熊志宏, 黃樂(lè)天, 何偉, 和曉峰, 李俊峰

云南省第二人民醫(yī)院疼痛科(云南昆明 650021)

近年來(lái)，帶狀皰疹(herpes zoster，HZ)發(fā)病呈明顯上升的趨勢(shì)，傳統(tǒng)的抗病毒、止痛、神經(jīng)阻滯治療雖可在短時(shí)間內(nèi)緩解患者的臨床癥狀，但療效尚不滿意，且易并發(fā)后遺神經(jīng)痛(post-herpetic neuralgia，PHN)。據(jù)統(tǒng)計(jì)[1]，60歲以上的HZ患者后遺痛的發(fā)病率高達(dá)50%～75%，且PHN病程可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年，纏綿不愈，常伴失眠、煩躁、抑郁等精神癥狀，嚴(yán)重干擾了患者的日常生活和睡眠，給患者帶來(lái)極大的痛苦。而且由于目前HZ發(fā)病機(jī)制不明，治療方法較局限且療效不確切，成為醫(yī)學(xué)界亟待解決的難題之一[2-3]。隨著社會(huì)人口老齡化的來(lái)臨，HZ患者日趨增多，伴隨著PHN的發(fā)病率居高不下，因此分析HZ的發(fā)病機(jī)制，為臨床干預(yù)提供有力的指導(dǎo)依據(jù)，對(duì)探索疾病、提高患者身心健康水平及降低PHN發(fā)病率都具有重要的意義[4]。HZ病毒潛伏于不同區(qū)域的感覺(jué)神經(jīng)節(jié)，最常見(jiàn)于胸腰腹部[5],我們?cè)谂R床工作中發(fā)現(xiàn)：影像學(xué)資料顯示，HZ侵犯的脊神經(jīng)所對(duì)應(yīng)脊柱節(jié)段往往存在著脊柱側(cè)彎、椎間盤(pán)退變、椎間孔狹窄等病變，但是目前尚缺乏脊柱側(cè)彎與HZ發(fā)病之間的相關(guān)性研究，我們嘗試對(duì)發(fā)生退變的脊柱畸形進(jìn)行手法整復(fù)，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻(pulsed radio frequency，PRF)治療，發(fā)現(xiàn)該療法能夠快速緩解HZ患者的神經(jīng)痛癥狀，改善患者生活及睡眠質(zhì)量，并且明顯降低了PHN的發(fā)病率?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月至2019年5月在我科確診的腰部HZ患者144例，均為出現(xiàn)皰疹1～10 d內(nèi)住院系統(tǒng)治療的患者，病變部位位于L1～5脊神經(jīng)分布區(qū)。其中男69例，女75例，年齡60～83歲,平均(71.2±11.5)歲，視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)5～10分，一般狀況良好，無(wú)嚴(yán)重器質(zhì)性病變。入院后排除嚴(yán)重脊椎骨質(zhì)增生、壓縮性骨折、惡性腫瘤、HIV或其他內(nèi)臟疾患。將144例患者隨機(jī)分為4組：A組(n=36)單純口服藥物治療。B組(n=36)與A組使用相同的口服藥物治療，加做脊神經(jīng)背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻調(diào)節(jié)治療。C組(n=36)與A組使用相同的口服藥物治療，加做腰椎脊柱整復(fù)手法。D組(n=36)在C組基礎(chǔ)上加做脊神經(jīng)背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻調(diào)節(jié)治療。4組間性別、年齡、治療前VAS評(píng)分及曲馬多緩釋膠囊用量之間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 4組研究對(duì)象的一般情況比較

1.2 治療方法 儀器設(shè)備：射頻穿刺針(Cosman，美國(guó))、射頻治療儀(Cosman，美國(guó))。

1.2.1 單純藥物治療 口服阿昔洛韋片(0.8/次，每5 h 1次)，草烏甲素片(0.4 mg/次，3次/d)及曲馬多緩釋膠囊(100 mg/次，每晚1次。若治療后VAS為3～4分則減量一半，至VAS<3分予以停藥)；同時(shí)每晚睡前口服艾司唑侖片改善睡眠；口服甲鈷胺片(0.5 mg/次，3次/d)，3個(gè)月后停藥。

1.2.2 背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻治療 方法如下：選取主訴疼痛最嚴(yán)重部位的節(jié)段(1～2個(gè))，籍此上下各擴(kuò)展1個(gè)節(jié)段，每次共3～4個(gè)節(jié)段的背根神經(jīng)節(jié)實(shí)施脈沖射頻?；颊呷「┡P位，胸下墊枕，使胸椎變平，在C型臂X線透視下定位，于患側(cè)平行棘突連線外4～5 cm劃一垂直線，另于患側(cè)擬穿刺節(jié)段下關(guān)節(jié)突根部劃一水平線，兩線交叉處為穿刺點(diǎn)。局麻后，將20 G射頻套管針與身體矢狀面呈45～60°進(jìn)針，在X線側(cè)位投影透視引導(dǎo)下穿刺至針尖位于小關(guān)節(jié)后椎間孔背側(cè)和上1/2象限處，前后位投影在椎弓根外側(cè)緣下方。測(cè)試電阻在350～450 Ω之間，使用50 Hz的感覺(jué)測(cè)試，直到電刺激閾值到達(dá)0.3 V以下患者仍有測(cè)試神經(jīng)分布區(qū)的放射性麻痛感為止。測(cè)試無(wú)誤后，調(diào)整脈沖射頻治療參數(shù)：治療溫度42℃，頻率2 Hz，脈寬20 ms，電壓26～56 V，時(shí)間180 s，間隔15 s，連續(xù)治療2次。接著采用同樣的方法，使用脈沖射頻對(duì)上一位及下一位的脊神經(jīng)進(jìn)行調(diào)節(jié)。確認(rèn)位置正確，回抽無(wú)血液及腦脊液，注入藥物3 mL復(fù)方倍他米松藥液配制：2%利多卡因3 mL，甲鈷胺1 mg，復(fù)方倍他米松1 mL，使用生理鹽水稀釋至9 mL，并同時(shí)阻滯相鄰的上一位、下一位的神經(jīng)根。

1.2.3 腰椎脊柱整復(fù)手法 采用側(cè)臥斜扳法。仔細(xì)閱讀患者腰椎正側(cè)位X線片，找到腰椎病變節(jié)段，囑患者首先俯臥于硬板床上，術(shù)者用兩手拇指沿患者棘突從上向下逐個(gè)觸摸棘突，找出壓痛點(diǎn)及腰椎發(fā)生側(cè)彎節(jié)段，先用手法松解脊柱兩旁痙攣的肌肉。待肌肉放松后，囑患者改為側(cè)臥位，患者胸側(cè)盡量靠近床邊，令患者上半身盡量旋后，下半身盡量旋前，下側(cè)腿伸直位，上側(cè)腿屈髖屈膝置于病變棘突偏斜側(cè)。術(shù)者立于患者前側(cè)，兩肘同時(shí)用力緩慢推肩扳臀，使患者腰部旋轉(zhuǎn)至最大限度，這時(shí)兩肘驟然發(fā)力，同時(shí)用拇指推擠偏斜的棘突，當(dāng)聽(tīng)到有“咯噔”聲時(shí)證明已有復(fù)位。

1.3 觀察指標(biāo) 分別觀察4組患者治療前及治療后1、4、8、12周的VAS評(píng)分改善情況。按照美國(guó)神經(jīng)病協(xié)會(huì)規(guī)定：HZ皮損痊愈后，局部疼痛持續(xù)超過(guò)1個(gè)月者定義為PHN[6]，統(tǒng)計(jì)HZ治療后4周及12周PHN的發(fā)病率。

評(píng)價(jià)方法：(1)疼痛程度采用VAS評(píng)分法：0分代表無(wú)痛，從0分之后疼痛逐漸加重，10分代表最嚴(yán)重的無(wú)法忍受的疼痛；(2)患者疼痛劇烈且睡眠受到嚴(yán)重干擾時(shí)，患者往往整夜難以入睡，或入睡不久就被痛醒。因此加入評(píng)價(jià)指標(biāo)——睡眠受疼痛影響程度[7]：用0～10這11個(gè)數(shù)字來(lái)表示，并讓患者畫(huà)出1個(gè)數(shù)字以代表其在過(guò)去24 h內(nèi)睡眠受疼痛干擾的影響程度，0代表不受影響，之后受干擾的程度逐漸加重，10代表完全受影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，組間比較采用多因素方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組患者治療前后VAS評(píng)分比較 與治療前相比，4組患者治療后VAS評(píng)分顯著下降。治療后的各時(shí)間點(diǎn)，B、C、D組患者的VAS評(píng)分較A組相比均有明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中C組和D組VAS評(píng)分下降更為顯著(P<0.01)。見(jiàn)表2。曲馬多緩釋膠囊用量也隨之明顯減量(以VAS<3分時(shí)停用曲馬多緩釋膠囊的患者例數(shù)為評(píng)價(jià)指標(biāo))。

表2 4組患者治療前后VAS評(píng)分及治療后停用曲馬多緩釋膠囊比較的比較 分

2.2 4組患者治療前后睡眠受干擾程度評(píng)分比較 B、C、D組患者睡眠受疼痛影響程度較A組相比均有明顯下降(P<0.05)，其中C組和D組VAS評(píng)分下降更為顯著(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 4組患者治療前后睡眠受干擾程度評(píng)分比較 分

2.3 4組患者治療后4、12周PHN發(fā)病率的比較 對(duì)比4組患者治療后4周、12周PHN的發(fā)病率，C組患者與D組患者之間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，C組和D組患者較A組相比有顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，C組和D組患者較B組相比也有顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 4組患者治療后4、12周PHN發(fā)病率比較例(%)

3 討論

HZ的病原體水痘-帶狀皰疹病毒是一種嗜神經(jīng)性病毒，由呼吸道黏膜侵入人體，潛伏在感覺(jué)神經(jīng)節(jié)處，經(jīng)再激活引起皮膚紅斑、皰疹，并伴有劇烈疼痛[8]。帶狀皰疹病毒與幼兒的水痘病毒同為一類(lèi)病毒，幼兒感染表現(xiàn)為全身出現(xiàn)水痘，而成人HZ發(fā)病卻僅在1～3條顱神經(jīng)節(jié)或脊神經(jīng)節(jié)有“選擇性”地發(fā)作，并且?guī)缀跞炕颊呔鶠閱蝹?cè)發(fā)病。筆者認(rèn)為：HZ發(fā)病機(jī)制中，首先人體免疫力低下導(dǎo)致病毒經(jīng)呼吸道黏膜侵入人體，可長(zhǎng)期潛伏于神經(jīng)組織內(nèi)不發(fā)病。當(dāng)人體脊柱在工作和生活中受到各種病理性力的作用，造成局部環(huán)境的動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)，導(dǎo)致脊柱發(fā)生側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)、失穩(wěn)等退行性改變，由此產(chǎn)生的壓迫、粘連、攣縮可導(dǎo)致背根神經(jīng)節(jié)神經(jīng)功能的紊亂和低下，對(duì)帶狀皰疹病毒的免疫力下降，此中潛伏的病毒可再次被激活，有“選擇性”地侵犯該神經(jīng)，生長(zhǎng)繁殖，導(dǎo)致病變神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生炎癥、水腫、變性壞死等病理改變，表現(xiàn)為周?chē)窠?jīng)干傳導(dǎo)異常和(或)丘腦對(duì)疼痛調(diào)制環(huán)路的功能改變導(dǎo)致神經(jīng)劇烈炎性反應(yīng)，發(fā)生神經(jīng)元腫脹、神經(jīng)纖維脫髓鞘[9]，從而引發(fā)該神經(jīng)支配區(qū)域出現(xiàn)特有的節(jié)段性水皰及劇烈疼痛等癥狀。該學(xué)說(shuō)能夠很好地解釋“為何HZ好發(fā)于老年人？且僅在1～3條單側(cè)顱神經(jīng)節(jié)或脊神經(jīng)節(jié)有選擇性地發(fā)作？”等一系列問(wèn)題。而PHN被認(rèn)為是節(jié)細(xì)胞受損后變性及遭受慢性刺激所致，依據(jù)朱漢章老師[10]動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)的理論認(rèn)為：雖然HZ患者在常規(guī)治療手段(抗病毒、抗炎、止痛等)下，病毒可得到有效的控制和清除，但是因?yàn)榧怪鶆?dòng)態(tài)平衡失調(diào)因素未得到糾正，所以遭病毒損害的神經(jīng)難以得到及時(shí)的修復(fù)導(dǎo)致發(fā)生PHN。

依據(jù)對(duì)HZ發(fā)病機(jī)制的新認(rèn)識(shí)，我們調(diào)整了HZ的傳統(tǒng)治療方案，采用以脊柱整復(fù)為主，聯(lián)合脊神經(jīng)背根節(jié)PRF治療。脊柱整復(fù)是一個(gè)調(diào)整椎體內(nèi)外平衡的過(guò)程，它不僅可以解除腰部肌肉痙攣，使椎間隙增寬，有利于外突的組織復(fù)位或改變其對(duì)神經(jīng)根的刺激和壓迫，同時(shí)可以松解神經(jīng)根和關(guān)節(jié)囊的粘連，使神經(jīng)根所受的壓迫得以緩解，并可改善或恢復(fù)脊椎小關(guān)節(jié)與神經(jīng)根以及椎體后關(guān)節(jié)等的解剖位置，對(duì)神經(jīng)根起減壓作用而達(dá)到治療目的[11]。馮偉等[12]認(rèn)為脊柱整復(fù)通過(guò)克服脊柱失穩(wěn)因素恢復(fù)脊柱平穩(wěn)，穩(wěn)定建立代償平衡，解除神經(jīng)根壓迫和有利于神經(jīng)根水腫消除。通過(guò)整脊方法恢復(fù)脊柱關(guān)節(jié)的正常位置，松解了粘連、攣縮的軟組織后，受損的神經(jīng)得到快速、有效地修復(fù)，并可抑制水痘-皰疹病毒的復(fù)制，減輕神經(jīng)炎癥反應(yīng)的過(guò)程，抑制神經(jīng)纖維化，從而解除或減輕了疼痛的感覺(jué)，使受HZ病毒侵蝕的神經(jīng)細(xì)胞逐漸恢復(fù)正常。

脊神經(jīng)背根節(jié)PRF高選擇性地作用于痛覺(jué)纖維傳導(dǎo)支，阻斷信號(hào)向上級(jí)神經(jīng)傳導(dǎo)，破壞疼痛傳導(dǎo)通路，從而達(dá)到神經(jīng)止痛及消炎的作用，并能有效減少神經(jīng)組織破壞[13-14]。PRF具有能抑制神經(jīng)異位放電達(dá)到減輕疼痛且不損傷神經(jīng)，疼痛復(fù)發(fā)可以重復(fù)治療同樣有效的特點(diǎn)，屬于“神經(jīng)功能調(diào)節(jié)治療”，促進(jìn)損傷神經(jīng)快速恢復(fù)。脊神經(jīng)背根節(jié)PRF已經(jīng)廣泛應(yīng)用于HZ的神經(jīng)功能修復(fù)治療中，配合脊柱整復(fù)可以起到快速緩解疼痛，在急性期積極控制臨床癥狀，早期減少神經(jīng)損傷，保護(hù)和修復(fù)受損神經(jīng)功能，可顯著降低PHN的發(fā)生[15]。

綜上所述，采用脊柱整復(fù)聯(lián)合背根神經(jīng)節(jié)PRF治療HZ安全有效，不僅可迅速緩解患者神經(jīng)痛癥狀，顯著提高患者睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量，而且不增加神經(jīng)組織的損傷，明顯降低了PHN的發(fā)病率，是臨床治療HZ的一種新的有效治療辦法。