朱曉婷，方 敬，陳志強(qiáng)，2?，張亞楠，延小麗，趙 卓，李 婷

（1. 河北中醫(yī)學(xué)院，河北 石家莊 050228 ；2. 河北省中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北 石家莊 050017；3. 唐山市人民醫(yī)院，河北 唐山 063001）

膜性腎病是一種原發(fā)性腎小球疾病。腎小球基底膜發(fā)生彌漫性增厚，且伴有上皮細(xì)胞下免疫復(fù)合物的沉積是導(dǎo)致患者罹患膜性腎病的主要原因。臨床上將膜性腎病分為特發(fā)性膜性腎病和繼發(fā)性膜性腎病[1]。對IMN 患者進(jìn)行及時(shí)有效的治療，可有效地改善其預(yù)后。本次研究主要是研究中西醫(yī)結(jié)合治療IMN 的現(xiàn)狀和經(jīng)驗(yàn)。

1 西醫(yī)治療IMN 的現(xiàn)狀

1.1 用免疫抑制劑治療IMN

西醫(yī)常用烷化劑聯(lián)合皮質(zhì)類固醇治療IMN，效果較好，但患者易發(fā)生較嚴(yán)重的不良反應(yīng)[2]。加用霉酚酸酯(MMF)治療IMN，可減少患者使用激素類藥物的劑量，降低其尿蛋白的發(fā)生率，改善其腎功能。但若單獨(dú)使用MMF 治療IMN，患者病情的復(fù)發(fā)率較高，且該藥對腎臟具有一定的毒性。用抗c5 單克隆抗體(Eculizumab) 及促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH) 等藥物治療IMN 也具有一定的效果。

1.2 用非免疫抑制劑治療IMN

對IMN 患者使用他汀類藥物聯(lián)合ACEI 類降壓藥物進(jìn)行降血脂、降血壓等治療，可減少其尿蛋白，延緩其腎功能的惡化，進(jìn)而可降低其心血管疾病的發(fā)生率及死亡率。對處于血液高凝狀態(tài)的IMN 患者進(jìn)行預(yù)防性的抗凝治療，并限制其蛋白的攝入量，可降低其蛋白尿的發(fā)生率，延緩其腎功能的惡化。目前，西醫(yī)將對患者進(jìn)行腎穿刺的結(jié)果作為診治其患有IMN 的依據(jù)。此診斷方法具有一定的局限性。

2 中醫(yī)治療IMN 的現(xiàn)狀

2.1 中醫(yī)對IMN 的認(rèn)識

中醫(yī)認(rèn)為，IMN 屬于“水腫”、“尿濁”、“膏淋”等范疇。該病的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)。本虛以腎虛為本。腎虛患者會(huì)發(fā)生腎、脾、肺等功能失調(diào)。標(biāo)實(shí)患者常有風(fēng)邪、水濕邪(寒/熱)、瘀血等表現(xiàn)。陳以平教授[3]認(rèn)為，存在脾腎氣虛是患者罹患IMN 的基本病機(jī)。IMN 患者早期常有濕熱蘊(yùn)結(jié)、脾虛等表現(xiàn)，中后期常有明顯的脾腎陽虛等表現(xiàn)。陳志強(qiáng)教授[4]認(rèn)為，存在脾腎虧虛是患者罹患IMN 的基本病機(jī)。IMN 患者常伴有蛋白尿、低蛋白血癥、水腫、高脂血癥等疾病。IMN 患者常有腎病損傷、腎精虧虛、腎陽不足、脾胃造化不濟(jì)、水濕瘀濁叢生、壅塞三焦、虛實(shí)互化等表現(xiàn)。IMN 患者的病情易反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致其情志不遂、氣機(jī)疏泄不利、腎關(guān)開闔功能異常、三焦代謝障礙、濕濁瘀痰內(nèi)聚。

2.2 辨證與辨病論治相結(jié)合治療IMN

劉玉寧教授[5]認(rèn)為，IMN 患者腎小球基底膜可發(fā)生彌漫性增厚，屬于“瘀血”的范疇。免疫復(fù)合物是“濕熱”所致。應(yīng)采用化瘀血、清濕熱之法對IMN 患者進(jìn)行治療。余承惠[6]認(rèn)為，可將中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合治療IMN。IMN 患者基底膜的彌漫性增厚、電子致密物的沉積等均是濕熱毒邪蘊(yùn)腎的結(jié)果。消除水腫、緩解蛋白尿是治療IMN 有效的標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 各醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)

黃春林教授[7]認(rèn)為，治療IMN 應(yīng)以緩解蛋白尿作為標(biāo)準(zhǔn)。IMN 患者腎虛不固導(dǎo)致其腎小球足細(xì)胞足突受損。若IMN 患者24 h 的尿蛋白少于4 g，可對其使用仙芪地黃湯加減方進(jìn)行固腎祛濕活血治療；若其24 h 的尿蛋白大于4 g，可對其使用激素類藥物聯(lián)合免疫抑制劑進(jìn)行治療。對IMN患者使用大劑量的激素類藥物及免疫抑制劑進(jìn)行治療，易傷其陰分，可為其加用知柏地黃湯加減方進(jìn)行去瘀化熱治療。當(dāng)此類患者處于“氣陰不足、濕瘀互阻”的緩解期時(shí)，可為其使用參芪地黃湯加減方進(jìn)行益氣養(yǎng)陰、祛濕活血治療。

2.4 用中藥治療IMN 的研究

1）免疫類中藥：⑴黃芪中含有硒、黃酮、皂苷、多糖等成分。該藥具有改善IMN 患者代謝紊亂、腎纖維化、保護(hù)其腎功能等功效[8]。⑵雷公藤中的雷公藤甲素具有抑制免疫、減輕炎癥反應(yīng)、抗腫瘤等功效[9]。2）活血化瘀類中藥：⑴川芎中的川芎嗪具有減少腎小球上皮下免疫復(fù)合物的沉積、降血脂、減輕腎小球的病變、保護(hù)腎功能等功效[10]。⑵水蛭中的水蛭素具有延緩腎小球硬化、減少蛋白尿、減少相關(guān)抗原沉積、減輕腎小球的損傷等功效[11]。

中醫(yī)辨證論治IMN，師于古而不拘泥于古，立足于中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)，同時(shí)結(jié)合IMN 的治療現(xiàn)狀，對IMN 患者進(jìn)行有針對性的治療，可達(dá)到良好的治療效果。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療IMN

與單純用西醫(yī)療法治療IMN 相比，中西醫(yī)結(jié)合治療IMN 可提高治療的總有效率。若患者長期使用激素類藥物治療IMN，會(huì)影響其脾胃的運(yùn)納，若為其使用健運(yùn)脾胃類的方劑治療IMN，可緩解激素類藥物的副作用，提高其免疫抑制能力。處于血液高凝狀態(tài)的IMN 患者易發(fā)生微循環(huán)障礙，導(dǎo)致其形成血栓，為其使用活血化瘀類的中藥（蟲類藥更佳）進(jìn)行治療，可預(yù)防血栓的形成。與使用阿司匹林、雙嘧達(dá)莫、低分子肝素等藥物治療IMN 相比，用中藥治療IMN 的副作用更小，患者對藥物的耐受性更強(qiáng)[12]。陳教授[13]使用參芪顆粒和潑尼松、環(huán)磷酰胺治療IMN 的結(jié)果表明，中西藥聯(lián)合組患者蛋白尿的發(fā)生率低于西藥治療組患者。這體現(xiàn)了“辨證與辨病、宏觀與微觀辨證、祛邪與扶正相結(jié)合”的治療思路是正確的。宋海波等[14]用中藥聯(lián)合激素類藥物治療IMN 的結(jié)果表明，與單純用西藥治療IMN 相比，中西醫(yī)結(jié)合治療IMN 的總有效率更高。

綜上所述，經(jīng)臨床觀察與實(shí)驗(yàn)研究等多方面證實(shí)，中西醫(yī)結(jié)合治療IMN 具有副作用小、療效好等優(yōu)點(diǎn)。