顧若雯

（陜西省人民醫(yī)院，陜西 西安 710068）

重癥監(jiān)護(hù)病房ICU所接受的全部都是疾病比較危重的患者，針對這些患者的臨床護(hù)理必須要提高重視。其中護(hù)理記錄主要指的是護(hù)理人員書寫危重患者的護(hù)理記錄，詳細(xì)記錄完成各項(xiàng)搶救、治療及護(hù)理工作等情況，是護(hù)理文書的重要組成部分，也是反映護(hù)理工作質(zhì)量的重要依據(jù)[1]。ICU護(hù)理記錄質(zhì)量缺陷問題，包括缺乏客觀性、及時(shí)性、完整性、真實(shí)性等，以實(shí)施后無評價(jià)效果、治療方式記錄不全面、病情描述不全面等，易引發(fā)醫(yī)療糾紛。本研究將探討ICU護(hù)理記錄質(zhì)量的相關(guān)影響因素，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析院內(nèi)2017年9月～2019年9月重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)理記錄共80例患者，按照護(hù)理質(zhì)量的不同分為合格組63例與不合格組17例。護(hù)理記錄質(zhì)量合格與否判定標(biāo)準(zhǔn)：記錄不準(zhǔn)確、記錄不及時(shí)、記錄不真實(shí)、記錄不完整、記錄不規(guī)范以及記錄不客觀。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范以及我院護(hù)理文書書寫標(biāo)準(zhǔn)，自行設(shè)計(jì)護(hù)理記錄單初步標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)臨床及護(hù)理人員多次討論確定形成最終標(biāo)準(zhǔn)；護(hù)理記錄單內(nèi)容包括患者姓名、記錄日期等，結(jié)合護(hù)理記錄單缺陷檢查登記表，對常見缺陷類型包括漏項(xiàng)、項(xiàng)目記錄不完整、未使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、記錄格式不正確等13項(xiàng)內(nèi)容；護(hù)理記錄單缺陷登記表使用前由護(hù)理專家及ICU護(hù)士長對其信效度進(jìn)行檢測，內(nèi)容包括登記表設(shè)計(jì)合理性、內(nèi)容覆蓋全面性、簡便易行程度以及指標(biāo)完成難度，共發(fā)放10份問卷，收回10份，信效度良好。采用半結(jié)構(gòu)式訪談法對ICU科室護(hù)理人員進(jìn)行面對面訪談，訪談內(nèi)容包括護(hù)理人員主觀能動(dòng)性、護(hù)理工作能力、患者病情復(fù)雜程度、工作時(shí)間等。

1.2.2 資料收集

由ICU責(zé)任護(hù)士組成質(zhì)量檢查小組，對其進(jìn)行護(hù)理記錄單書寫標(biāo)準(zhǔn)以及護(hù)理記錄單缺陷檢查登記表使用的培訓(xùn)，詳細(xì)核查護(hù)理記錄單質(zhì)量，并將檢查結(jié)果逐項(xiàng)登記與護(hù)理記錄單缺陷檢查登記表中。

1.3 觀察指標(biāo)

對比人員、管理因素在ICU護(hù)理記錄質(zhì)量中的影響。其中主要包括主觀能動(dòng)性高、工作能力優(yōu)、患者病情復(fù)雜、護(hù)理記錄標(biāo)準(zhǔn)制定及監(jiān)控力度大、人員配置不足等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 人員因素

合格組護(hù)士主觀能動(dòng)性高52例，護(hù)士工作能力優(yōu)46例82.54%、73.02%，患者病情復(fù)雜20例31.75%；不合格組護(hù)士主觀能動(dòng)性高7例，護(hù)士工作能力優(yōu)8例，占比分別為41.18%、47.06%，患者病情復(fù)雜10例58.82%；合格組護(hù)士主觀能動(dòng)性高、工作能力優(yōu)人數(shù)占比高于不合格組，患者病情復(fù)雜人數(shù)占比低于不合格組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2＝9.791、4.112、4188，P＝0.002、0.043、0.041）。

2.2 管理因素

不合格組制定護(hù)理記錄標(biāo)準(zhǔn)11例，護(hù)理記錄監(jiān)控力度大8例，占比分別為占比64.71%、47.06%，護(hù)理人員配置不足11例64.71%；合格組制定護(hù)理記錄標(biāo)準(zhǔn)56例，護(hù)理記錄監(jiān)控力度大49例，占比分別為88.89%、77.78%，護(hù)理人員配置不足24例38.10%；合格組護(hù)理記錄標(biāo)準(zhǔn)制定、護(hù)理記錄監(jiān)控力度大占比高于不合格組，護(hù)理人員配置不足占比低于不合格組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=4.113、5.099、4.356，P=0.043、0.024、0.037）。

3 討 論

ICU是收治病重與危重患者場所，防范護(hù)理差錯(cuò)和事故，確保護(hù)理安全是ICU病房管理工作的重點(diǎn)[2]。由于ICU病房急診搶救病例病情復(fù)雜，搶救過程中較為忙碌，可能因疏忽出現(xiàn)護(hù)理記錄不及時(shí)與不完整的情況，這種情況會(huì)直接導(dǎo)致護(hù)理文書記錄不準(zhǔn)確，在后續(xù)護(hù)理工作開展的時(shí)候也無法為其提供準(zhǔn)確的護(hù)理信息，不利于提高患者的臨床治療和護(hù)理效果，也給護(hù)理工作帶來了更大的工作量以及壓力。

本研究從人員及管理因素兩方面入手，護(hù)理人員主觀能動(dòng)性、工作能力、患者病情復(fù)雜程度、護(hù)理記錄標(biāo)準(zhǔn)制定及監(jiān)控力度等均是影響護(hù)理記錄質(zhì)量的重要因素。護(hù)理人員作為書寫護(hù)理記錄的主體，其工作質(zhì)量直接影響護(hù)理記錄質(zhì)量。由于ICU病區(qū)護(hù)理人員工作能力參差不齊，存在年齡較小，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)的現(xiàn)象，這類護(hù)理人員在進(jìn)行護(hù)理記錄的時(shí)候很容易出現(xiàn)失誤，所以影響護(hù)理記錄質(zhì)量；且各種搶救儀器需全天候運(yùn)轉(zhuǎn)，護(hù)理人員需高度集中精力以應(yīng)對護(hù)理問題；此外。ICU人手缺乏，高強(qiáng)度工作易導(dǎo)致書寫護(hù)理記錄出現(xiàn)誤差。同時(shí)，患者因溝通不暢、不信任護(hù)理人員等因素，存在隱瞞病情，導(dǎo)致護(hù)理人員信息獲取不準(zhǔn)確等情況[3]?；诖?，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)自身修養(yǎng)，提高學(xué)習(xí)能力，并積極與患者溝通獲取信任，掌握良好的溝通技巧，從而提高護(hù)理書寫質(zhì)量。此外，按照病歷書寫規(guī)范等護(hù)理文書規(guī)范要求中各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)存在不夠細(xì)化的缺點(diǎn)，加之護(hù)理工作忙碌等原因，護(hù)理記錄的質(zhì)量監(jiān)控力度存在缺陷，應(yīng)借助多樣式的培訓(xùn)方法，使護(hù)理人員充分了解書寫細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施科學(xué)的質(zhì)控方法對護(hù)理記錄質(zhì)量進(jìn)行管理。

本次研究結(jié)果表明，合格組護(hù)士主觀能動(dòng)性高、工作能力優(yōu)人數(shù)占比高于不合格組，合格組護(hù)士工作中存在的患者病情復(fù)雜人數(shù)占比低于不合格組，護(hù)理記錄標(biāo)準(zhǔn)制定及監(jiān)控力度大占比高于不合格組，人員配置不足占比低于不合格組，所有數(shù)據(jù)對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，護(hù)士主觀能動(dòng)性低、工作能力差、患者病情復(fù)雜、護(hù)理監(jiān)控力度小、護(hù)理人員配置不足等均可影響護(hù)理記錄質(zhì)量，需結(jié)合相關(guān)因素進(jìn)行重點(diǎn)干預(yù)，以提高護(hù)理記錄質(zhì)量。