尹風(fēng)英，施靖靖

（空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710032）

無紙化的病案管理工作可以表現(xiàn)出良好的應(yīng)用效果，不僅安全性較高，同時記錄的效率也相對較高，文章從這一點出發(fā)，分析了無紙化病案管理的優(yōu)勢，以及后續(xù)應(yīng)用的策略。

1 紙質(zhì)病案管理的問題

在傳統(tǒng)的病案管理中，紙張是病案的主要載體，但紙質(zhì)病案在保管和日常管理中存在著許多問題。隨著住院人數(shù)逐年減增加，紙質(zhì)病案打印的需求量越來越大，紙質(zhì)病案投入成本高、存儲風(fēng)險大等問題日益突出，制約了大型醫(yī)院現(xiàn)代日常管理的健康快速發(fā)展。紙質(zhì)病案總量的快速增長，將使倉庫變得稀缺；在存儲的過程中，很容易出現(xiàn)常見的蛀蟲、霉菌等現(xiàn)象。污染發(fā)生后，病案難以識別，給醫(yī)院造成了無法彌補的損失，在病案的檢索和審核上也造成了非常嚴(yán)重的影響。在這個網(wǎng)絡(luò)信息時代，發(fā)展電子病案顯然迫在眉睫。電子病案的實施，是對病案日常管理的重大變革。實施電子病案的過程中，必須由計算機技術(shù)設(shè)計工程師和從事病案管理工作的人員，在相關(guān)部門的共同努力下組織開展各項工作，建立無紙化病案日常管理系統(tǒng)，實現(xiàn)各種簽名、認(rèn)證、質(zhì)量控制、結(jié)果保存，傳輸信息存檔等。

2 無紙化病案功能

2.1 權(quán)限等級劃分明確

在電子病案管理模式工作站的構(gòu)建中，根據(jù)用戶的角色制定不同的管理權(quán)限，提供不同的功能，例如應(yīng)用軟件的基本功能以及與患者治療相關(guān)信息的訪問。如果在特定情況下，可以在指定日期向該人授予臨時授權(quán)。

2.2 方便醫(yī)療信息的調(diào)閱

通過計算機，可以快速核實治療患者的醫(yī)生以及患者的基本信息、檢查報告等。電子病案系統(tǒng)具有數(shù)據(jù)比較、編寫程序等功能。

2.3 患者信息共享

門診的醫(yī)生和住院醫(yī)生可以通過電子住院病案系統(tǒng)來實現(xiàn)及時處理并充分掌握患者的醫(yī)療信息內(nèi)容，包括每個門診患者信息和住院病人信息，方便醫(yī)生及時處理與患者進(jìn)行臨床診斷，可以有效減少患者重復(fù)檢查和降低檢查的費用。

2.4 規(guī)范病案書寫質(zhì)量

在電子病案數(shù)據(jù)系統(tǒng)的使用過程中，可以使用三級檢查，完整的在線病種控制和自動質(zhì)量控制等幾種方法來提高病案書寫質(zhì)量，以減少住院病案書寫中致命缺陷的發(fā)生。也有助于減少醫(yī)療訴訟糾紛的再次發(fā)生。在使用電子病案時，智能系統(tǒng)將指導(dǎo)或提示主治醫(yī)生最終完成病案數(shù)據(jù)中的每個項目，從而可以更合理有序地完成病案書寫。

2.5 記錄信息修改情況

電子病案數(shù)據(jù)該系統(tǒng)具有獨特的功能，例如結(jié)構(gòu)化存儲，使用模板輸入和跟蹤保留。在及時補充和檢索病案后，將保留痕跡。此外，還具有時間戳記的基本功能，以確保醫(yī)院中患者病案內(nèi)容的真實性和安全性，保護(hù)患者和醫(yī)院的隱私。

3 無紙化病案管理

電子病案系統(tǒng)在醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)中占據(jù)核心位置。在持續(xù)的實施過程中，應(yīng)將應(yīng)用程序系統(tǒng)集成到另一個系統(tǒng)中。由于許多系統(tǒng)模塊通常都有多個開發(fā)部門，因此集成起來比較困難，可以通過改善無紙化病案管理的基本功能來集成。記錄可以在經(jīng)過簽名、標(biāo)識符處理之后進(jìn)行存檔，并且在整理和存儲其信息內(nèi)容時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行彼此的業(yè)務(wù)流程，特別是在親筆簽名的過程中，電子親筆簽名代替了手寫文字親筆簽名。電子住院病案與傳統(tǒng)紙質(zhì)病案不同，為了確保電子病案的嚴(yán)謹(jǐn)性，患者等復(fù)印病案資料時需要在印好的病案上加蓋證明印章，以證明病案的準(zhǔn)確性。在無紙化病案快速發(fā)展的過程中，醫(yī)務(wù)人員和患者需要對電子病案有更深入的了解，以提高無紙化病案的整體質(zhì)量，強化監(jiān)管，以促進(jìn)無紙化病案的發(fā)展，改善電子病案的無紙化管理質(zhì)量。

4 無紙化病案的實施效果

4.1 節(jié)約成本

傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案的日常管理需要大量的人力、設(shè)備和存儲空間。自從醫(yī)院逐步實行了一些無紙化、電子化的病案管理模式以來，節(jié)省了大量的成本和人力，大大減少了病案的存儲空間和維護(hù)費用，同時用電子病案代替紙質(zhì)病案已經(jīng)成為醫(yī)院管理的重要手段對醫(yī)院管理有重要影響，節(jié)約投資成本。

4.2 簡化病案室的日常工作

目前，我院患者的病案通過引進(jìn)的病案縮微數(shù)碼一體化技術(shù)，將紙質(zhì)病案制作形成縮微數(shù)碼病案，病案室工作人員只需要在病案縮微數(shù)碼管理系統(tǒng)進(jìn)行查詢?yōu)g覽打印。與縮微數(shù)碼病案并存的紙質(zhì)病案的日常管理相對復(fù)雜，需要花費大量時間和精力進(jìn)行分類和查找。無紙化病案管理可以節(jié)省更多的時間和精力，應(yīng)致力于病案和質(zhì)量控制，對病案進(jìn)行無紙化管理，有利于病案室的管理。

4.3 便于檢索、傳遞

醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員可以使用搜索目錄快速檢索患者的病案，這有利于醫(yī)務(wù)人員積累臨床研究的實踐經(jīng)驗。根據(jù)患者的病情，電子病案可以提供完整便捷的方式來初步了解患者的病情并快速確定醫(yī)療保險報銷費用；對于在地方的門診接受治療的患者，電子病案可以提供超長的咨詢和醫(yī)療保健活動。

4.4 增加病案安全性及法律效力

在存儲電子病案時，電子病案歸檔后，便會通過簽名授權(quán)證書，時間戳可以更連續(xù)，更有效地控制病案的修改。住院電子病案的數(shù)字簽名按照電子簽名法律相關(guān)規(guī)定，可以保證電子醫(yī)療記錄的安全性，穩(wěn)定性和合法性。

4.5 電子病案與紙質(zhì)病案共存

電子病案的應(yīng)用越來越廣泛，紙質(zhì)病案的總數(shù)也在逐漸增加。目前，我院還處于電子病案，紙質(zhì)住院病案等共存階段。在很短的時間內(nèi)，根本無法使電子病案取代紙質(zhì)病案，但是也可以實現(xiàn)多介質(zhì)存儲，使電子病案和紙質(zhì)病案并存，從而充分發(fā)揮各自作用。在互聯(lián)網(wǎng)信息時代，大型醫(yī)院的管理已逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榫W(wǎng)絡(luò)管理模式。病案的無紙化管理是現(xiàn)代醫(yī)院病案管理的趨勢。利用其他電子病案的優(yōu)點，逐漸減少了紙質(zhì)病案的使用。病案的日常管理使醫(yī)院的病案管理工作進(jìn)入了一個新的階段。在此期間，對病案室的工作人員提出了更高的要求，要求具備概率統(tǒng)計，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的能力，包括計算機和法律知識等 。因此，建立一支具有較高素質(zhì)的病案管理團(tuán)隊，對提高我院病案無紙化管理水平具有重要意義。

網(wǎng)絡(luò)信息化時代環(huán)境下，病案管理工作也逐漸朝向信息化方向發(fā)展，無紙化病案管理工作是現(xiàn)代醫(yī)院管理發(fā)展的趨勢所在，這樣的條件下要優(yōu)化病案管理流程，提高病案管理水平，降低管理成本。