王月平

（中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）心血管內(nèi)科導(dǎo)管室，安徽 合肥 230036）

冠狀動脈旋磨術(shù)是冠狀動脈介入治療領(lǐng)域的一項新技術(shù)，傳統(tǒng)的冠脈動脈旋磨術(shù)多數(shù)采用經(jīng)股動脈途徑[1]。本中心冠脈旋磨術(shù)均通過橈動脈或肱動脈途徑完成，本文回顧性分析中心110例行冠脈旋磨術(shù)的患者手術(shù)的安全性及短期療效觀察及護(hù)理。

1 資料與方法

1.1 一般資料 110例中男66例（60.0%），女44例（40.0%），平均年齡（71.2+9.9）其中合并高血壓病74例（67.2%），糖尿病 30例（27.3%），既往有陳舊性心肌梗死病史14例（12.7%），有23例患者曾行PCI術(shù)（20.9%），有2例患者曾行外科CABG術(shù)（1.8%），所有患者平均LVEF值60.5±11.2%。共137處病變進(jìn)行冠脈旋磨術(shù)。

1.2 方法 協(xié)助患者平臥位于手術(shù)床，右上肢外展15°~30°腕部墊軟枕保持腕部伸直，常規(guī)消毒、鋪巾，1%利多卡因局部麻醉，Seldinger法行橈動脈或肱動脈途徑，先冠狀動脈造影明確是否需要旋磨，再選擇合適的導(dǎo)引導(dǎo)管、導(dǎo)絲及旋磨耗材。旋磨耗材均采用美國波科生產(chǎn)的冠脈內(nèi)旋磨儀及旋磨導(dǎo)絲、旋磨頭、旋磨導(dǎo)管、旋磨推進(jìn)器。將旋磨導(dǎo)絲直接或通過微導(dǎo)管送到鈣化病變血管遠(yuǎn)端的主支內(nèi)，低速進(jìn)入血管，高速旋轉(zhuǎn)通過狹窄部位，旋磨時持續(xù)加壓灌注沖洗旋磨導(dǎo)管。旋磨頭轉(zhuǎn)速為160000～180000r/min，每次旋磨時間 15～30s，間隔時間 30～60s，旋磨頭直徑 1.25～1.75mm。旋磨成功后，對靶病變常規(guī)采用順應(yīng)性或非順應(yīng)性球囊預(yù)擴(kuò)張，之后依據(jù)病變長度和血管直徑選擇合適的雷帕霉素藥物洗脫支架，采用常規(guī)方法植入靶病變部位。

1.3 手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn) 支架置入后殘余狹窄<30%，無死亡、急性心肌梗塞、急診冠狀動脈旁路移植等并發(fā)癥，為介入治療成功[1]。

1.4 隨訪 所有患者進(jìn)行門診及電話隨訪。部分患者行冠脈造影隨訪。收集患者主要心血管不良事件，包括心源性死亡、非致死性心肌梗死、靶病變血運重建（TLR）、支架內(nèi)血栓形成和支架內(nèi)再狹窄。

2 結(jié)果

2.1 110例患者中105例經(jīng)橈動脈路徑（95.5%），肱動脈路徑5例（4.5%）。指引導(dǎo)管選擇直徑為6F者68例（61.8%），7F者42例（39.2%）。所有患者選用最大磨頭直徑為1.75mm，最小磨頭直徑1.25mm，其中有一例患者選用3個旋磨頭。術(shù)中完成旋磨術(shù)并成功置入支架109例（99.1%），僅1例右冠病變患者旋磨失敗，原因是旋磨頭多次旋磨無法通過病變。

2.2 圍術(shù)期并發(fā)癥 包括術(shù)中無復(fù)流12例（10.9%）、夾層9例（8.2%）、磨頭嵌頓2例（1.8%）、冠脈穿孔2例（1.8%）、旋磨導(dǎo)絲斷裂1例（0.9%）。3例患者術(shù)后出現(xiàn)心功能不全，經(jīng)藥物治療后好轉(zhuǎn)，1例高齡患者術(shù)后出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭轉(zhuǎn)ICU治療，但心衰無法糾正死亡。

2.3 隨訪期 全部患者DES置入后半年隨訪發(fā)現(xiàn)，1例（0.9%）患者再發(fā)心肌梗死住院，1例（0.9%）患者再發(fā)心絞痛復(fù)查造影發(fā)現(xiàn)靶病變學(xué)運重建。有2例（1.8%）患者院外發(fā)生心源性死亡。1例（0.9%）患者腦出血死亡。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備 檢查各種檢查及化驗是否完善，尤其是超聲心動圖、心電圖、血常規(guī)、凝血像、肝腎功能、心肌酶學(xué)等。

3.1.2 藥物準(zhǔn)備 所有病例術(shù)前給予雙聯(lián)抗血小板藥物負(fù)荷量（阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg或替格瑞洛180mg）。其余藥物均給予冠心病二級預(yù)防治療。

3.1.3 心理護(hù)理 因患者在介入治療中經(jīng)常表現(xiàn)為精神異常的緊張、恐懼和痛苦[2]。因此術(shù)前要加強(qiáng)心理指導(dǎo)，用通俗易懂的語言，溫和的語氣、語調(diào)向患者介紹手術(shù)的目的及過程，術(shù)中可能會發(fā)生的情況及需要患者配合的地方，同時說明手術(shù)的安全性，穩(wěn)定患者的情緒，緩解心理壓力，有信心積極的面對手術(shù)。心理護(hù)理應(yīng)貫穿整個圍手術(shù)期。

3.2 術(shù)中護(hù)理

3.2.1 常規(guī)護(hù)理 三方核查患者的信息，給與吸氧、心電氧飽和度及有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)護(hù)，保持靜脈通道的暢通。搶救的藥物及各種輔助儀器處于完好備用狀態(tài)，如臨時起搏器、主動脈球囊反博儀、血管內(nèi)超聲、除顫儀等。

3.2.2 精準(zhǔn)的配置抗痙攣的“旋磨雞尾酒” 0.9%NS500ml+硝酸甘油2mg+肝素鈉10000U+異博定5mg。術(shù)中持續(xù)加壓鹽水袋，壓力保持在250mmHg-300mmHg[3]。一定要保持輸液器處于開放狀態(tài)。

3.2.3 旋磨配合 A護(hù)士按旋磨操作流程先連接好壓力表，各個管道分別按指示連接，打開氮氣瓶開關(guān)，保證氮氣瓶壓力至少大于7Mpa，再開小壓力表，壓力維持在0.7~0.8Mpa。B護(hù)士按無菌原則和查到制度遞送選定的高值耗材，配合醫(yī)生正確的連接線纜，醫(yī)生通過控制腳踏板上的圓形轉(zhuǎn)化健進(jìn)行體外高低速測試，主機(jī)綠燈亮，表示低速，綠燈滅，表示高速（160000～180000r/min）。旋磨開始后B護(hù)士負(fù)責(zé)口報旋磨的實時轉(zhuǎn)速，旋磨時間，每次旋磨時間15～30s，間隔時間30～60s。

3.2.4 術(shù)中監(jiān)護(hù) B護(hù)士負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)術(shù)中心電圖、氧飽和度、動脈壓力的變化，傾聽患者的主訴，觀察患者的反應(yīng)，特別是在旋磨進(jìn)行時，可能會影響血流，出現(xiàn)一過性的心律失常、血壓下降，患者會經(jīng)歷輕中度不適，暫停旋磨癥狀好轉(zhuǎn)，嚴(yán)重者會無血流、出現(xiàn)惡性心律失常，護(hù)士發(fā)現(xiàn)異常需及時匯報醫(yī)生，配合醫(yī)生積極搶救處理，防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 生命體征的監(jiān)測 術(shù)后B護(hù)士與病房護(hù)士認(rèn)真交接，重點是術(shù)中旋磨情況，術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每半小時記錄心率、心律、血壓、氧飽和度及呼吸的情況，平穩(wěn)后每2小時記錄一次直至24小時。認(rèn)真傾聽患者的主訴，細(xì)致觀察患者的反應(yīng)，有任何不適都需及時處理。

3.3.2 舒適護(hù)理 因患者均從橈動脈或肱動脈路徑行介入手術(shù)，術(shù)后可自主臥位，可自行進(jìn)食水，舒適度明顯提高。

3.3.3 并發(fā)癥的觀察 觀察橈動脈局部有無滲血、出血、腫脹、疼痛等，手背末梢循環(huán)，皮膚顏色及溫度，并做好與健側(cè)肢體對比，護(hù)理記錄清晰，密切觀察有無急性血栓形成、心包填塞、迷走神經(jīng)亢進(jìn)等心臟并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，配合醫(yī)生積極處理。

3.3.4 飲食水護(hù)理 囑患者低鹽低脂、低膽固醇、粗纖維飲食，術(shù)后多飲水，多排便，促進(jìn)造影劑排泄。少量多餐、勿飽餐，保持大便通暢。

3.3.5 康復(fù)指導(dǎo) 遵醫(yī)囑按時按量服藥，特別是抗血小板制劑，注意觀察用藥的反應(yīng)，有無出血傾向，如發(fā)現(xiàn)牙齦、鼻腔、皮膚粘膜、消化道出血請患者及時就醫(yī)，監(jiān)測肝功能血脂的情況，定期每月門診隨訪。必要時住院復(fù)查冠狀動脈造影。

4 小結(jié)

經(jīng)橈動脈途徑行冠脈旋磨術(shù)及PCI術(shù)是本中心常規(guī)手術(shù)入路，少數(shù)橈動脈條件不好的患者，選擇經(jīng)肱動脈途徑均可完成手術(shù)，無需改經(jīng)股動脈途徑，所有患者手術(shù)入路無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，如血腫、出血、假性動脈瘤等。通過選擇上肢血管入路途徑，既減少血管并發(fā)癥，又降低患者住院日，且術(shù)后患者無需絕對臥床。我們認(rèn)為經(jīng)橈動脈或肱動脈途徑行冠脈旋磨術(shù)是完全可行且安全、有效的。同時要求護(hù)士對一項新的技術(shù)要不斷的學(xué)習(xí)，提高自己的專項技能，具備良好的心理素質(zhì)，和醫(yī)生緊密配合，才能保證手術(shù)的安全。