梁永恒

（廣西壯族自治區(qū)岑溪市人民醫(yī)院，廣西岑溪 543200）

對于產(chǎn)婦而言，尤其是初產(chǎn)婦，分娩疼痛屬于較為強烈的應激源，其不僅會消耗產(chǎn)婦的體力，延長產(chǎn)程，還會在一定程度上影響胎兒營養(yǎng)物質(zhì)、氧氣的供應，不利于母嬰健康。因此，分娩鎮(zhèn)痛應運而生。近年，隨著圍產(chǎn)醫(yī)學的不斷發(fā)展，產(chǎn)科醫(yī)護人員為了減輕分娩疼痛，降低非醫(yī)學指征剖宮產(chǎn)率開展了許多分娩鎮(zhèn)痛的相關研究[1-2]。自控硬膜外鎮(zhèn)痛就是其中的臨床研究課題之一。

1 自控硬膜外鎮(zhèn)痛的作用機制

在分娩過程中，第一產(chǎn)程的痛感多分布在小腿、大腿、腰背部等，主要來源于子宮規(guī)律性收縮以及子宮下段、宮頸擴張等，且其疼痛強度與宮腔內(nèi)壓、子宮收縮強度等密切相關[3]；第二產(chǎn)程的疼痛感主要由于會陰部、外陰道、下段軟產(chǎn)道擴張牽拉所致的；第三產(chǎn)程的痛感產(chǎn)生主要是由于產(chǎn)婦在娩出胎盤時子宮收縮、宮頸擴張[4]。因此，持續(xù)進行硬膜外阻滯麻醉實施過程中，第一產(chǎn)程主要是阻滯T10至L1的神經(jīng)及其神經(jīng)叢[5]；第二產(chǎn)程是阻滯S2-4神經(jīng)節(jié)段向上傳導，此時在不影響運動沖動的前提下，只阻止感覺沖動傳導可達到全面鎮(zhèn)痛作用，而且產(chǎn)婦宮縮運動不受影響[6]。此外，自控硬膜外鎮(zhèn)痛采用微量泵技術進行硬膜外維持鎮(zhèn)痛，產(chǎn)婦根據(jù)自身疼痛需求自行控制鎮(zhèn)痛給藥頻率，且鎮(zhèn)痛藥物的血藥濃度相對較為穩(wěn)定，對產(chǎn)婦機體的血流動力學影響不大，有助于縮短產(chǎn)程[7]。

2 自控硬膜外鎮(zhèn)痛在無痛分娩中的臨床應用

2.1 自控硬膜外鎮(zhèn)痛分娩的適宜時間與停藥時間

李云祥等[8]對宮頸口開大至2～3 cm的60例初產(chǎn)婦予以連續(xù)硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，結果顯示鎮(zhèn)痛總有效率達到100%，第一、第二產(chǎn)程顯著縮少，新生兒1 min Apgar、5 min Apgar評分均無顯著的差異，表明了自控硬膜外鎮(zhèn)痛效果顯著，對胎兒無明顯的影響。劉志強等[9]對宮口擴大到3cm的產(chǎn)婦實施連續(xù)硬膜外阻滯自控鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛有效率96.77%，且起效時間明顯縮短。蘇仙等[10]研究認為產(chǎn)婦宮口≤4 cm，即在臨產(chǎn)活躍期時實施自控硬膜外鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛有效率95%，且經(jīng)陰道分娩率顯著升高，第一產(chǎn)程縮短，而新生兒窒息評分對比無明顯的差異。由此可見，自控硬膜外鎮(zhèn)痛最佳實施時機可選擇臨產(chǎn)活躍期（宮口開大2～4 cm），因此，此階段實施自控硬膜外鎮(zhèn)痛能夠有效減少宮縮頻率，減輕宮縮強度，而若過早予以麻醉鎮(zhèn)痛有可能抑制宮縮，影響分娩進展；而若應用過晚也會使椎管內(nèi)麻醉對子宮傳導失去效率，無痛分娩意義也喪失[11]。至于自控硬膜外鎮(zhèn)痛的停藥適宜時間，大部分均是在宮口開全時停止注藥，有效縮短了第二產(chǎn)程，促進自然分娩順利進行[12]。

2.2 自控硬膜外鎮(zhèn)痛應用局麻藥選擇

當前在臨床上，自控硬膜外鎮(zhèn)痛最常用的局部麻醉藥物為羅哌卡因和舒芬太尼。羅哌卡因屬于長效的酰胺類局麻藥，藥效作用時間較長，且對心臟毒性、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用較低，并對感覺神經(jīng)與運動神經(jīng)有良好的阻滯效果。此藥常用的鎮(zhèn)痛濃度為0.1%～0.12%，蛋白結合率偏低，不影響子宮胎盤血流灌注，也不會對產(chǎn)婦子宮收縮、腹肌運動產(chǎn)生不良影響，安全性較好[13]。舒芬太尼為異性μ受體激動藥，具有起效快、鎮(zhèn)痛強度大、作用時間長等特點，其常用濃度2～3μg/mL，與羅哌卡因聯(lián)合應用可產(chǎn)生協(xié)同增強作用，減少局麻藥的用量，并可獲得更好的鎮(zhèn)痛效果[14]。朱全忙[15]研究報道，0.125%羅哌卡因聯(lián)合2μg/mL舒芬太尼用于自控硬膜外鎮(zhèn)痛中，配伍合理，在鎮(zhèn)痛后10 min以及第二產(chǎn)程疼痛評分顯著降低，自然分娩率明顯升高，且新生兒1 min Apgar評分無明顯的差異，也無呼吸抑制、寒顫、過敏等不良反應發(fā)生，表明了羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果好，且對胎兒無不利的影響。

3 自控硬膜外鎮(zhèn)痛用于無痛分娩中對母嬰的影響

3.1 自控硬膜外鎮(zhèn)痛對母體的影響

①鎮(zhèn)痛作用。從當前臨床研究中可知，自控硬膜外鎮(zhèn)痛分娩的總有效率最高可達到100%，最低也有91.64%，顯著緩解了產(chǎn)婦的分娩疼痛感，有助于穩(wěn)定產(chǎn)婦的心理狀況，增強產(chǎn)婦分娩信心。②縮短產(chǎn)程。目前已研究明確證實自控硬膜外鎮(zhèn)痛能夠有效縮短第一產(chǎn)程，但對于第二產(chǎn)程是否影響，尚無確切的說法，有的報道能夠縮短第二產(chǎn)程，有的則報道無影響，這有可能是由于自控硬膜外鎮(zhèn)痛中局麻藥選擇種類、藥物濃度、阻滯平面、范圍等不同有關[16]。③分娩方式。當前，自控硬膜外鎮(zhèn)痛能夠提高自然分娩率，降低剖宮產(chǎn)率的結論已十分確切，但其是否增加陰道助產(chǎn)率仍不明確。羅春水[17]的研究顯示，自控硬膜外鎮(zhèn)痛對陰道助產(chǎn)率無影響。但曾雯瓊等[18]的研究則報道，自控硬膜外鎮(zhèn)痛可顯著提高陰道助產(chǎn)率。④產(chǎn)后尿潴留。周江樂[19]的研究發(fā)現(xiàn)，自控硬膜外鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦產(chǎn)后會出現(xiàn)尿潴留，且產(chǎn)后排尿時間會相對延長一點。這主要是因為自控硬膜外鎮(zhèn)痛的實施阻滯了產(chǎn)婦的宮頸運動神經(jīng)（S2-4）和盆底陰道運動神經(jīng)，使其輸尿管平滑肌張力明顯升高，膀胱括約肌持續(xù)呈收縮狀態(tài)，引發(fā)尿潴留。因此，對于實施自控硬膜外鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦，因注意防治尿潴留。

3.2 自控硬膜外鎮(zhèn)痛對嬰兒的影響

從當前的研究中來看，均無自控硬膜外鎮(zhèn)痛導致胎兒不良影響的相關報道，這是由于此無痛分娩方案所用局麻藥——羅哌卡因和舒芬太尼對子宮胎盤血流灌注無顯著影響，胎兒耐受性較好，故其安全性較高[20]。

總而言之，硬膜外鎮(zhèn)痛為當前臨床中應用最為廣泛的無痛分娩手段，在產(chǎn)婦宮口擴大到2～4 cm時開始實施麻醉鎮(zhèn)痛，起效較快也安全，同時選擇局麻藥羅哌卡因聯(lián)合小劑量阿片類藥舒芬太尼能夠有效降低局麻藥的劑量，減輕運動神經(jīng)受到阻滯，避免了其對產(chǎn)程造成的不良影響，而且在硬膜外鎮(zhèn)痛實施過程中采用自控鎮(zhèn)痛泵給藥，可最大限度避免因個體差異造成藥物使用過量或不足現(xiàn)象，顯著提升鎮(zhèn)痛成功率。但自控硬膜外鎮(zhèn)痛難免存有一定的風險，故需重視和積極處理自控硬膜外鎮(zhèn)痛引起的相關并發(fā)癥，以改善無痛分娩的質(zhì)量。