床上容易發(fā)生漏診和誤診[6]。因此，當(dāng)診斷膝關(guān)節(jié)外傷時(shí)應(yīng)考慮到骨挫傷的可能，特別是在基層醫(yī)院，臨床醫(yī)師往往對骨挫傷認(rèn)識(shí)不足，不應(yīng)單純用X線片作出診斷，如果延誤病情，骨挫傷可進(jìn)一步發(fā)展導(dǎo)致骨小梁進(jìn)一步破壞，可能會(huì)發(fā)生壓縮性骨折及退行性變，進(jìn)而導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，給患者造成巨大痛苦[7]。

目前MR是診斷膝關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷最有效最準(zhǔn)確的首選檢查方法，數(shù)據(jù)顯示，MR診斷骨挫傷敏感度達(dá)95%以上，特異度達(dá)92%以上，因骨創(chuàng)傷可導(dǎo)致骨松質(zhì)化學(xué)變化，細(xì)胞外液增多，這些變化在MR上表現(xiàn)為異常信號，信號的強(qiáng)弱與骨松質(zhì)的損傷程度成正相關(guān)，這是MR診斷骨創(chuàng)傷的原理基礎(chǔ)[8]。骨挫傷MR表現(xiàn)為T1WI水腫區(qū)信號丟失，表現(xiàn)為髓質(zhì)邊界模糊的斑點(diǎn)狀低信號，T2WI上表現(xiàn)為不均勻高信號，質(zhì)子密度加權(quán)成像顯示股骨或脛骨平臺(tái)斑片高信號，與周圍組織信號對比明顯[9-10]。不同的受傷機(jī)制引起的骨髓水腫部位和分布各異。骨髓水腫信號表現(xiàn)為質(zhì)子密度加權(quán)成像或T2WI片狀地圖樣高信號。前外側(cè)韌帶出現(xiàn)不規(guī)則輪廓及水腫則認(rèn)定為損傷，前交叉韌帶出現(xiàn)連續(xù)性中斷或異常信號可判斷為撕裂，半月板撕裂表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面出現(xiàn)液性高信號。該研究中所有骨挫傷患者均經(jīng)MR診斷明確，及時(shí)得到有效治療，預(yù)后良好，說明骨挫傷應(yīng)用MR進(jìn)行診斷具有重要的意義。膝關(guān)節(jié)骨挫傷很少單獨(dú)出現(xiàn)，多伴有關(guān)節(jié)附屬結(jié)構(gòu)的損傷及關(guān)節(jié)積液的形成，常見的附屬結(jié)構(gòu)損傷包括各種韌帶損傷、半月板損傷及關(guān)節(jié)軟骨損傷等，這些損傷往往與受傷的類型及受力點(diǎn)的不同而表現(xiàn)各異，股骨外側(cè)髁合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷比較常見，比如旋轉(zhuǎn)性外力一般導(dǎo)致副韌帶損傷，外翻及外旋可使股骨外髁與脛骨平臺(tái)壓力增大產(chǎn)生接觸面損害，往往伴有前交叉韌帶、半月板的損傷，內(nèi)翻可導(dǎo)致股骨內(nèi)側(cè)髁受損，脛骨平臺(tái)的損傷往往伴有前交叉韌帶的損傷，因此MR發(fā)現(xiàn)脛骨平臺(tái)骨挫傷時(shí)應(yīng)高度警惕前交叉韌帶是否出現(xiàn)異常信號并及時(shí)作出診斷。另外，在MR檢查骨挫傷時(shí)發(fā)現(xiàn)很多患者均合并不同程度的關(guān)節(jié)積液，這也是本病的一個(gè)重要特點(diǎn)。該研究發(fā)現(xiàn)股骨外側(cè)髁挫傷最為多見，為28例（占32.2%）。陳小余等[11]報(bào)道了32例膝關(guān)節(jié)骨挫傷的MRI診斷資料，發(fā)現(xiàn)股骨外側(cè)髁挫傷最為多見，占35.6%，與該文數(shù)據(jù)基本相符。另外該研究數(shù)據(jù)顯示，脛骨平臺(tái)挫傷發(fā)病率僅次于股骨外側(cè)髁挫傷，為21例（占24.1%），髕骨挫傷16例（占18.4%），股骨內(nèi)側(cè)髁13例（占14.9%），股骨髁間挫傷9例（占10.3%），比較常見的并發(fā)癥包括關(guān)節(jié)積液、半月板撕裂、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷、前交叉韌帶損傷、關(guān)節(jié)軟骨損傷、外側(cè)副韌帶損傷等，熟悉膝關(guān)節(jié)外傷性骨挫傷的發(fā)病特點(diǎn)對臨床治療具有重要的指導(dǎo)意義。