何振興，丁 海

（蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科，安徽 蚌埠 233000）

髖關(guān)節(jié)短外旋肌群包括梨狀肌、上孖肌、閉孔內(nèi)肌、下孖肌、閉孔外肌和股方肌。這些肌肉在維持髖關(guān)節(jié)的正常運(yùn)動(dòng)及穩(wěn)定性中發(fā)揮著重要的作用。進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床上治療股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎、股骨頭缺血性壞死等疾病的主要術(shù)式之一。在對(duì)患者進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)，若未對(duì)其髖關(guān)節(jié)短外旋肌群進(jìn)行有效的保護(hù)，使其髖關(guān)節(jié)短外旋肌群受損，易導(dǎo)致其術(shù)后發(fā)生髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)，可影響其髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[1]。因此，在對(duì)患者進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)，對(duì)其髖關(guān)節(jié)短外旋肌群進(jìn)行保護(hù)具有重要的意義。在本文中，筆者通過查閱解剖學(xué)教材及相關(guān)的文獻(xiàn)，對(duì)髖關(guān)節(jié)短外旋肌群的起點(diǎn)、止點(diǎn)及功能等進(jìn)行綜述，旨在使關(guān)節(jié)外科的醫(yī)生能夠?qū)y關(guān)節(jié)短外旋肌群有更加深刻的認(rèn)識(shí)，使其在對(duì)患者進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)能更加準(zhǔn)確地對(duì)該肌群進(jìn)行辨識(shí)與保護(hù)。

1 髖關(guān)節(jié)短外旋肌群的起點(diǎn)和功能

1.1 梨狀肌的起點(diǎn)和功能

梨狀肌是髖關(guān)節(jié)六個(gè)短外旋?。ɡ鏍罴　⑸蠈I肌、閉孔內(nèi)肌、下孖肌、閉孔外肌和股方?。┲凶畲蟮募∪?，位于臀區(qū)中部。其位置較深，與臀中肌處于同一平面。梨狀肌在收縮時(shí)可使大腿外展、外旋及后伸。第七版《臨床解剖學(xué)》中記載，梨狀肌起于骶椎S2～S4節(jié)段的骶前孔外側(cè)[2]。周建生、Solomon L B 等[3-4]通過對(duì)髖關(guān)節(jié)標(biāo)本進(jìn)行解剖發(fā)現(xiàn)，梨狀肌起于骶椎S2～S4節(jié)段的骶前孔外側(cè)。但也有部分研究者發(fā)現(xiàn)不同個(gè)體梨狀肌的起點(diǎn)并不完全相同。蔣暉等[5]研究發(fā)現(xiàn)，梨狀肌的部分肌纖維起自坐骨大切跡上緣。

1.2 上孖肌、閉孔內(nèi)肌、下孖肌的起點(diǎn)和功能

上孖肌、閉孔內(nèi)肌和下孖肌均位于髖關(guān)節(jié)囊的后方，是控制髖關(guān)節(jié)外旋、屈曲和外展的重要肌肉。第四十版《格雷解剖學(xué)》[6]中記載，上孖肌起自坐骨棘的后側(cè)面，下孖肌起自坐骨結(jié)節(jié)的上側(cè)面。Shinohara 等[7]通過對(duì)14 具尸體標(biāo)本進(jìn)行解剖發(fā)現(xiàn)，上孖肌和下孖肌分別起自坐骨棘的上外側(cè)表面和下外側(cè)表面。閉孔內(nèi)肌起源于閉孔膜的內(nèi)表面和周圍的閉孔骨緣。原林等[8]通過對(duì)15 具尸體標(biāo)本進(jìn)行超聲波檢查和解剖發(fā)現(xiàn)，閉孔內(nèi)肌起源于閉孔膜的內(nèi)膜和周圍的骨面。

1.3 閉孔外肌的起點(diǎn)和功能

閉孔外肌是緊貼髖關(guān)節(jié)囊后下部唯一的肌肉，其末端肌腱粗大，呈圓柱狀。閉孔外肌在收縮時(shí)可使髖關(guān)節(jié)外旋。目前，臨床上普遍認(rèn)為閉孔外肌起自閉孔膜的外表面和閉孔周圍的骨質(zhì)上。第四十版《格雷解剖學(xué)》[6]中記載，閉孔外肌起自閉孔膜表面的前內(nèi)側(cè)，還有部分閉孔外肌的額外肌束起自周圍的坐骨或恥骨支。

1.4 股方肌的起點(diǎn)和功能

股方肌位于臀大肌的深側(cè)（其上方為閉孔肌，下方為大收肌的上緣），呈扁長(zhǎng)方形，其功能是控制大腿的外旋和內(nèi)收。第二版《解剖學(xué)：人體局部解剖圖解》[9]和第七版《臨床解剖學(xué)》[2]中記載，股方肌起自坐骨結(jié)節(jié)的外側(cè)面。第四十版《格雷解剖學(xué)》[6]中記載，股方肌起自坐骨結(jié)節(jié)外側(cè)的唇上部。

2 髖關(guān)節(jié)短外旋肌群的止點(diǎn)

2.1 梨狀肌的止點(diǎn)

有學(xué)者通過對(duì)112 具尸體進(jìn)行解剖發(fā)現(xiàn)，有60 個(gè)解剖標(biāo)本的梨狀肌止于股骨大轉(zhuǎn)子上緣中間的位置；有33 個(gè)解剖標(biāo)本的梨狀肌先與上孖肌的上部肌肉混合，后又與閉孔內(nèi)肌的肌腱混合，最后共同止于股骨大轉(zhuǎn)子的內(nèi)側(cè)面；有15 個(gè)解剖標(biāo)本的梨狀肌與閉孔內(nèi)肌、臀中肌的肌腱混合，最后共同止于大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)面[10]。Wood J[11]通過對(duì)36 具尸體進(jìn)行解剖發(fā)現(xiàn)，有34 個(gè)解剖標(biāo)本的梨狀肌止于股骨大轉(zhuǎn)子上緣中間的位置，有4 個(gè)解剖標(biāo)本的梨狀肌在與閉孔內(nèi)肌混合后共同止于大轉(zhuǎn)子的內(nèi)側(cè)面。

2.2 上孖肌、閉孔內(nèi)肌、下孖肌的止點(diǎn)

上孖肌、閉孔內(nèi)肌和下孖肌這三條肌纖維在遠(yuǎn)端移行為一條肌腱，止于大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)上部。第二版《解剖學(xué)新體系：解剖指南和地圖集》中將上孖肌、閉孔內(nèi)肌和下孖肌三條肌纖維在遠(yuǎn)端移行成的一條肌腱稱為聯(lián)合肌腱[12]。

2.3 閉孔外肌的止點(diǎn)

閉孔外肌的止點(diǎn)通常不存在解剖學(xué)變異，均止于轉(zhuǎn)子窩。但臨床上對(duì)于轉(zhuǎn)子窩這一名稱存在一些誤區(qū)，有學(xué)者誤將轉(zhuǎn)子窩認(rèn)為是梨狀窩。Solomon L B 等[4]在對(duì)20 個(gè)髖關(guān)節(jié)標(biāo)本進(jìn)行解剖時(shí)，將梨狀肌止點(diǎn)的位置稱為梨狀窩。梨狀窩為梨狀肌在大轉(zhuǎn)子處止點(diǎn)的位置，而轉(zhuǎn)子窩為閉孔外肌在大轉(zhuǎn)子止點(diǎn)處的位置，兩者的位置不同，不能混淆。

2.4 股方肌的止點(diǎn)

目前，多數(shù)學(xué)者均認(rèn)為股方肌的止點(diǎn)為大轉(zhuǎn)子與小轉(zhuǎn)子之間的轉(zhuǎn)子間嵴處[13]。第四十版《格雷解剖學(xué)》[6]中記載，股方肌止于股骨近端的方形結(jié)節(jié)處。

3 小結(jié)

髖關(guān)節(jié)短外旋肌群中各肌肉的起點(diǎn)、止點(diǎn)在不同的個(gè)體間存在一定的解剖結(jié)構(gòu)變異。由于研究方法及樣本數(shù)量的差異，使得不同的教科書及文獻(xiàn)對(duì)髖關(guān)節(jié)短外旋肌群的解剖學(xué)描述未能形成共識(shí)。關(guān)節(jié)外科醫(yī)生若能準(zhǔn)確地掌握髖關(guān)節(jié)短外旋肌群的起點(diǎn)、走行部位、止點(diǎn)等解剖結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，可使其在對(duì)患者進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)能更加準(zhǔn)確地對(duì)該肌群進(jìn)行辨識(shí)與保護(hù)，進(jìn)而可減輕對(duì)患者髖關(guān)節(jié)周圍軟組織造成的損傷，降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。