陳冠華， 陳宗飛， 張端強(qiáng)

隨著數(shù)字化技術(shù)在口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展，口腔正畸臨床工作中逐漸采用數(shù)字化模型替代傳統(tǒng)石膏模型進(jìn)行分析與保存，避免了傳統(tǒng)石膏模型易磨損等問題，其有效性和精確性也被證實(shí)可以應(yīng)用于臨床[1]，如進(jìn)行數(shù)字化排牙、制作個(gè)性化舌側(cè)矯治器等。在正畸臨床工作中，安氏Ⅱ類與Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形是常見的錯(cuò)牙合畸形，了解牙弓與基骨弓的關(guān)系，分析牙齒在基骨中的位置，對(duì)于正畸臨床矯治計(jì)劃的制定及個(gè)性化矯治弓形的選擇至關(guān)重要。本研究使用模型掃描儀收集安氏Ⅱ類與Ⅲ類患者牙頜模型數(shù)據(jù)，通過OrthoAnalyzer2017軟件對(duì)數(shù)字化模型進(jìn)行切割測(cè)量，替代傳統(tǒng)的石膏模型切割測(cè)量，分析安氏Ⅱ類與Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形前中后段牙弓與基骨弓寬度差異性，為臨床診斷及治療計(jì)劃的制定提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 收集2015年1月1日-2018年6月30日就診的安氏Ⅱ類患者30例，男性13例，女性17例，年齡(21.18±3.79)歲(16～28歲)。納入標(biāo)準(zhǔn)：牙尖交錯(cuò)位時(shí)，雙側(cè)第一磨牙關(guān)系為遠(yuǎn)中關(guān)系，ANB角>5°，牙列完整，第二磨牙完全建牙合，上下牙列基本平整，無明顯擁擠(擁擠度<4 mm)。另外收集安氏Ⅲ類患者30例，男性16例，女性14例，年齡(22.01±3.54)歲(15～29歲)。納入標(biāo)準(zhǔn)：牙尖交錯(cuò)位時(shí)，雙側(cè)第一磨牙關(guān)系為近中關(guān)系，-5°

1.2方法

1.2.1建立數(shù)字化模型 制取研究對(duì)象石膏模型，檢查模型完整性，模型要求：模型能清晰記錄牙齒、牙列、基骨及前庭部，無明顯缺損。使用模型掃描儀(3ShapeE2，丹麥3Shape公司)掃描研究對(duì)象石膏模型(圖1)，生成數(shù)字化模型，并通過分析軟件(3Shape OrthoAnalyzer2017，丹麥3Shape公司)進(jìn)行測(cè)量。

1.2.2測(cè)量參考點(diǎn)及參考平面 參考平面：以上頜第一磨牙近中頰尖與上中切牙近中切角連線的中點(diǎn)所構(gòu)成的平面作為參考平面(圖2A)[2]；牙弓寬度測(cè)量參考點(diǎn)：臨床冠面軸的中點(diǎn)(FA point，F(xiàn)A點(diǎn))；基骨弓參考點(diǎn)：建立垂直于參考平面的冠狀平面，從前往后切割模型，平面通過雙側(cè)同名牙FA點(diǎn)時(shí)，平面與前庭溝黏膜所切出的曲線內(nèi)最凹點(diǎn)為基骨弓寬度測(cè)量標(biāo)志點(diǎn)(basal point，BP點(diǎn))(圖2B)。

1.2.3牙弓寬度測(cè)量 前段寬度為雙側(cè)尖牙FA點(diǎn)間距離(3-3 dental arch width，3-3DAW)，中段寬度為雙側(cè)第二前磨牙FA點(diǎn)間距離(5-5DAW)，后段寬度為雙側(cè)第二磨牙FA點(diǎn)間距離(7-7DAW)。

1.2.4基骨弓寬度測(cè)量 前段寬度為雙側(cè)尖牙BP點(diǎn)間距離(3-3 bone arch width，3-3BAW)，中段寬度為雙側(cè)第二前磨牙BP點(diǎn)間距離(5-5BAW)，后段寬度為雙側(cè)第二磨牙BP點(diǎn)間寬度(7-7BAW)。牙弓寬度及基骨弓寬度均為同一操作者使用電腦軟件進(jìn)行測(cè)量，每項(xiàng)數(shù)據(jù)測(cè)量3次后取平均值。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，安氏Ⅱ類及Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形的比較，其中牙弓與基骨弓長(zhǎng)度與寬度的差異性比較，即前段牙弓寬度(3-3DAW)與前段基骨弓寬度(3-3BAW)、中段牙弓寬度(5-5DAW)與中段基骨弓寬度(5-5BAW)、后段牙弓長(zhǎng)度(7-7DAW)與后段基骨弓寬度(7-7BAW)數(shù)據(jù)進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)分析；牙弓與基骨弓寬度差異性比較，即安氏Ⅱ類牙弓寬度(Ⅱ-DAW)與Ⅲ類牙弓寬度(Ⅲ-DAW)、安氏Ⅱ類基骨弓寬度(Ⅱ-BAW)與安氏Ⅲ類基骨弓寬度(Ⅲ-BAW)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析。

2 結(jié) 果

2.1牙弓與基骨弓測(cè)量分析 安氏Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形患者牙弓與基骨弓寬度對(duì)比分析結(jié)果顯示，所有測(cè)量牙位牙弓與基骨弓寬度的對(duì)比分析差別均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。安氏Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者在上頜第二前磨牙區(qū)(U5-5)牙弓與基骨弓比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其他牙位牙弓與基骨弓寬度比較，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 安氏Ⅱ類和Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者牙弓寬度與基骨弓寬度對(duì)比

Tab 1 Comparison of dental arch width and basal bone arch width in patients with Class Ⅱ or Class Ⅲ malocclusion

同類錯(cuò)牙合畸形中，基骨弓與牙弓寬度比較，☆：P<0.05；不同類錯(cuò)牙合畸形之間牙弓寬度比較，△：P<0.05；不同類錯(cuò)牙合畸形之間基骨弓寬度比較，▲：P<0.05.

2.2安氏Ⅱ類與Ⅲ類牙弓與基骨弓測(cè)量分析 安氏Ⅱ類與Ⅲ類牙弓寬度的對(duì)比分析結(jié)果顯示，各測(cè)量牙位牙弓寬度比較差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；基骨弓寬度的對(duì)比分析結(jié)果顯示，上頜第二前磨牙區(qū)、第二磨牙區(qū)和下頜第二前磨牙區(qū)寬度比較差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其他牙位基骨弓寬度比較差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

3 討 論

在正畸臨床工作中，安氏Ⅱ類與Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形很常見，Tweed提出了成功正畸治療的關(guān)鍵在于下頜中切牙要處在合適的基骨位置上，也就是牙弓與基骨弓要相互協(xié)調(diào)[3]。在一定程度上，基骨弓與牙弓的寬度差值體現(xiàn)了牙齒的傾斜度，牙齒舌傾程度越大，差值就越大。但是牙冠外形特征、基骨寬度也是不可忽略的因素，所以這個(gè)差值只能作為參考，可間接反映牙齒的相對(duì)位置。在正畸臨床工作中，基骨弓的寬度決定了牙齒可移動(dòng)的空間，若基骨弓越寬，牙齒移動(dòng)的范圍越大，反之，基骨弓越窄，牙齒唇舌向移動(dòng)時(shí)會(huì)有骨皮質(zhì)的阻力，且容易出現(xiàn)牙根骨開窗的風(fēng)險(xiǎn)。因此，了解其牙弓與基骨弓的特點(diǎn)，對(duì)于正畸醫(yī)師制定矯治計(jì)劃及開展正畸治療具有至關(guān)重要的作用。本研究通過收集無牙列擁擠及牙齒數(shù)目正常的錯(cuò)牙合畸形患者，去除了因牙列擁擠導(dǎo)致的牙弓與基骨弓不協(xié)調(diào)帶來的干擾，使測(cè)量結(jié)果擁有較高的可信度。吳佳琪等對(duì)骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形研究發(fā)現(xiàn)，牙弓尖牙間寬度與基骨尖牙間寬度無明顯差異，基骨磨牙間寬度明顯大于牙弓磨牙間寬度[4]。Ball等對(duì)安氏Ⅱ類1分類患者研究發(fā)現(xiàn)，尖牙區(qū)FA點(diǎn)與WALA呈顯著相關(guān)性[5]。武杰等對(duì)安氏Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形研究發(fā)現(xiàn)，安氏Ⅱ類1分類與2分類錯(cuò)牙合畸形上頜前中段及下頜前段牙弓寬度差異有顯著性意義，上下頜骨前中段基骨弓寬度差異有顯著性意義[6]。

本研究結(jié)果顯示，安氏Ⅱ類患者在尖牙區(qū)牙弓寬度大于基骨弓寬度，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示安氏Ⅱ類患者在尖牙區(qū)牙齒存在一定程度的頰傾；安氏Ⅲ類患者在下頜第二前磨牙、第二磨牙牙弓寬度小于基骨弓寬度，差別有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明安氏Ⅲ類患者下頜牙弓與基骨弓在牙弓后段存在不協(xié)調(diào)，這種不協(xié)調(diào)可能是由于安氏Ⅲ類患者下頜第二前磨牙、第二磨牙舌傾導(dǎo)致的。

在安氏Ⅱ類與Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形牙弓寬度對(duì)比分析中，安氏Ⅱ類上頜尖牙區(qū)寬度較安氏Ⅲ類患者大，其他部位牙弓寬度較Ⅲ類患者小；從基骨弓寬度對(duì)比分析可以看出，安氏Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形患者上頜基骨弓寬度大于安氏Ⅲ類患者，而下頜基骨弓寬度小于安氏Ⅲ類患者，出現(xiàn)上述結(jié)果的原因可能是安氏Ⅲ類患者上頜基骨弓存在發(fā)育不足，下頜基骨弓過度生長(zhǎng)[7]，同時(shí)下頜后牙發(fā)生代償性舌傾而補(bǔ)償下頜基骨弓的過度生長(zhǎng)；但是也存在安氏Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形患者下頜發(fā)育不足從而導(dǎo)致下頜基骨弓寬度小于安氏Ⅲ類患者的可能[8]。安氏Ⅱ類與Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形在上下頜的差異性提示，在臨床工作中，使用在安氏Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形患者中的個(gè)性化矯治弓形不適用于安氏Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者；在安氏Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形矯治過程中，上頜尖牙可以進(jìn)行適當(dāng)內(nèi)收及向舌側(cè)冠轉(zhuǎn)矩；在矯治安氏Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形時(shí)，如下后牙存在舌傾，應(yīng)先將下后牙直立后再做進(jìn)一步矯治設(shè)計(jì)。

本研究通過對(duì)安氏Ⅱ類與Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形牙弓與基骨弓的測(cè)量分析，得出各個(gè)測(cè)量牙位的牙弓與基骨弓的差異性。在正畸治療中，正確的矯治弓形形態(tài)與矯治效果關(guān)系緊密，正確的個(gè)性化弓形的使用有助于縮短矯治療程及維持效果的穩(wěn)定[10]。然而臨床工作中預(yù)成型標(biāo)準(zhǔn)弓絲不可能適用于每一個(gè)患者，正畸醫(yī)師需要通過患者的牙弓形態(tài)對(duì)弓形進(jìn)行調(diào)整。因此，了解患者各牙位牙弓與基骨弓的差異，可以對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化弓形的指導(dǎo)設(shè)計(jì)。但研究過程中，因?yàn)闊o牙列擁擠患者數(shù)量較少，對(duì)選擇的安氏Ⅱ類與Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者未以性別及形成機(jī)制的不同再分類，可能造成樣本選擇的范圍過大。因此，還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，對(duì)安氏Ⅱ類與Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形進(jìn)行更精細(xì)的分類后，再對(duì)牙弓與基骨弓差異性進(jìn)行更深入的探討。