林映欣，莊 晨 ，劉漢鶯

（1.漳州市中醫(yī)院，福建 漳州 363000；2.寧德市閩東醫(yī)院，福建 寧德 355000）

隨著當(dāng)前我國(guó)人口老齡化的加劇，膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）的發(fā)病率呈明顯的逐年上升趨勢(shì)，患者日常生活質(zhì)量因其高發(fā)病率、高致殘率而明顯降低［1-2］，因此尋找快速、安全、有效的預(yù)防和治療本病的方法非常必要。 近年來(lái)筆者基于玄府理論采用桂枝芍藥知母湯加減方聯(lián)合針刺治療KOA 30 例，在短期內(nèi)取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依照《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》［3］中KOA 診斷標(biāo)準(zhǔn)：① 明顯膝關(guān)節(jié)疼痛（近1 個(gè)月）；②X 線片示骨贅生成；③關(guān)節(jié)液檢查符合骨關(guān)節(jié)炎（OA）；④ 發(fā)病年齡≥40 歲；⑤ 晨僵≤30 min；⑥ 活動(dòng)時(shí)伴骨擦音或彈響。 滿足①、②或①、③、⑤、⑥，或①、④、⑤、⑥者可明確診斷為 KOA。

1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《針灸治療學(xué)》［4］膝痹的辨證標(biāo)準(zhǔn)。 寒濕證：膝關(guān)節(jié)冷痛腫脹，遇冷加重，得溫則減，舌質(zhì)淡，苔白滑，脈沉遲；瘀血證：膝關(guān)節(jié)疼痛劇烈，痛如針刺，痛處固定不移，夜間加重，伴有外傷史，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，脈澀；肝腎虧虛證：膝關(guān)節(jié)痛勢(shì)隱隱，喜揉喜按，勞則加重，舌淡，脈細(xì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 年齡40～85 歲；② 患者知情同意并簽署知情同意書(shū)；③ 患者依從性好。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 酒精過(guò)敏者；② 合并嚴(yán)重其他系統(tǒng)疾病患者；③ 精神病患者；④ 繼發(fā)滑膜炎者；⑤ 無(wú)法配合治療或合作完成病例調(diào)查者；⑥ 近期或同時(shí)參與其他臨床研究，可能影響本研究最終結(jié)果者；⑦傳染病及血液系統(tǒng)疾病患者。

1.5 一般資料 選取2018 年1 月—12 月漳州市中醫(yī)院骨傷康復(fù)科住院和門(mén)診患者60 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各30 例。 2 組性別、年齡、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2 組一般資料比較（±s）

表1 2 組一般資料比較（±s）

組別治療組對(duì)照組n 男 女30 30 14 15 16 15年齡／歲60.33±9.94 62.50±10.09病程／月6.23±2.81 6.13±2.46

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 采用針刺治療，參照《針灸治療學(xué)》［4］選穴及操作。 ① 主穴：內(nèi)膝眼、外膝眼、梁丘、血海、陽(yáng)陵泉、大杼、阿是穴；配穴：寒濕證配腰陽(yáng)關(guān)，瘀血證配膈俞，肝腎虧虛證配肝俞、腎俞。 ② 操作方法：a.俯伏坐位，取主穴加配穴（依證型不同辨證取穴），每次8～9 穴；b.局部皮膚常規(guī)消毒，選用0.35 mm×40 mm（華佗牌一次性使用針灸針）；c.針刺方向：內(nèi)膝眼、外膝眼向膝中斜刺進(jìn)針，梁丘、陽(yáng)陵泉、血海垂直進(jìn)針，大杼斜刺進(jìn)針，腰陽(yáng)關(guān)直刺進(jìn)針，膈俞、肝俞斜刺進(jìn)針，腎俞直刺進(jìn)針；d.進(jìn)針后施以提插捻轉(zhuǎn)，得氣后留針 20 min，每日 1 次。 5 d 為 1 個(gè)療程，1 個(gè)療程后評(píng)估療效。

2.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上配合筆者經(jīng)驗(yàn)方——桂枝芍藥知母湯加減方口服，組方：生桂枝12 g，赤芍 12 g，生姜 12 g，川牛膝 10 g，茯苓 10 g，枳殼 10 g，知母 9 g，蒼術(shù) 9 g，防風(fēng) 9 g，生麻黃 4 g，制附子6 g，炙甘草8 g。加減：寒濕證加細(xì)辛3 g，木瓜15 g，防己 15 g；瘀血證加紅花10 g，桃仁各 10 g；肝腎虧虛證加熟地黃20 g，補(bǔ)骨脂10 g。 中藥由漳州市中醫(yī)院中藥房代煎，1 劑煎成2 袋，200 mL／袋，1 袋 ／次，2 次 ／d，早晚服用。 5 d 為 1 個(gè)療程，1 個(gè)療程后評(píng)估療效。

3 觀察指標(biāo)

3.1 膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能 采用骨關(guān)節(jié)炎疼痛指數(shù)量表（WOMAC）評(píng)分從膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、功能三個(gè)方面評(píng)估，得分越高，病情越重［5］。

3.2 膝關(guān)節(jié)疼痛程度 采用疼痛數(shù)字評(píng)分（NRS）［6］評(píng)估，評(píng)分越高則表示疼痛程度越重。

3.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［7］判定。 治愈：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹消失，活動(dòng)功能恢復(fù)正常，實(shí)驗(yàn)室檢查正常；好轉(zhuǎn)：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹減輕，活動(dòng)功能好轉(zhuǎn)；未愈：關(guān)節(jié)疼痛及腫脹無(wú)變化。

3.4 不良反應(yīng)情況 觀察2 組治療期間針刺和中藥的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行分析。 計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以（±s）表示，采用 t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

5 結(jié) 果

5.1 2 組 WOMAC 評(píng)分、NRS 評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 2 組 WOMAC 評(píng)分、NRS 評(píng)分比較（±s） 分

表2 2 組 WOMAC 評(píng)分、NRS 評(píng)分比較（±s） 分

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對(duì)照組比較，2） P＜0.05。

NRS 評(píng)分6.27±1.44 2.77±0.861）2）6.33±1.09 3.33±0.091）組別治療組n 30對(duì)照組30時(shí)間治療前治療后治療前治療后WOMAC 評(píng)分100.53±10.72 64.90±8.361）2）99.68±10.91 70.27±10.251）

5.2 2 組療效比較 見(jiàn)表3。

表3 2 組療效比較（n，%）

5.3 不良反應(yīng)情況 2 組治療期間均未出現(xiàn)暈針、斷針、腹瀉、腹痛、皮下血腫等不良反應(yīng)。

6 討 論

KOA 屬中醫(yī)“痹證”范疇，針灸治療痹癥的原則是通其經(jīng)絡(luò)，調(diào)其氣血，“菀陳則除之”《九針十二原》。治療KOA 的針灸選穴以主穴加配穴為原則， 主穴選取遵循“循經(jīng)取穴和局部取穴”的原則，然后依其證型選擇配穴。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，針灸治療KOA 使用總頻次前十二的穴位依次為犢鼻、陽(yáng)陵泉、血海、足三里、內(nèi)膝眼、梁丘、陰陵泉、鶴頂、阿是穴、委中、三陰交、膝陽(yáng)關(guān)［8］。 本研究中所采用穴位為臨床最為常用的針刺治療KOA 的選穴，其中內(nèi)膝眼、外膝眼、血海、梁丘、陽(yáng)陵泉、阿是穴分布于膝關(guān)節(jié)內(nèi)外上下，針之可改善膝部經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行，平衡陰陽(yáng)，協(xié)調(diào)經(jīng)筋張馳；另外膝眼、梁丘為足陽(yáng)明胃經(jīng)俞穴，足陽(yáng)明胃經(jīng)是多氣多血之經(jīng)，可滋潤(rùn)筋骨、通利關(guān)節(jié)；血海為脾經(jīng)俞穴， 有行氣活血之功用；“大杼穴，主膝痛不可屈伸”（《針灸聚英·卷一上》）；大杼為骨會(huì)，陽(yáng)陵泉為筋會(huì)。全方起到補(bǔ)益肝腎、濡養(yǎng)經(jīng)脈、舒理氣血、通絡(luò)止痛、滑利關(guān)節(jié)的作用。

玄府即汗孔《素問(wèn)·水熱穴論》，后代醫(yī)家認(rèn)為皮肉筋骨均有玄府。 《素問(wèn)·玄機(jī)原病式》將氣血精液不能通利及氣機(jī)升降出入失常歸因于“玄府閉密”，乃至發(fā)生筋骨痿痹等證候。 王明杰［9］則認(rèn)為玄府生理特性為：宜開(kāi)避闔。 玄府以開(kāi)則順，閉闔則逆。 玄府閉塞致氣機(jī)郁滯不暢，氣血津液運(yùn)行受阻，易引起氣滯、血停、痰飲阻滯、郁熱等病理狀態(tài)的反復(fù)出現(xiàn)，因此，“玄府郁閉為百病之根”，宣通達(dá)郁是治療玄府病變的主要法則。

風(fēng)藥為通玄府的最常用及有效一種藥［10］。 《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》言：“藥質(zhì)輕而氣盛者屬風(fēng)藥。 ”其后的醫(yī)家延伸風(fēng)藥的這一觀念，認(rèn)為只要有袪風(fēng)解表、祛風(fēng)除濕、祛風(fēng)通絡(luò)等功效的藥物都屬風(fēng)藥的范疇［11］，風(fēng)藥可進(jìn)入絡(luò)脈，起到活血化瘀的治療作用［12］。 黃高孝等［13］亦認(rèn)為風(fēng)藥治以開(kāi)通玄府，故可泄?jié)峄觥?桂枝芍藥知母湯加減方方中桂枝、麻黃辛溫助發(fā)散，屬風(fēng)藥之峻劑，能解肌發(fā)表，振奮三焦陽(yáng)氣，開(kāi)通玄府；防風(fēng)為柔潤(rùn)之風(fēng)藥，走皮毛以開(kāi)玄府，具有發(fā)散之功；茯苓與桂枝搭配，開(kāi)玄府，氣化、通利三焦，有提壺揭蓋之意，能達(dá)“開(kāi)鬼門(mén)，潔凈府”之用；蒼術(shù)與茯苓相合，可運(yùn)化水液；生姜、附子可通陽(yáng)散寒止痛；知母、赤芍養(yǎng)陰清熱；枳殼清熱；牛膝下行為使藥；甘草調(diào)和諸藥。 諸藥共奏祛風(fēng)散寒、開(kāi)通玄府之功，使?jié)癯j(luò)通。 開(kāi)玄府與通經(jīng)絡(luò)，雖同可宣通郁結(jié)，但針對(duì)的病因病機(jī)盡不相同，所以，以針通經(jīng)絡(luò)和以藥開(kāi)玄府，可以疊加優(yōu)勢(shì)，提高臨床療效。

本研究結(jié)果表明：針?biāo)幗Y(jié)合治療KOA，能有效改善患者膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬及功能活動(dòng)障礙，也說(shuō)明在“開(kāi)玄府”理論指導(dǎo)下，采用桂枝芍藥知母湯加減方可提高針刺治療KOA 的療效。