陳慧群 白 成 張旭艷

（解放軍第967醫(yī)院，遼寧大連 116000）

痔瘡屬于肛門直腸系統(tǒng)常見病，發(fā)病患者約占肛門直腸系統(tǒng)疾病患者的85%～90%[1]。該疾病可分為混合痔、內(nèi)痔、外痔等三種，多見癥狀為疼痛、陣發(fā)性癢感、便血等?；颊甙l(fā)病早期未能得到治療，病情可進一步加重，引發(fā)感染并累及周邊組織，故臨床多主張給予手術(shù)治療。微創(chuàng)手術(shù)的提出，使痔瘡控制效果得到優(yōu)化，能夠在避免過多擾動患者機體的情況下完成疾病治療。

1 痔瘡近代概念的發(fā)展

從發(fā)病機制的角度上看，盡管不同學(xué)者學(xué)說存在差異，但得到普遍認(rèn)同的觀點相對一致，即血管病變和解剖學(xué)變化。

1.1 靜脈曲張學(xué)說

1761 年始，痔就被認(rèn)為是肛管黏膜下的曲張靜脈團，是由于肛門直腸底部及肛門黏膜的靜脈沒有靜脈瓣，靜脈回流障礙所致。但目前來看，血管病變所致靜脈曲張臨床表現(xiàn)與痔瘡明顯不同，滯留于靜脈中的血液，往往為暗紅色，而痔瘡破裂所致出血，血液往往為鮮紅色，與動脈血顏色更為接近。同時，部分患者的痔瘡病情輕微，亦可通過手法復(fù)位，這與靜脈曲張的治療方式也存在不同。支持者認(rèn)為，直腸等區(qū)域的靜脈擴張屬生理現(xiàn)象，難以根本杜絕，仍是內(nèi)痔的主要誘因之一[2]。

1.2 肛墊下移學(xué)說

“肛墊下移學(xué)說”中認(rèn)為，肛墊屬于機體消化道末端的正常解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，在非病變狀態(tài)下，其功能得到正常履行，可對肛周括約肌等組織產(chǎn)生輔助作用，實現(xiàn)肛周功能的維持。當(dāng)患者久坐不動，或出現(xiàn)盆腔內(nèi)病變時，肛周組織的受力情況出現(xiàn)變化，肛墊位置下移，血流方向同步受到影響，導(dǎo)致局部血循環(huán)出現(xiàn)障礙，動脈血液進入靜脈，靜脈血液無法充分回流，滯留肛周附近，加劇了肛墊下垂病情，靜脈出現(xiàn)擴張后，可誘發(fā)痔瘡[3]。

2 痔瘡的治療

針對痔瘡治療的研究從原則上看，大部分臨床無癥狀的痔瘡不需治療，臨床見出血樣病變、累及患者生活后，可視病情嚴(yán)重程度選取合適的治療方法。由于痔瘡的致病機制仍存爭議，學(xué)者普遍強調(diào)進行癥狀控制，并據(jù)此提出了多種治療方法，包括輔助方式治療、藥物治療、手術(shù)治療 等。

2.1 輔助方式治療

輔助方式治療，主要強調(diào)飲食、生活習(xí)慣的優(yōu)化，避免久坐不動，飲食清淡，少食或禁食辛辣等刺激性實物。日常保持肛周衛(wèi)生，不混用衛(wèi)生用品和貼身衣物。機體條件較差的患者，額外主張多運動，增強免疫力。

2.2 藥物治療

藥物治療主要適用于病情相對輕微的患者，包括各類軟膏、口服藥物和栓劑等，不同藥物的治療方法存在差異，主要用于痔瘡急性期癥狀的緩解，起效時間較短。但藥物無法實現(xiàn)痔瘡的根本治療，患者疾病復(fù)發(fā)率較高。

2.3 手術(shù)治療

手術(shù)治療是治療痔瘡的主要方法，也是目前效率較高的方式之一，包括環(huán)切術(shù)、傳統(tǒng)切除術(shù)等[4]。其中吻合器痔環(huán)切除術(shù)因并發(fā)癥少、康復(fù)時間短，得到各地普遍重視。該治療方法以肛墊下移為理論基礎(chǔ)，強調(diào)借助設(shè)備，直接切除病變組織，包括黏膜和黏膜下層組織等，保留健康組織，對移位部位進行牽拉復(fù)位和吻合，改善結(jié)構(gòu)學(xué)結(jié)構(gòu)和功能，堵塞部分的血運態(tài)勢臨時得到控制，避免病患區(qū)域靜脈血管擴大或予以減輕。該手術(shù)時間較短，對患者的影響小，預(yù)后質(zhì)量較高[5]。

2.4 微創(chuàng)發(fā)展

微創(chuàng)技術(shù)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展下的一種新式外科治療技術(shù)，該技術(shù)重視提升治療的針對性，不改變治療原理，但更新治療技術(shù)，以肛墊下移為理論基礎(chǔ)，借助設(shè)備開放小切口，直接阻斷痔瘡周圍的血氧供應(yīng)，保留健康組織、肛墊，以此實現(xiàn)臨床癥狀的控制。目前該技術(shù)的應(yīng)用范圍較為狹窄，大部分患者更青睞于吻合器痔環(huán)切除術(shù)，以避免疾病復(fù)發(fā)，微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和運用仍有廣闊空間。

①套扎治療 ： 套扎治療可阻斷病患區(qū)域動脈血管的血運，這種阻斷是可逆性的，因此安全性較高，完成治療后也不會嚴(yán)重影響患者生活。近年來發(fā)展的自動痔瘡套扎器安全有效，但術(shù)后仍會發(fā)現(xiàn)疼痛、感染、水腫等并發(fā)癥[6]，影響患者的生活質(zhì)量，因此要求術(shù)者動作輕柔、規(guī)范操作，減少并發(fā)癥。②多普勒超聲引導(dǎo)下痔動脈結(jié)扎術(shù)（DGHAL）：利用肛門鏡式的多普勒超聲探頭確認(rèn)每個痔核支配動脈的位置，高選擇性的進行痔動脈結(jié)扎，結(jié)扎后痔核血流減少甚至阻斷以達到緩解癥狀的目的[7]。遠期療效有待于進一步觀察。③物理治療：物理治療以冷凍、激光、電療法、介入栓塞治療等方式為主，不同方式的作用原理存在差異，如冰凍法可使創(chuàng)面組織失活，并可逆性阻斷血運，適用于病情偏重、不可耐受手術(shù)的患者。介入栓塞治療可控制痔瘡脫垂等問題，但對栓塞所致的缺血問題尚無有效應(yīng)對方法。需注意的是，物理治療的普遍問題在于并發(fā)癥偏多，包括感染、水腫等等，通常僅作為輔助性技術(shù)[8]。④硬化劑注射治療：硬化劑治療是治療內(nèi)痔的有效手段之一，已在臨床廣泛應(yīng)用。

傳統(tǒng)的硬化劑有魚肝油酸鈉、消痔靈等，近年來廣泛應(yīng)用的硬化劑主要有聚桂醇。聚桂醇是目前國產(chǎn)唯一的專業(yè)硬化劑，比其他傳統(tǒng)硬化劑更加安全有效，過敏等不良反應(yīng)少。聚桂醇能促進形成血栓，減少內(nèi)痔靜脈團血流，且能引起無菌性炎癥，引發(fā)內(nèi)痔靜脈團及周圍組織纖維化，進而縮小內(nèi)痔靜脈團，達到止血目的；由于肛墊組織纖維化，出現(xiàn)肛墊上提，減輕痔核脫垂癥狀。此外聚桂醇還有麻醉作用，可減輕患者圍手術(shù)期疼痛[9]。

由于傳統(tǒng)硬化劑注射治療是在肛鏡下進行，但肛鏡下視野受限，術(shù)者操作空間小，存在較大的因注射位置錯誤導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險[10]。透明帽輔助內(nèi)鏡下硬化劑治療術(shù)（CAES）用前端帶透明帽的結(jié)腸鏡替代肛鏡。在腸鏡下，輔助頂端安置常規(guī)透明帽，較好的優(yōu)化了觀察、操作視野，在此條件下進行硬化劑注射，可以較好的保證注射部位準(zhǔn)確和硬化劑用量的適當(dāng)，有效減少了傳統(tǒng)肛鏡下硬化劑注射存在的風(fēng)險。臨床研究證實CAES技術(shù)改善內(nèi)痔患者臨床癥狀效果明顯且并發(fā)癥少，是一種方便、安全、高效的內(nèi)鏡下治療痔瘡的新方法[11]。觀察發(fā)現(xiàn)，CAES能有效緩解排便疼痛，徹底止血，患者評價治療效果滿意度接近100%，技術(shù)安全，并發(fā)癥少且輕[12]。進行CAES前常規(guī)進行結(jié)腸鏡檢查，對于鑒別結(jié)直腸其他疾病具有重大意義，可有效防止漏診。有研究觀察[13]92例患者中，2例術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)，其中包括1例Ⅱ度內(nèi)痔，1例Ⅲ度內(nèi)痔，追問病史，兩名患者職業(yè)分別為程序員及司機，工作需久坐，故CAES術(shù)后仍需強調(diào)改變生活習(xí)慣預(yù)防內(nèi)痔復(fù)發(fā)。

綜上所述，隨著痔瘡近代概念的提出，痔瘡的微創(chuàng)治療發(fā)展迅速，臨床上也有將多種術(shù)式相聯(lián)合的痔瘡創(chuàng)新治療，具有安全、有效、減少并發(fā)癥、改善生活質(zhì)量等優(yōu)勢，切實讓患者受益。臨床值得推廣，遠期療效仍需進一步多中心的隨機研究闡明。