李瑞斌，郝玉梅

休克型肺炎是以休克為主癥、因細(xì)菌性肺炎造成的膿毒癥所致的重癥肺炎，肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎桿菌、綠膿桿菌、大腸桿菌、厭氧菌等為其主要病原菌［1］。 本病病情危重且變化迅速，若診斷搶救不及時，可因心腎衰竭死亡，是肺炎患者最常見死因。 肺炎一般診斷不難，但休克型肺炎早期臨床表現(xiàn)多不典型，且患者處于休克狀態(tài)時臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，部分患者可因假象而誤診，特別是以非呼吸道癥狀為突出表現(xiàn)起病者［2］。我們檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，本病易誤診為急性胃腸炎［3］、急性膽道炎［4］、急性心肌梗死［5］、中毒性菌?。?］及病毒性腦炎［7］等疾病，現(xiàn)結(jié)合我院近期收治患者資料，分析典型誤診病例，總結(jié)防范誤診措施，以期引起臨床醫(yī)生的注意，減少誤診情況的發(fā)生。

1 臨床資料

1.1一般資料 我院2017 年2 月—2019 年4 月收治病初誤診的休克型肺炎5 例，其中男3 例，女2例；年齡9～72 歲。 入院時有血壓降低、面色蒼白、四肢濕冷、脈細(xì)弱、心率快等休克表現(xiàn)；發(fā)病季節(jié)：春季2 例，冬季3 例；體溫均升高，聽診有肺啰音3 例，2 例未聞及；血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞均升高。

1.2誤診疾病 本組誤診為急性胃腸炎、急性膽道炎、急性心肌梗死、中毒性菌痢及病毒性腦炎各1例。 誤診時間0．5～2 d，平均11．2 h。

1.3誤診及確診經(jīng)過

1.3.1誤診為急性胃腸炎1 例：男，68 歲。 因發(fā)熱、咳嗽、腹瀉2 d 入院。 2 d 前患者著涼后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，后出現(xiàn)嘔吐食物殘渣、腹瀉頻繁（水樣便、每日約6 次），伴胸前緊迫、周身沉重感。 自服土霉素不能控制癥狀遂就診我院。 查體示： 體溫37.8℃，呼 吸 29／min， 脈 搏 102／min， 血 壓 80／50 mmHg。 意識恍惚，躁動，氣促，面色蒼白，有明顯脫水癥。 心率102／min，律齊，肺動脈瓣第二心音亢進(jìn)，雙肺呼吸音較弱，未聞及干濕啰音，腹平軟，輕度壓痛，腸鳴音亢進(jìn)。 查血白細(xì)胞19．5×109／L，中性粒細(xì)胞0．75，淋巴細(xì)胞0．26，單核細(xì)胞0．04。 便常規(guī)示：色稀黃、腥臭味，白細(xì)胞（＋＋），紅細(xì)胞0 ～6／高倍視野（HP）。 遂以急性胃腸炎合并休克收入院。 入院第2 日體溫升高（38．5℃），咳鐵銹色痰，左下肺呼吸音明顯降低，X 線胸片示左下肺大片狀淡模糊影，提示左下大葉性肺炎，痰培養(yǎng)示大腸桿菌陽性，遂確診為休克型肺炎。

1.3.2誤診為急性膽囊炎1 例：男，61 歲。 因發(fā)熱、右上腹痛、嘔吐1 d 就診。 1 d 前患者著涼后出現(xiàn)發(fā)熱（自測體溫38．9℃），后出現(xiàn)右上腹痛、嘔吐，無放射痛，嘔吐白色黏液樣物，在家自服感冒、止吐藥物后無明顯好轉(zhuǎn)就診我院。 門診測血壓72／59 mmHg，以急性膽囊炎并感染性休克收入院。 查體：體溫39．1℃，呼吸28／min，脈搏110／min，血壓75／60 mmHg。 面色蒼白、氣促、煩躁不安，皮膚、鞏膜中度黃染，心率110／min，右下肺聞及少許濕啰音，腹肌略緊張，肝脾不大，膽囊區(qū)有壓痛，墨菲征（±），反跳痛（±）。 查血白細(xì)胞18．0×109／L，中性粒細(xì)胞0．85，總膽紅素47．9 μmol／L，直接膽紅素19．2 μmol／L，血清總蛋白50 g／L，白蛋白21 g／L，球蛋白29 g／L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶0．48 μmol／L。 膽囊B 超示：大小、形態(tài)正常，內(nèi)壁光滑，內(nèi)未見異常光團(tuán)。 X 線胸片示右下肺大片狀淡模糊影，報告示右下大葉性肺炎。 血培養(yǎng)示肺炎鏈球菌陽性，遂確診為休克型肺炎。

1.3.3誤診為急性心肌梗死1 例：男，72 歲。 因低熱、胸痛、心悸、氣促、輕咳無痰2 d 入院。 2 d 前患者無明顯誘因出現(xiàn)低熱、胸痛、心悸、氣促、輕咳無痰，自認(rèn)為患感冒自服感冒藥未見明顯好轉(zhuǎn)遂來診。查體：體溫37．8℃，呼吸26／min，脈搏150／min，血壓76／50 mmHg。 神情淡漠，面色蒼白，氣促。 心率150／min，律齊，心音低鈍；雙肺可聞及少許濕啰音；肝右肋下1．5 cm，有觸痛。 心電圖示：竇性心動過速，電軸左偏，Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)ST?T 段缺血性改變，V1～V3 導(dǎo)聯(lián)ST?T 段稍微抬高。 查血白細(xì)胞15．5×109／L，中性粒細(xì)胞0．82，淋巴細(xì)胞0．18，疑診為急性心肌梗死、心源性休克。 予吸氧、擴(kuò)容、營養(yǎng)心肌、抗心律失常、抗休克等治療，24 h 心電監(jiān)護(hù)無明顯改變，心肌酶譜無異常。 請會診綜合分析病情，懷疑休克型肺炎，建議加行X 線胸片及細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果回報示雙下肺大片絮狀不規(guī)則模糊影，血培養(yǎng)金黃色葡萄球菌陽性，遂確診為休克型肺炎。

1.3.4誤診為中毒性菌痢1 例：女，9 歲。 因寒戰(zhàn)、發(fā)熱2 d，嘔吐、腹瀉1 d 就診。 患兒2 d 前淋雨后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫40℃以上，后出現(xiàn)嘔吐、腹瀉，共嘔吐3 次，為胃內(nèi)容物，腹瀉4 次，為黃色黏液便，量不多，在家自服退熱、止瀉藥物，癥狀略有緩解，為進(jìn)一步診治入我院。 門診測體溫40．0℃，便常規(guī)示：白細(xì)胞3 ～5／HP，紅細(xì)胞0 ～5／HP。 以中毒性菌痢收入院。 查體：體溫40．2℃，脈搏120／min，呼吸36／min，血壓71／52 mmHg。 意識尚清，煩躁不安，面色蒼白，手足發(fā)涼；右下肺呼吸音低，未聞及干濕啰音；心率120／min，律齊，心音低鈍；腹平軟，臍周輕壓痛，腸鳴音稍活躍。 查血白細(xì)胞26．8×109／L，中性粒細(xì)胞0．87，淋巴細(xì)胞0．13。 入院后即大量補(bǔ)液，予消旋山莨菪堿、地塞米松靜脈滴注抗休克，氨芐西林靜脈滴注抗感染治療，冬眠療法及物理降溫。 患兒血壓漸回升，但仍高熱（40．3℃）不退。 入院后第2日，患兒出現(xiàn)咳嗽、右側(cè)胸痛，右下肺可聞及濕啰音，會診高度懷疑肺部感染性疾病所致，行胸部X 線檢查示右下肺大片絮狀不規(guī)則模糊影，提示右下大葉性肺炎。 血培養(yǎng)示肺炎鏈球菌陽性，遂確診為休克型肺炎。

1.3.5誤診為病毒性腦炎1 例：女，70 歲。 因發(fā)熱、頭痛1 d，意識不清6 h 就診。 患者1 d 前淋雨受凍后出現(xiàn)發(fā)熱（38．7℃）、頭痛、輕微咳嗽，自服感冒退熱藥物癥狀緩解；6 h 前突發(fā)意識不清、陣發(fā)性抽搐，急送我院，以病毒性腦炎收入院。 查體：體溫38．5℃，呼吸30／min，脈搏106／min，血壓78／50 mmHg。面色蒼白，口唇發(fā)紺，意識模糊。 瞳孔左＞右，對光反射遲鈍，頸抵抗陽性，肺呼吸音低，左上肺可聞及少許濕啰音，心率106／min，膝反射遲鈍，Babinski 征（＋）。 查血白細(xì)胞13．8×109／L，中性粒細(xì)胞0．90，淋巴細(xì)胞0．15，腦脊液檢查未見異常。 眼底檢查示視神經(jīng)乳突輕度水腫。 科室會診，加行胸部X 線檢查示右下大葉性肺炎，血培養(yǎng)示肺炎鏈球菌陽性，遂確診為休克型肺炎。

1.4治療及預(yù)后 本組5 例確診后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果予大劑量敏感抗生素治療，同時迅速予擴(kuò)容、糾正酸中毒及大劑量氫化可的松治療，合理使用多巴胺等血管活性藥物。 病程中若患者發(fā)生心腎功能不全時則予強(qiáng)心、利尿糾正，同時做好保持呼吸道通暢、氧氣支持、止咳、退熱等基礎(chǔ)對癥治療。 5 例經(jīng)上述治療后休克迅速糾正，休克持續(xù)時間4 ～10 h，無一例死亡，7～14 d 后治愈出院。

2 討論

2.1疾病特點(diǎn) 休克型肺炎起病急驟，是以周圍循環(huán)衰竭為主要臨床表現(xiàn)的一種肺炎，以寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、胸痛、休克、肺實(shí)變、肺部濕啰音等為典型癥狀體征［8?9］。 本病可累及全身血管及心、腦、肝、腎等重要勝器，多在肺炎發(fā)病后1 ～3 d 發(fā)生，尤其以肺炎發(fā)病后24 h 內(nèi)高發(fā)［10］。 本病以老年人高發(fā)，一年四季均可發(fā)病，但以冬春兩季為多［11］，本組5 例中4 例為老年人，春季發(fā)生2 例、冬季發(fā)生3 例，符合上述疾病特點(diǎn)。

2.2誤診原因分析 休克型肺炎病變雖在肺，但因毒素所致休克、酸中毒、電解質(zhì)紊亂等因素影響，可使多系統(tǒng)受累，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，導(dǎo)致部分接診醫(yī)生把并發(fā)癥表現(xiàn)作為診斷依據(jù)而誤診［12］。

2.2.1誤診急性胃腸炎原因分析：休克型肺炎患者因膿毒癥、休克、缺氧、微循環(huán)障礙等因素造成腸壁炎性改變，肺部炎癥可刺激迷走神經(jīng)或波及膈肌，出現(xiàn)腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、膿血便等胃腸道癥狀，此時若呼吸系統(tǒng)癥狀或肺部體征輕微或不明顯或被消化系統(tǒng)癥狀掩蓋，易誤診為急性胃腸炎［13］。 因休克型肺炎發(fā)病急、病情重，且患者就診時常處于休克狀態(tài)，故部分接診醫(yī)生診斷時未全面采集病史，也未能及時行X 線檢查，加之對本病特殊表現(xiàn)認(rèn)識不足，導(dǎo)致誤診情況時有發(fā)生。 本文誤診急性胃腸炎1例，病初嘔吐、腹瀉癥狀較重，有明顯脫水癥狀，且意識恍惚、血壓低，處于休克狀態(tài)，呼吸系統(tǒng)癥狀被消化系統(tǒng)癥狀掩蓋，接診醫(yī)生對本病特殊表現(xiàn)認(rèn)識不足，未能及時行X 線檢查，故導(dǎo)致誤診。

2.2.2誤診急性膽囊炎原因分析：兩肺下葉炎癥（右側(cè)肺炎）常累及膈面胸膜，反射性引起上腹疼痛。 肺微循環(huán)障礙、肝動脈和門靜脈血流減少可致肝組織缺氧而充血、水腫、變性，嚴(yán)重感染中毒可加劇肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄障礙，加重肝組織損害，表現(xiàn)為發(fā)熱、右上腹疼痛及黃疸，膽囊區(qū)壓痛或輕度反跳痛，肝大及肝功能損害，部分臨床醫(yī)生接診此類患者時易誤診為急性肝膽疾?。?4］。 本文報道1 例，因發(fā)熱、右上腹痛、嘔吐1 d 就診，查體體溫39．1℃，血壓75／60 mmHg，皮膚、鞏膜中度黃染，膽囊區(qū)有壓痛，接診醫(yī)生草率診斷為急性膽囊炎并感染性休克，待膽囊B 超顯示正常，加行胸部X線檢查及血培養(yǎng)后方確診為休克型肺炎。

2.2.3誤診急性心肌梗死原因分析：休克型肺炎患者因冠狀動脈灌注不足，加劇了可能原有病變所致的心肌缺氧性損害，加之細(xì)菌毒素對心肌的直接損害，可減弱心肌收縮力、降低心排血量，甚或發(fā)生缺血或損傷性心電圖改變，易與心血管疾病混淆而誤診［15］。 本文報道1 例老年男性，因低熱、胸痛、心悸、氣促、輕咳無痰2 d 入院，心音低鈍，心電圖示：竇性心動過速、電軸左偏，Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)ST?T 段缺血性改變，V1～V3 導(dǎo)聯(lián)ST?T 段稍微抬高，接診醫(yī)生據(jù)上述檢查結(jié)果誤診為急性心肌梗死、心源性休克。 本例高齡，病情兇險，未及時完善胸部影像學(xué)檢查和監(jiān)測心電圖是本例重要的誤診原因。

2.2.4誤診中毒性菌痢原因分析：本例為9 歲女性患兒，淋雨后出現(xiàn)高熱、嘔吐、腹瀉，自服退熱、止瀉藥物癥狀改善不明顯，門診測體溫40．0℃，便常規(guī)示：白細(xì)胞3 ～5／HP，紅細(xì)胞0 ～5／HP，接診醫(yī)生誤診為中毒性菌痢。 筆者分析誤診原因?yàn)椋孩俳釉\醫(yī)生對休克型肺炎復(fù)雜臨床表現(xiàn)認(rèn)識不足，患兒病初未出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀或癥狀輕微被非特異性全身癥狀掩蓋；②患兒發(fā)病急、病情重，煩躁不安，接診醫(yī)生未認(rèn)真查體、問診，且未早期行胸部X 線等影像學(xué)檢查［16］。

2.2.5誤診病毒性腦炎原因分析：休克型肺炎可引起腦組織缺血、缺氧及血腦屏障損害，臨床上常有患者因發(fā)熱及意識障礙為唯一表現(xiàn)就診而誤診為中毒性腦?。?7］。 本文1 例70 歲女性，因發(fā)熱、頭痛1 d，意識不清6 h 就診，測血壓78／50 mmHg，面色蒼白，口唇發(fā)紺，意識模糊，對光反射遲鈍，頸抵抗陽性，接診醫(yī)生因患者高齡、病情危重，在未行頭顱影像學(xué)檢查及腦脊液檢查前就草率診斷為病毒性腦炎，實(shí)屬不該。

2.3防范誤診措施 ①認(rèn)真問診，仔細(xì)全面查體；②臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對休克型肺炎多系統(tǒng)表現(xiàn)的認(rèn)識；③對于冬春季節(jié)起病急，伴發(fā)熱或不發(fā)熱，出現(xiàn)神經(jīng)、消化等多系統(tǒng)癥狀伴休克患者，不論呼吸道癥狀體征是否明顯，均應(yīng)考慮本病可能；④及時行胸部影像學(xué)及血液或痰菌培養(yǎng)有利于本病診斷［18］。

2.4救治原則 休克型肺炎以膿毒癥所致的感染性休克為特征，故臨床搶救重點(diǎn)在于糾正感染性休克。 此時患者血容量不足，迅速擴(kuò)充血容量是搶救的關(guān)鍵。 同時予有效抗生素治療，迅速提高血有效抗菌濃度，及早控制感染。 治療期間可酌情使用血管活性藥物和糖皮質(zhì)激素，對改善患者癥狀、減少并發(fā)癥和降低病死率有重要作用［19］。

綜上，對原因不明突然畏寒、發(fā)熱、休克患者，即使呼吸道癥狀較輕微或雖無上述表現(xiàn)但有肺部感染征象，均應(yīng)警惕休克型肺炎可能，詳細(xì)詢問病史，細(xì)致查體，熟知本病多系統(tǒng)表現(xiàn)，及時行胸部X 線檢查及血液、痰菌培養(yǎng)，有利于減少本病誤診的發(fā)生。