甘雨舟，李玉慧，張麗華，馬 琳，何文雯，金月波，安 媛，栗占國，葉 華△

(1.北京大學(xué)人民醫(yī)院風濕免疫科，北京 100044； 2. 呼倫貝爾市人民醫(yī)院風濕免疫科，內(nèi)蒙古呼倫貝爾市 021008； 3. 河北省中醫(yī)院風濕免疫科，石家莊 050011； 4. 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌內(nèi)科，重慶 400016)

皮肌炎(dermatomyositis, DM)是炎性肌病(idiopathic inflammatory myopathies, IIM)最常見的亞型，主要表現(xiàn)為不同程度的皮膚、肌肉和肺部受累[1-2]。臨床上觀察到一類并沒有明顯的肌肉受累表現(xiàn)的DM稱為臨床無肌病性皮肌炎(clinically amyopathic dermatomyositis, CADM)[3]。最初認為CADM為DM的一種亞型，但越來越多的研究顯示，與DM相比，CADM更易出現(xiàn)高滴度抗抗黑色素瘤分化相關(guān)基因5(melanoma differentiation related genes, MDA5)及急進性肺間質(zhì)病變(interstial lung diseases, ILD)[4-5]。目前認為,MDA5參與自身免疫反應(yīng)的機制可能是RNA病毒與MDA5結(jié)合進而激發(fā)的Ⅰ型干擾素反應(yīng)，與經(jīng)典的DM的發(fā)病機制存在一定差異[6]，提示CADM與DM除臨床表現(xiàn)不同外可能還存在其他差異。本研究對北京大學(xué)人民醫(yī)院2010年1月—2019年12月在北京大學(xué)人民醫(yī)院風濕免疫科住院的106例CADM及158例DM患者的肌炎抗體的分布及臨床意義進行對比分析，以期進一步揭示兩種疾病尤其是免疫學(xué)相關(guān)特征的異同。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2010年1月—2019年12月于北京大學(xué)人民醫(yī)院住院的DM和CADM患者病例資料進行回顧性分析。DM患者符合2017年歐洲抗風濕病聯(lián)盟(the European League Against Rheumatism, EULAR)/美國風濕病學(xué)會(American College of Rheumatology, ACR)關(guān)于成人DM的分類標準[2]，而CADM患者滿足Sontheimer等[3]或Gerami等[7]對CADM的界定，包括無肌病皮肌炎 (amyopathic dermatomyositis, ADM)及低肌病皮肌炎 (hypomyopathic dermatomyositis, HDM)。ADM定義為存在DM皮疹 (向陽疹、Gottron征/疹)，無肌力下降的癥狀和體征，肌酸激酶 (creatine kinase, CK)正常，肌電圖、肌活檢均正常。HDM定義為存在DM皮疹(向陽疹、Gottron征/疹)， 肌力僅輕度下降，CK不超過正常上限的1.5倍，肌電圖或肌肉活組織病理檢查僅見可疑性肌炎表現(xiàn)。共收集到106例CADM及158例DM患者病例資料。本研究開始前獲得北京大學(xué)人民醫(yī)院倫理委員會審查批準(2020PHB114-01)。

1.2 臨床資料

收集患者的年齡、性別、炎性肌病的典型皮膚表現(xiàn)、系統(tǒng)表現(xiàn)、合并癥[包括其他結(jié)締組織病 (connective tissue disease, CTD)和惡性腫瘤]，以及ILD類型等臨床資料。惡性腫瘤為確診DM或CADM前后1年內(nèi)出現(xiàn)的且由組織病理學(xué)確診的惡性腫瘤。ILD按照2013年美國胸科協(xié)會及歐洲呼吸病學(xué)會的定義[8]，符合以下任意一項并除外其他原因可考慮診斷。按照病情進展的程度分為急進性ILD(1個月內(nèi)病情惡化)、亞急性ILD(1～3個月內(nèi)病情惡化)和慢性ILD(病情緩慢進展超過3個月)， 其中急進性ILD及亞急性ILD統(tǒng)稱急性ILD。符合以下兩項即考慮病情惡化：(1)勞力性呼吸困難加重、活動耐量減低；(2)高分辨CT掃描(high resolution CT, HRCT)顯示肺間質(zhì)病變加重；(3)肺功能惡化(肺活量下降超過10%或動脈血氧分壓下降超過1.33 kPa)。

1.3 實驗室指標

收集的實驗室指標包括免疫球蛋白、補體、腫瘤標志物、類風濕因子(rheumatic factor, RF)、抗核抗體(antinuclear antibodies, ANA)以及肌炎抗體譜。腫瘤標志物包括癌胚抗原(carcino-embryonic antigen, CEA)、甲胎蛋白(alpha-fetoprotein, AFP)、神經(jīng)烯醇化酶(neurenolase, NSE)、細胞角蛋白片段19(cytokeratin fragment 19, CYFRA21-1)和糖鏈抗原19-9(carbohydrate antigen 19-9, CA19-9)。肌炎抗體譜包括抗Jo-1、抗PL-7、抗PL-12、抗EJ、抗OJ、抗Mi-2α、抗Mi-2β、抗信號識別顆粒(signal recognition particle, SRP)、抗MDA5、抗核基質(zhì)蛋白(nuclear matrix protein, NXP2)、抗轉(zhuǎn)錄中介因子-1γ(transcriptional mediator, TIF-1γ)和抗小泛素樣修飾物激活酶1(small ubiquitin-like modifier activating enzyme, SAE1)等肌炎特異性抗體(myositis specific autoantibodies, MSAs)，以及抗Ro-52、抗Ku、抗PM/Scl-75和抗PM/Scl-100等抗肌炎相關(guān)抗體(myositis associated autoantibodies, MAAs)。所有肌炎抗體均采用免疫印跡法(德國歐蒙公司)檢測，結(jié)果表示為陰性(-)、低度陽性(+)、中度陽性(++)及強陽性(+++)，其中低度陽性、中度陽性及高度陽性統(tǒng)稱為陽性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件，符合正態(tài)分布的連續(xù)變量以均數(shù)±標準差表示，組間差異比較采用方差分析；不符合正態(tài)分布的連續(xù)變量采用M(P25，P75)表示，組間差異比較采用秩和檢驗；分類變量采用百分數(shù)表示，組間差異比較若所有單元格的頻數(shù)均≥5采用卡方檢驗，若任一單元格的頻數(shù)<5則采用Fisher精確檢驗。肌炎抗體滴度在CADM與DM中差異采用Mantel-Haenszel卡方檢驗。肌炎抗體與臨床表現(xiàn)及合并惡性腫瘤與CTD的相關(guān)性的分析采用趨勢卡方檢驗，不同類型ILD與肌炎抗體的相關(guān)性采用Wilcoxon秩和檢驗以比較3個分組間有序分類指標的差異。P<0.05認為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CADM與DM臨床特點及一般實驗室指標的比較

在臨床表現(xiàn)方面(表1)， 20.8% (22/106) CADM患者以ILD起病，比例顯著高于DM [7.6% (12/158) ]。雖然CADM 與DM 合并ILD的比例無明顯差異(79.2%vs. 82.9%)，但在合并ILD的患者中，CADM (58.3%)出現(xiàn)急性ILD顯著高于DM (26.0%)，而無癥狀I(lǐng)LD在CADM (20.2%)中顯著低于DM (32.8%)。實驗室指標中，CEA的滴度在CADM [2.89(1.76, 5.27) μg/L (ng/mL)]中顯著高于DM [2.00(1.10, 4.03) μg/L]，NSE的滴度在CADM [14.08(11.15, 17.20) μg/L]中顯著低于DM [16.20(12.39, 23.47) μg/L]。CADM中RF的陽性率和ANA陽性率均低于DM。

表1 CADM與DM的臨床表現(xiàn)及實驗室指標比較Table 1 Comparison of clinical manifestations and laboratory parameters between CADM and DM

此外，CADM與DM在年齡、性別、起病年齡、典型皮膚表現(xiàn)(Gottron征/疹、技工手、向陽疹、V領(lǐng)/披肩征、皮膚破潰、甲周炎和皮膚鈣質(zhì)沉著)、系統(tǒng)表現(xiàn)(發(fā)熱、關(guān)節(jié)炎、雷諾現(xiàn)象、脾大和體質(zhì)量下降)， 以及合并惡性腫瘤和其他結(jié)締組織病等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 CADM與DM肌炎抗體的分布比較

共計89例CADM與130例DM檢測了肌炎抗體(表2)，CADM中最常見的3種 MSAs依次為抗MDA5(36.0%)、抗PL-7(11.2%)和抗TIF-1γ(10.1%)；DM中最常見的MSAs依次為抗Jo-1(19.2%)、抗TIF-1γ(11.5%)和抗MDA5(11.5%)。抗Ro-52為CADM(49.4%)及DM(53.8%)中最常見MAAs。此外，CADM患者抗MDA5和抗Ku陽性率高于DM，抗Jo-1和抗EJ陽性率明顯低于DM。雖然CADM與DM中抗TIF-1γ陽性率無明顯差異，但抗體滴度在兩種疾病中差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，即在CADM患者中抗TIF-1γ多為中低滴度，而在DM中以高滴度為主。除上述5種有差異的肌炎抗體外，其他11種肌炎抗體在CADM及DM中的陽性率及滴度分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 肌炎抗體在CADM與DM中分布的比較Table 2 Comparison of distribution of myositis autoantibodies between CADM and DM

2.3 肌炎抗體在CADM與DM中的臨床意義

選取在CADM及DM中的陽性率均>10%的肌炎抗體(抗TIF-1γ、抗MDA5及抗Ro-52)， 探討它們與臨床表現(xiàn)以及合并惡性腫瘤、其他CTD(表3)和繼發(fā)性肺間質(zhì)病變(表4)的相關(guān)性。此外，進一步探討不同滴度的肌炎抗體患者臨床表現(xiàn)的差異(圖1、2)。

表3 在CADM與DM中肌炎抗體的臨床表現(xiàn)及合并疾病的相關(guān)性的比較Table 3 Comparison of the correlation of myositis autoantibodies and clinical manifestations and accompanied diseases between CADM and DM

抗MDA5在CADM與DM中均與皮膚破潰及急性肺間質(zhì)病變相關(guān)，且在DM中抗MDA5還與甲周炎及關(guān)節(jié)炎相關(guān)。進一步分析發(fā)現(xiàn)，在CADM中皮膚破潰發(fā)生率在低、中、高滴度抗MDA5陽性的患者中均明顯升高(圖1A)，但在DM中皮膚破潰、甲周炎及關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率僅在高滴度抗MDA5陽性患者中升高(圖2A)。

抗TIF-1γ在CADM中與皮膚表現(xiàn)、系統(tǒng)表現(xiàn)及合并疾病均無明顯相關(guān)性:在DM中與向陽疹、V領(lǐng)/披肩征、甲周炎及惡性腫瘤相關(guān)，且合并惡性腫瘤的比例在不同滴度抗TIF-1γ陽性患者中均明顯升高，在中、高滴度抗TIF-1γ的DM患者中V領(lǐng)/披肩征的比例明顯升高，但向陽疹及甲周炎的發(fā)生率僅在高滴度抗TIF-1γ明顯升高。此外，無ILD的DM患者抗TIF-1γ的滴度顯著升高(圖2B)。

抗Ro-52在CADM中與雷諾現(xiàn)象及慢性ILD相關(guān)，高滴度抗Ro-52陽性患者中雷諾現(xiàn)象的比例明顯升高(圖1B)。在DM中抗Ro-52與技工手、發(fā)熱及合并其他CTD相關(guān)，且高滴度抗Ro-52陽性患者中技工手、發(fā)熱及合并其他CTD的比例明顯升高(圖2C)。

表4 在CADM與DM中肌炎抗體與不同類型肺間質(zhì)病變相關(guān)性的比較Table 4 Comparison of the correlation of myositis autoantibodies and different types of ILD between CADM and DM

3 討論

既往認為，CADM為DM的一種亞型，即CADM為肌炎輕微甚至無肌炎表現(xiàn)的DM[3, 7]，但有研究表明兩者在部分臨床特征上存在一定差異[9-12]。本研究選擇近10年在北京大學(xué)人民醫(yī)院風濕免疫科住院的106例CADM及158例DM患者，比較兩者的臨床表現(xiàn)、合并癥及肌炎抗體的差異，系統(tǒng)地總結(jié)了兩種疾病的異同。

肺間質(zhì)病變是IIM最常見的系統(tǒng)表現(xiàn)，而合并ILD尤其是急進性ILD是IIM重要的預(yù)后不良因素及死亡原因[13]，但ILD在不同亞型的IIM中的表現(xiàn)并不完全一樣[9, 13-14]。本研究發(fā)現(xiàn)，雖然CADM與DM合并ILD的比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但CADM中以ILD起病及急性ILD的比例明顯多于DM，而DM中無癥狀I(lǐng)LD較CADM常見，提示CADM-ILD與DM-ILD存在明顯差異，與文獻報道基本一致[9-10, 15]。此外,還有研究報道CADM為IIM-ILD的預(yù)后不良因素[15-16]。以上結(jié)果提示,CADM-ILD可能較DM-ILD更嚴重。

肌炎抗體，尤其是MSAs在DM的診斷、分型及預(yù)后中的重要意義已被大量證實[6, 13-14, 17-18]，如抗MDA5與皮膚破潰及急性ILD相關(guān)[19-21]，抗TIF-1γ與惡性腫瘤相關(guān)[12, 22]。但既往研究很少探討同一種MSAs在DM不同亞型中的分布及臨床意義。日本有研究表明CADM中抗MDA5陽性率明顯高于DM，而抗TIF-1γ陽性率顯著低于DM[12]，且DM中抗TIF-1γ以高滴度為主[23]，與本研究結(jié)果基本一致。此外，盡管在DM中抗TIF-1γ與多種皮肌炎典型的皮膚表現(xiàn)及合并惡性腫瘤相關(guān)，但在CADM中抗TIF-1γ與典型的臨床表現(xiàn)及合并癥均無明顯相關(guān)性；抗MDA5在CADM僅與皮膚破潰及急性ILD相關(guān)，但在DM中還與甲周炎及關(guān)節(jié)炎相關(guān)。因此，部分MSAs在DM及CADM中可能具有不同的分布及臨床意義。

近年來多種MAAs在IIM中的臨床意義已逐漸受到關(guān)注，如抗PM/Scl與合并系統(tǒng)性硬化相關(guān)，抗u1-RNP與合并混合性結(jié)締組織病相關(guān)[6]。既往研究證實抗Ro-52為最常見的MAAs，并與抗合成酶抗體以及ILD相關(guān)[8, 17, 20, 24-26]。本研究發(fā)現(xiàn)，抗Ro-52在CADM及DM中均為最常見的肌炎抗體，在CADM中與雷諾現(xiàn)象及慢性ILD相關(guān)，而在DM中與技工手、發(fā)熱及合并其他CTD相關(guān)，提示MAAs在CADM與DM中也可能具有不同的臨床意義。

由于肌炎抗體種類較多，因此免疫印跡法仍是目前主要的批量檢測方法[18, 27]。但國際肌炎評估與臨床研究組(International Myositis Assessment and Clinical Studies Group, IMACS)近期發(fā)布的一項全球范圍內(nèi)的調(diào)查發(fā)現(xiàn),酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)已廣泛用于肌炎抗體的檢測[28]，提示了臨床對肌炎抗體定量/半定量檢測的需求。美國一項研究發(fā)現(xiàn)不同肌炎抗體可能有各自最佳的界值，如抗Jo-1抗體診斷效力最強的界值點是低滴度陽性，抗PL-7診斷效力最強的界值點是高滴度陽性[29]。本研究發(fā)現(xiàn)同一種肌炎抗體不同滴度間的臨床表現(xiàn)也不完全相同，如在CADM中皮膚破潰發(fā)生率在低、中、高滴度抗MDA5陽性的患者中均明顯升高，但在DM中皮膚破潰發(fā)生率僅在高滴度抗MDA5陽性患者中升高?？筎IF-1γ與惡性腫瘤的相關(guān)性與滴度無關(guān)，但向陽疹、甲周炎的比例僅在高滴度抗TIF-1γ的DM患者中顯著升高。有學(xué)者采用ELISA定量檢測抗TIF-1γ及抗Mi-2,發(fā)現(xiàn)抗體滴度的升高與病情復(fù)發(fā)明顯相關(guān)[23]，也有研究發(fā)現(xiàn)抗TIF-1γ的滴度與腫瘤相關(guān)性皮肌炎的轉(zhuǎn)歸相關(guān)[30]，以上研究結(jié)果提示臨床中不僅需注意肌炎抗體的陽性率，還應(yīng)注意滴度變化，且肌炎抗體滴度的變化在疾病預(yù)后中可能具有重要意義。

已有研究表明,腫瘤標志物在CTD-ILD中具有重要的臨床意義[25, 31-32]，其中Jin等[32]發(fā)現(xiàn)CEA是CTD-ILD的獨立危險因素。腫瘤標志物在ILD中升高的原因目前尚未闡明，推測可能與肺泡上皮細胞增殖相關(guān)[33]。本研究發(fā)現(xiàn)CEA在CADM中的水平較DM高，而CADM-ILD比DM-ILD嚴重，進一步提示了CEA等腫瘤標志物在IIM-ILD中可能具有重要的致病作用及預(yù)后判斷價值。

綜上所述，CADM與DM在肺間質(zhì)病變及肌炎抗體的分布和臨床意義上具有明顯差異，且不同滴度的肌炎抗體有不同的臨床意義。但由于本研究是一項單中心回顧性橫斷面研究，故存在一定的選擇偏倚，另外,CADM中抗Ku陽性及抗Jo-1陽性的例數(shù)相對較少，故沒有探討它們的臨床意義，因此，后續(xù)需要多中心前瞻性研究進一步探討CADM與DM的預(yù)后和肌炎抗體的異同。