李潺

（太倉市第一人民醫(yī)院骨科 江蘇 太倉 215400）

腰椎間盤突出癥的治療方式以保守治療為主，對于癥狀嚴(yán)重、保守治療無效的患者，往往采用手術(shù)治療。而傳統(tǒng)開放手術(shù)，存在著創(chuàng)傷較大、術(shù)后恢復(fù)時間長、疤痕粘連導(dǎo)致二期手術(shù)困難等問題。經(jīng)皮椎間孔鏡是近年來發(fā)展較快的一種微創(chuàng)脊柱手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、安全可靠、患者滿意度高等優(yōu)勢[1]。經(jīng)皮椎間孔鏡是我院開展的主流術(shù)式，臨床療效驗(yàn)證滿意，但對于術(shù)后腰椎穩(wěn)定性是否有負(fù)面影響尚不完全肯定。因此，為探究這一問題，我們將2016 年9 月—2019 年9月我院采用經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的30 名患者納入本研究，具體結(jié)果如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年9 月—2019 年9 月我院30 例接受經(jīng)皮椎間孔鏡治療的腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行分析，這30 名患者的一般情況如下：男19 例，女11 例，平均年齡（50.93±12.35）歲，癥狀持續(xù)時間（5.42±3.73）年，責(zé)任節(jié)段L3/4 椎間隙為4 例；L4/5 節(jié)段為15 例；L5/S1 節(jié)段為11 例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者經(jīng)診斷及X 線、CT、MRI、肌電圖等檢查均確診為腰椎間盤突出，并具有手術(shù)指證；（2）患者臨床資料及病史、檢查記錄等顯示術(shù)前腰椎節(jié)段穩(wěn)定性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)診斷合并心肺肝腎疾病或其它器官系統(tǒng)嚴(yán)重器質(zhì)性病變，不適合手術(shù)患者；（2）曾有腰椎骨折病史；（3）曾患有脊柱結(jié)核或其它脊柱感染；（4）妊娠期及哺乳期婦女。

1.3 方法

囑患者取俯臥位，躺于可透視骨科手術(shù)床上。將手術(shù)床的設(shè)定調(diào)至腰椎前屈位。利用體表標(biāo)記及C 臂機(jī)透視，確定操作節(jié)段，并用亞甲藍(lán)在體表作標(biāo)記。使用1%利多卡因自穿刺點(diǎn)至深部浸潤麻醉，特別需要保證皮下、髂脊上筋膜、關(guān)節(jié)囊等結(jié)構(gòu)的充分浸潤。將穿刺針彎曲，使其彎向下方，利用C 臂機(jī)透視，確保穿刺針顯影位于棘突和椎弓內(nèi)側(cè)緣間（正位）以及下位椎體后上緣（側(cè)位），成功后置入導(dǎo)絲，退出穿刺針。在穿刺部位作約8mm 小切口，使用擴(kuò)張管、導(dǎo)棒和環(huán)鋸磨去少量上關(guān)節(jié)突尖部，從而使得椎間孔外側(cè)擴(kuò)大。然后放置工作通道，在透視下放入穿刺針，可將亞甲藍(lán)與碘海醇按1 ∶9 比例混合后進(jìn)行椎間盤造影，以進(jìn)一步確診責(zé)任椎間盤，內(nèi)鏡下摘除所突出的椎間盤，并行神經(jīng)根減壓、纖維環(huán)成形以及止血沖洗。確診減壓徹底后，退出工作通道，縫合切口。術(shù)中患者保持清醒，隨時跟進(jìn)有無神經(jīng)根功能損傷表現(xiàn)[2]。

1.4 觀察指標(biāo)

比較患者臨床癥狀改善程度，采用視覺模擬法（VAS）與ODI 評分法結(jié)合，分別統(tǒng)計手術(shù)前與手術(shù)后6 月患者VAS 與ODI的分值，從而確定手術(shù)的臨床療效。并且測量手術(shù)前與手術(shù)后6月時目標(biāo)椎間隙高度、椎體滑移度以及Cobb 角，以評價手術(shù)對腰椎穩(wěn)定性的影響。椎間隙高度為X 線上目標(biāo)椎間隙上、下終板之間的距離，椎體滑移度為測量上、下椎體前緣沿長線之間的距離，椎體間成角測量為測量過屈、過伸位時椎間隙Cobb 角的變化[3]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理，計數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 患者手術(shù)前后相關(guān)臨床癥狀指標(biāo)比較

對患者術(shù)前與術(shù)后癥狀指標(biāo)評價分析可見，術(shù)后6 個月時患者腰、腿痛VAS 評分明顯改善，分別從7.2±1.1 分與7.0±1.6分降至1.6±0.9 分與1.1±0.9 分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示手術(shù)對于緩解癥狀有顯著、確切的作用。腰痛ODI 評分也大幅改善，從66.7±11.0 分降至13.2±4.2，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明手術(shù)后患者可重回社會，正常起居生活。詳細(xì)數(shù)值見表1。

表1 患者術(shù)前與術(shù)后6 月時相關(guān)臨床癥狀指標(biāo)（±s，分）

表1 患者術(shù)前與術(shù)后6 月時相關(guān)臨床癥狀指標(biāo)（±s，分）

組別 例數(shù) 腰痛VAS 評分 腿痛VAS 評分 腰痛ODI 評分術(shù)前 30 7.2±1.1 7.0±1.6 66.7±11.0術(shù)后 30 1.6±0.9 1.1±0.9 13.2±4.2 t-21.8 23.0 24.7 P-＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 患者手術(shù)前后相關(guān)影像學(xué)指標(biāo)比較

我們測量并記錄每位患者術(shù)前、術(shù)后6 月時，目標(biāo)椎間隙高度、椎體滑移度以及Cobb 角差異。患者的目標(biāo)椎間隙高度從術(shù)前11.15±1.13mm 降至術(shù)后10.21±0.99mm，該項(xiàng)指標(biāo)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而椎體滑移度從術(shù)前0.50±0.06mm 變化為術(shù)后0.49±0.06mm，Cobb 角從術(shù)前5.86±0.24°變化為術(shù)后5.86±0.22°，這兩項(xiàng)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表2。

表2 患者術(shù)前與術(shù)后6 月時相關(guān)影像學(xué)指標(biāo)（±s）

表2 患者術(shù)前與術(shù)后6 月時相關(guān)影像學(xué)指標(biāo)（±s）

組別 例數(shù) 目標(biāo)椎間隙高度(mm) 椎體滑移度(mm) Cobb 角（°）術(shù)前 30 11.15±1.13 0.50±0.06 5.86±0.24術(shù)后 30 10.21±0.99 0.49±0.06 5.86±0.22 t - 9.488 0.967 14.593 P - ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

3.討論

腰椎的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)包括椎體、椎間盤、附件（包括小關(guān)節(jié)）、各種韌帶結(jié)構(gòu)等。腰椎活度主要為前屈、后伸，以及側(cè)方旋轉(zhuǎn)及側(cè)彎。任何結(jié)構(gòu)上的破壞均會不同程度影響腰椎穩(wěn)定性。經(jīng)皮椎間孔鏡具有微創(chuàng)性，對組織結(jié)構(gòu)破壞較少的特點(diǎn)，因此我們推斷該術(shù)式對于腰椎穩(wěn)定性的影響較傳統(tǒng)手術(shù)小，因其棘上韌帶、棘間韌帶、后方腰背肌等結(jié)構(gòu)具有一定的保護(hù)作用，免于傳統(tǒng)手術(shù)對這些宏觀結(jié)構(gòu)的破壞[4]。但腰椎間盤突出患者，采取椎間盤摘除的術(shù)手治療，不可避免需要對骨性結(jié)構(gòu)進(jìn)行一定程度的破壞。在經(jīng)椎間孔入路的手術(shù)中，一部分小關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)會被損傷，在我們的經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)中，亦需要進(jìn)行小關(guān)節(jié)突的打磨，椎間孔的擴(kuò)大、成形，這些結(jié)構(gòu)的破壞理論上會對腰椎的機(jī)械結(jié)構(gòu)造成一定影響，但這種影響是否能通過影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，而即使存在，又在多少程度上會對患者的臨床癥狀產(chǎn)生影響，這是我們所需要探索和研究的。

本研究納入的指標(biāo)中，椎體滑移度考察的是腰椎的矢狀位的線性穩(wěn)定性，Cobb 角改變度考察的是相應(yīng)節(jié)段的角穩(wěn)定性。我們可以看到線性穩(wěn)定性與角穩(wěn)定性指標(biāo)均無統(tǒng)計學(xué)水平改變，提示我們經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)對腰椎穩(wěn)定性干擾很小。而目標(biāo)椎間隙高度術(shù)后明顯下降，具有統(tǒng)計學(xué)意義，摘除椎間盤后，椎體之間失去支撐，必然會導(dǎo)致椎間隙高度下降[5]。雖然臨床上常觀察到椎間隙高度丟失一般代表該節(jié)段局部不穩(wěn)，但這種椎間隙高度丟失的現(xiàn)象往往只是一種結(jié)果，它是節(jié)段不穩(wěn)的一種表象，而非節(jié)段不穩(wěn)的一種原因。因此，如不考慮其它因素，椎間隙高度下降本身在力學(xué)角度上講，一定程度上增加了腰椎的穩(wěn)定性。正因?yàn)樽甸g孔鏡手術(shù)不影響患者的腰椎穩(wěn)定性，因此這種手術(shù)除了能解除患者的神經(jīng)壓迫癥狀，還降低了遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)、鄰椎病、腰椎退變等不良事件的發(fā)生率，從而保證了手術(shù)效果長時間的維持。

綜上所述，通過本研究，我們可以看到，經(jīng)皮椎間孔鏡在術(shù)后6 個月時在影像學(xué)上并不影響腰椎的穩(wěn)定性，且術(shù)后患者主觀癥狀明顯改善，因此經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)是一種臨床療效確切、對組織結(jié)構(gòu)干擾較小、對腰椎穩(wěn)定性無顯著影響的術(shù)式。