李煜坤，張秀芳 指導(dǎo)：周 朋*

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250011；2.山東省中醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250011）

多發(fā)性抽動(dòng)癥（multiple tics，MT）是一種以頭、肩、肢體、軀干等一處或多處肌肉運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)為主要特征，部分可伴有不自主性、爆發(fā)性喉中怪聲或粗言穢語等發(fā)聲性抽動(dòng)的綜合癥候群［1］，臨床上普遍具有遷延性、反復(fù)性及無規(guī)律性，部分可出現(xiàn)不同程度的注意力缺陷、強(qiáng)迫障礙、焦慮、抑郁、行為沖動(dòng)等多種共患疾?。?］。 中醫(yī)根據(jù)本病病因病機(jī)及癥狀表現(xiàn)，將其歸為“慢驚風(fēng)”范疇，其他古籍中亦用“肝風(fēng)”“抽搐”“筋惕肉瞤”等稱之。

周朋教授師從名老中醫(yī)李燕寧教授，擅長小兒雜病及呼吸系統(tǒng)疾病的治療，現(xiàn)任山東省中醫(yī)院兒科副主任醫(yī)師、山東中醫(yī)藥大學(xué)副教授，參與研究多項(xiàng)省級(jí)、國家級(jí)基金項(xiàng)目，從事中醫(yī)臨床工作二十余年，對經(jīng)方新用擁有獨(dú)到見解。 周師通過多年臨床經(jīng)驗(yàn)積累，將柴胡加龍骨牡蠣湯用于治療小兒痰火內(nèi)擾型多發(fā)性抽動(dòng)癥，效果理想。 筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益頗深，故將其臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

導(dǎo)師認(rèn)為小兒生理特點(diǎn)不同于成人，依據(jù)萬全在《幼科發(fā)揮》中“心肝常有余，肺脾腎常不足”來闡釋本病病機(jī)更為明了。

1.1 心肝常有余 小兒“肝有余”，若患兒肝氣不得調(diào)暢，則極易生熱，熱壅不化則生風(fēng)，或母病及子，以致君火偏旺，陽亢于上，傷風(fēng)內(nèi)動(dòng)，則引發(fā)肌肉、筋脈等無意識(shí)、不自控地抽動(dòng)，亦或合并郁證，而致精神淡漠、脾氣急躁等。小兒“心有余”，若心火妄動(dòng)，風(fēng)火相煽，則可見神昏譫語之狀。 由上可知，小兒體質(zhì)剛強(qiáng)，多引火為病，火熱傷心生驚，傷肝動(dòng)風(fēng)而發(fā)為抽動(dòng)之癥。

1.2 肺脾腎常不足 “脾不足”則易生濕，濕遇火則化痰；而肝木失去脾土濡養(yǎng)，痰郁日久擾動(dòng)肝風(fēng)，脾土敗則肝乘。 “肺不足”則藩籬不固，若為邪氣所束，其職失司，津不動(dòng)則成濕，濕不行則滯而為痰，痰隨氣升，阻塞清竅，則可見喉中怪叫、不可自控的抽動(dòng)癥狀。小兒“腎常虛”，若遇熱病傷陰，則致腎水不足無法濡養(yǎng)肝木、上濟(jì)心火，水火不濟(jì)，則火亢而風(fēng)動(dòng)，神不內(nèi)守，以致抽動(dòng)之癥。 由上，肺脾腎不足致風(fēng)痰膠結(jié)，從而引起肝風(fēng)亢動(dòng)，痰氣膠著黏膩，故病癥纏綿反復(fù)，故古人云“怪病久病多責(zé)之痰”。

故小兒素體本熱，熱熾灼津成痰，繼而化風(fēng)上擾神明，則癥見不自覺肌肉抽動(dòng)，故MT 臨床多為痰火內(nèi)擾證。

2 用藥經(jīng)驗(yàn)

周朋教授通過借鑒前人經(jīng)驗(yàn)，分析柴胡加龍骨牡蠣湯組方特色，參考動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的現(xiàn)代藥理研究［3］，針對小兒獨(dú)特的生理特點(diǎn)，將此方用于治療MT 之痰火內(nèi)擾證，療效顯著。

治療本證法當(dāng)疏肝降火以熄風(fēng)，養(yǎng)血育陰以止動(dòng)，同時(shí)佐以清熱化痰以調(diào)和陰陽，標(biāo)本兼顧。 周朋教授在實(shí)際應(yīng)用中，考慮小兒體質(zhì)特點(diǎn)及用藥安全性，多將原方中柴胡用量倍于黃芩，重用龍骨、牡蠣，另換人參為黨參，暫去大黃、鉛丹。 組方：柴胡18 g，黃芩 9 g，桂枝 6 g，龍骨（先煎） 9 g，牡蠣（先煎） 9 g，清半夏 9 g，黨參 9 g，茯苓 9 g，生姜 3 片，大棗 5個(gè)。 水煎服，早晚分次溫服，每日1 劑。

方中以柴胡為君，用量倍于黃芩［4］，針對小兒肝陽強(qiáng)亢的體質(zhì)特點(diǎn)，使整方以疏為泄，以調(diào)肝導(dǎo)滯為主；兼以黃芩清瀉諸熱，配以少量桂枝調(diào)里和外，疏暢氣機(jī)，則內(nèi)熱可除，痰火可滅。 小兒體質(zhì)多易火化而入心擾神，故重用龍骨、牡蠣，可根據(jù)患兒年齡不同加至每劑9～18 g；若有驚狂穢語嚴(yán)重者，可再次加重龍骨用量至20～30 g，另配以黃連、山梔子、大黃［5］等清熱除煩之品。 由于小兒體質(zhì)初堅(jiān)，且內(nèi)火甚足，故多將人參換為黨參，黨參性味歸經(jīng)與人參相同，除無大補(bǔ)元?dú)庵ν猓渌πЫ耘c人參相似，既可補(bǔ)脾氣而固肺氣，又能益氣補(bǔ)血，以效此方扶正祛邪之力。 若患兒大汗或活動(dòng)后汗盛，多為本病日久致肺脾虛損，可加入黃芪、白術(shù)、防風(fēng)等，或配以玉屏風(fēng)散，既可補(bǔ)后天之氣，以助利水消痰之力，又可固表止汗，加強(qiáng)衛(wèi)表防護(hù)，以減少外邪誘發(fā)。 若伴見嘔吐、納差等脾胃不調(diào)之癥［6］，可酌加山楂、神曲、谷麥芽等以和胃化痰。 方中姜棗合用，生姜制半夏之毒，大棗扶正祛邪，共呈本方之效［7］。

綜上，此方重肝兼以消痰，對肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、日久化火、痰濁瘀滯之患兒甚為見效，尤見效于病程綿久、情緒刺激后發(fā)作或加重，常以上部抽動(dòng)如搖頭、伸脖、聳肩、眨眼等癥狀的患兒。

病例介紹

韓某，女，6 歲，2019 年 10 月 6 日兒科門診就診。主訴：眨眼、抽鼻2 年余，加重伴聳肩半年?；純? 年前初現(xiàn)眨眼、抽鼻，確診為“多發(fā)性抽動(dòng)癥”，經(jīng)治療癥狀時(shí)有反復(fù)。 半年前患兒因情緒緊張導(dǎo)致癥狀突發(fā)性加重，現(xiàn)頻繁眨眼、聳肩，時(shí)有抽鼻，偶有清咽，隨情緒波動(dòng)加重，無異常發(fā)聲，無神昏譫語，精神集中欠佳，略有煩躁，汗多，惡熱，無惡心嘔吐，無心慌心悸，納可眠安，二便調(diào)。舌紅、苔薄黃，脈弦數(shù)。 既往史：2017 年6 月無明顯誘因首次出現(xiàn)頻繁眨眼，至河北省兒童醫(yī)院確診為多發(fā)性抽動(dòng)癥，予“地牡寧神口服液”口服，未見好轉(zhuǎn)，且呈進(jìn)行性加重并出現(xiàn)抽鼻。 復(fù)診加服“五維賴氨酸顆?！?，癥狀控制仍不理想，并時(shí)有伴發(fā)性努嘴癥狀。 2018 年3 月，加服阿立哌唑片（每日2.5 mg），抽動(dòng)頻次明顯減輕。余無其他重大疾病病史，無家族遺傳病史。 臨床診斷：多發(fā)性抽動(dòng)癥（痰火內(nèi)擾證）。 處方：柴胡18 g，黃芩 9 g，龍骨（先煎）18 g，牡蠣（先煎）18 g，清半夏9 g，黨參 9 g，桂枝 6 g，茯苓 9 g，白芍 18 g，蟬蛻6 g，菊花 12 g，羌活 9 g，葛根 12 g，益智仁 9 g，制遠(yuǎn)志 9 g，生姜 3 片，大棗 5 個(gè)。 14 劑，水煎服，分次溫服，每日1 劑。

二診：2019 年 10 月 22 日?；純撼閯?dòng)癥狀、頻次均有明顯減少，偶發(fā)聳肩，未見抽鼻、清咽，注意力未見明顯改善，煩躁稍甚，口渴不欲飲水，眠欠安，自述時(shí)有噩夢。 處方：上方去蟬蛻、菊花、羌活、葛根；加用石菖蒲12 g，酸棗仁9 g，夜交藤 9 g，當(dāng)歸9 g。 繼用 14 劑。

三診：2019 年 11 月 10 日。 患兒幾乎無抽動(dòng)發(fā)作，偶見眨眼，特意留意時(shí)略有加重，情緒煩躁有所改善，注意力無顯著變化，睡眠轉(zhuǎn)安，無多夢易醒。處方：上方去酸棗仁、夜交藤，繼予14 劑。 配合口服小兒智力糖漿，連服1～2 月。 囑若無明顯反復(fù)發(fā)作癥狀，或無其他新增抽動(dòng)癥狀，可停藥觀察，病情變化可隨診。

按語：此患兒為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，肝為陰中之陽，故抽動(dòng)以上肢肌肉最為常見；痰火郁滯中焦，經(jīng)絡(luò)疏泄不通，無以滋養(yǎng)肌肉、目珠，則患兒出現(xiàn)聳肩、抽鼻、眨眼等不自主抽動(dòng)癥狀；郁則為熱，熱易為風(fēng)，風(fēng)火發(fā)散，上竄咽喉，則咽部怪聲或不適之感；煩躁易怒，汗多惡熱，為內(nèi)火亢盛；口渴但不思飲水，為痰濁凝聚。 證屬痰火內(nèi)擾證，選上方以治之。

初診時(shí)患兒抽動(dòng)癥狀尤甚，且均以上肢為主，其他癥狀相對不顯，故重用龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)之品，以治其標(biāo)；葛根、菊花升陽發(fā)散，主治上肢抽動(dòng)；蟬蛻走竄，止抽利咽；制遠(yuǎn)志入心，疏壅化痰；益智仁入腎，水火互牽，陰陽互用，以改善患兒精神不聚之癥。

復(fù)診時(shí)患兒主癥減緩，故其他不適癥狀逐漸顯現(xiàn)，當(dāng)標(biāo)本兼治。 肝為心之母，母病及子，適宜母子同治，故加用鎮(zhèn)心肝、養(yǎng)血汗藥物，減解表祛邪之藥，使整方由表及里，以解虛實(shí)夾雜之困。

三診時(shí)患兒整體癥狀基本消解， 睡眠改善明顯，但注意力仍欠集中，故配以小兒智力糖漿同湯藥共服［8］。 導(dǎo)師根據(jù)多年治療經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為：此成藥有龜甲、雄雞兩味，能調(diào)火濟(jì)水以充腦髓，與湯藥中龍骨、牡蠣相配，質(zhì)重鎮(zhèn)靜，可改善注意力渙散癥狀，以收后功。

3 結(jié) 語

中醫(yī)認(rèn)為小兒陽剛之氣充盛，且脾胃易損，故小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥以痰火內(nèi)擾證最為常見。 柴胡加龍骨牡蠣湯解郁清熱，調(diào)和陰陽，廣泛適用于各類精神類疾病，對兒童亦有顯著療效。 周朋教授應(yīng)用本方治療多發(fā)性抽動(dòng)癥痰火內(nèi)擾證，效果顯著，抽動(dòng)癥狀可明顯緩解，并有效減少合并癥及復(fù)發(fā)率。