李瑩, 厲永香, 屠春林△

1上海健康醫(yī)學(xué)院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院呼吸科(上海嘉定 201800)； 2西藏那曲市人民醫(yī)院傳染科(西藏那曲 852000)

膽管支氣管瘺(bronchobiliary fistula,BBF)是一種罕見(jiàn)的臨床疾病，其實(shí)質(zhì)是在膽管和氣管樹(shù)狀結(jié)構(gòu)之間形成了通路。患者常見(jiàn)臨床癥狀有發(fā)熱、呼吸困難、咳嗽、咳膽色素痰。其中，膽色素痰為確診必要條件[1]。因BBF發(fā)病率低、臨床誤診率高等特點(diǎn)，目前臨床對(duì)該疾病的研究尚存在諸多欠缺。本文分享1例肝癌復(fù)雜治療后BBF患者擬肺部感染為初步診斷收治入院的診療經(jīng)過(guò)，通過(guò)分析患者既往史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果，為臨床工作中的BBF患者診斷及治療提供一定的參考。

1 臨床資料

1.1 患者病史資料 患者男性，73歲，因“咳嗽、咳痰1.5個(gè)月”于我院住院治療?，F(xiàn)病史：1980年代確診為乙型病毒性肝炎，未治療；2008年經(jīng)頸部淋巴結(jié)活檢確診為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤；2009年確診為肝細(xì)胞癌，細(xì)梁型，Ⅲ級(jí)；2009年11月4日于某三甲醫(yī)院行肝動(dòng)脈插管化療栓塞術(shù)(TACE)；2009年11月9日行經(jīng)皮肝穿刺射頻消融術(shù)(PRFA)；2011年5月18日行右側(cè)肝臟復(fù)雜腫瘤切除術(shù)+膽囊切除術(shù)；2011年7月1日行局麻下TACE術(shù)；2013年5月11日行彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤淋巴結(jié)切除術(shù)，術(shù)后給予利昔單抗、長(zhǎng)春新堿、表阿霉素化療，共6個(gè)療程(具體劑量不詳)；2013年11月再次行右肝腫瘤切除術(shù)+膽囊切除術(shù)；2012年開(kāi)始恩替卡韋聯(lián)合阿德福韋酯抗乙肝病毒治療；2015年1月確診為2型糖尿病，開(kāi)始口服格列吡嗪降糖治療；2015年3月27日、7月27日分別行PRFA治療術(shù)2次；2017年2月24日行TACE治療術(shù)1次；2017年3月14日、4月13日、5月22日、8月9日分別行PRFA治療術(shù)4次；2017年8月11日行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺瘤內(nèi)無(wú)水酒精注射術(shù)(PEIT)治療1次；2017年10月10日、12月28日，2018年4月、7月11日分別行PRFA治療術(shù)4次；未次治療后患者出現(xiàn)右側(cè)腹脹，呈進(jìn)行性加重，遂于2018年8月再次住院治療，入院腹部超聲提示：肝癌術(shù)后行綜合治療后，腹腔囊性占位(積液？)。2018年8月10日行局麻下肝囊性占位穿刺引流術(shù)。術(shù)中引流出黃色膽汁樣液體約1 000 mL，術(shù)后留置引流10 d，期間患者腹脹逐漸好轉(zhuǎn)，日引流膽汁量逐漸減少，2018年8月20日拔除引流管出院。2018年10月19日患者再次接受PRFA治療。術(shù)后第2天患者開(kāi)始咳嗽，咳痰，痰量多，呈亮黃綠色(家屬訴痰色與前次住院引流液體顏色相似)，咳痰有苦味，晨起咳痰多，日咳痰量10～20 mL，咳嗽劇烈時(shí)有氣促，伴右上腹輕度脹痛不適，無(wú)痰中帶血，無(wú)咯血，無(wú)疼痛放射?；疾∫詠?lái)患者胃納如常，夜眠差，自2018年8月至今體重減輕15 kg。為求診治，患者多次于社區(qū)醫(yī)院就診，曾規(guī)律口服左氧氟沙星、頭孢克肟、氨溴索等藥物治療半個(gè)月，咳嗽、咳痰癥未見(jiàn)明顯改善。

1.2 實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查

1.2.1 2018年11月23日結(jié)果 血常規(guī): WBC 8.6×109·L-1, NEUT 69.1%, Hb 136 g/L, PLT 120×109·L-1, MON 1.01×109·L-1, CRP 52.33 mg/L。動(dòng)脈血?dú)夥治? pH=7.51, PCO24.48 kPa,PO211.2 kPa, SB 27.8 mmol/L, AB 26.3 mmol/L, BE 3.8 mmol/L, FIO221。生化檢查: K 3.9 mmol/L, Na 132 mmol/L, Cl 100 mmol/L, ALT 19 U/L, AST 43 U/L, TBIL 35.2 μmol/L, DBIL 18.6 μmol/L, ALB 30 g/L, GLO 61 g/L, A/G 0.5, ALP 313 U/L, GGT 345 U/L,PA 66 mg/L, TBA 36.4 μmol/L,GLU 8.8 mmol/L, Ur 3.2 mmol/L, Cr 49.3 μmol/L, EGFR 103.51, UA 221 μmol/L,TG 1.06 mmol/L, CHOL 3.18 mmol/L, HDL 0.68 mmol/L。降鈣素原(PCT)0.104 ng/mL。痰微生物檢查:呼吸道正常菌群。胸部CT：(1)右肺下葉內(nèi)基底段節(jié)段性肺不張，伴支氣管擴(kuò)張、積液。(2)兩肺下葉，右肺中葉間質(zhì)性炎癥。兩側(cè)胸膜局部增厚。(3)縱隔多發(fā)淋巴結(jié)增大。(4)主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈壁鈣化。肝臟腫瘤術(shù)后，肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移。見(jiàn)圖1。

圖1 2018年11月20日胸部CT影像(箭頭處為懷疑氣管膽管瘺處)

1.2.2 2018年11月29日結(jié)果 胰膽管磁共振成像(MRCP)：膽囊術(shù)后，肝內(nèi)外膽管未見(jiàn)明顯擴(kuò)張，膈肌肝臟連接處顯示欠清，不能排除交通性可能，建議結(jié)合臨床。肝臟多發(fā)占位性病變，請(qǐng)結(jié)合病史。見(jiàn)圖2。

圖2 2018年11月29日肝臟MRCP影像(箭頭處為懷疑氣管膽管瘺處)

1.3 治療經(jīng)過(guò) 患者入院后予完善輔助檢查，經(jīng)討論，予左氧氟沙星(0.5 g，1次/d)聯(lián)合阿米卡星(0.6 g，1次/d)、氨溴索、復(fù)方甲氧那明、多烯磷脂酰膽堿、恩替卡韋、阿德福韋酯、二甲雙胍等治療1周后，患者咳嗽、咳痰較前未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)討論，考慮患者肝腫瘤肺部轉(zhuǎn)移可能，建議進(jìn)一步電子氣管鏡檢查。2018年10月22日電子氣管鏡檢查見(jiàn)右肺下葉大量亮黃色分泌物，收集灌洗液，刷檢及黏膜病理送檢。2018年10月25日病理：未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞。經(jīng)討論后請(qǐng)肝膽外科會(huì)診，建議完善肝臟MRCP檢查，2019年11月29日MRCP結(jié)果回報(bào)提示膽管氣管之間存在通道可能，遂收集患者晨起痰液，經(jīng)生理鹽水處理后行膽色素重氮定性分析，結(jié)果陽(yáng)性，經(jīng)討論，確診為膽管支氣管瘺。見(jiàn)圖3。

圖3 電子氣管鏡下患者氣管內(nèi)痰液

患者診斷明確后請(qǐng)肝膽外科會(huì)診，結(jié)合患者病史及當(dāng)前一般情況，建議保守治療。經(jīng)討論后，予調(diào)整抗感染方案為哌拉西林他唑巴坦(4.5 g,1次/8 h)聯(lián)合阿米卡星(0.6 g，1次/d)繼續(xù)抗感染治療1周，后復(fù)查胸部平掃CT及血常規(guī)、生化。復(fù)查胸部CT對(duì)比前片提示病變相仿，血常規(guī)CRP 21.37 mg/L，生化等其他輔助檢查未見(jiàn)明顯異常，患者訴咳嗽、咳苦味痰較來(lái)院時(shí)好轉(zhuǎn)，咳痰量較來(lái)院時(shí)減少，患者要求出院，經(jīng)討論后予出院。1個(gè)月后電話隨訪患者，患者訴仍有少許咳嗽、咳苦味痰較前逐漸減輕，現(xiàn)生活可自理，一般狀況可。見(jiàn)圖4。

圖4 2018年12月5日胸部CT影像(箭頭處為懷疑氣管膽管瘺處)

2 討論

Peacock等于1980年首次將BBF這個(gè)概念帶入人們的視野當(dāng)中，并在1980年首次報(bào)道了世界上第1例BBF病例[2]，至今BBF仍屬于罕見(jiàn)病，其病因有多種，如先天性氣管膽管瘺、肝包蟲(chóng)病、彈道結(jié)石或膽道來(lái)源的腫瘤，或一些醫(yī)源性原因引起如肝切除術(shù)和肝癌射頻消融術(shù)后[3]。隨著肝臟微創(chuàng)治療技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)源性BBF發(fā)病率近年來(lái)逐漸升高， Mulier等[2]在2002年總結(jié)統(tǒng)計(jì)了患有肝臟腫瘤且進(jìn)行PRFA治療的患者中BBF的發(fā)病率為1/3 660。Tateishi等[4]統(tǒng)計(jì)了1 000 例接受RFA 的肝癌患者，其中出現(xiàn)并發(fā)癥的概率為4%，主要并發(fā)癥為腫瘤播種、肝膿腫、腹腔出血等，僅2例(0.2%)發(fā)生BBF。在所有BBF常見(jiàn)癥狀如發(fā)熱、呼吸困難、咳嗽、咳膽色素痰等，最后一條為BBF確診主要依據(jù)[1]。多篇文獻(xiàn)建議，一旦BBF診斷成立，需迅速作出醫(yī)療決策，包括氧氣吸入、營(yíng)養(yǎng)支持、抗生素治療、原發(fā)病治療等，但病情容易反復(fù)[5-8]。

本例患者有以下幾點(diǎn)特點(diǎn)：(1)既往文獻(xiàn)報(bào)道BBF平均發(fā)病年齡為55.0 歲(41～71 歲)，RFA 到BBF平均發(fā)病間隔為23.4 d(2～56 d)[4]。而本例報(bào)道患者起病情況有所不同，該患者長(zhǎng)期接受肝癌PRFA及TACE治療，在既往14次微創(chuàng)手術(shù)治療后，患者未有明顯并發(fā)癥，本次入院因PRFA后并發(fā)肝臟膽汁性囊腫引流術(shù)處理后出現(xiàn)咳嗽、咳苦味痰，此與既往文獻(xiàn)報(bào)道癥狀常在術(shù)后23.4 d出現(xiàn)有所不同，考慮患者膽管支氣管瘺為急性醫(yī)源性損傷或急性小范圍竇道形成可能。(2)該例患者呼吸道刺激癥狀及臨床體征相對(duì)較既往文獻(xiàn)報(bào)道病例輕，如患者咳嗽劇烈時(shí)可有氣促，平素輕度體力活動(dòng)無(wú)明顯受限，輔助檢查并未提示患者重癥肺炎表現(xiàn)，且經(jīng)保守治療后，患者咳苦澀痰癥狀較前好轉(zhuǎn)，考慮該患者氣管膽管瘺輕度。(3)患者出院后隨訪，咳嗽、咳苦澀痰較前逐漸好轉(zhuǎn)，痰量逐漸減少。考慮患者出院后預(yù)后良好，不能排除急性瘺管閉合可能。

BBF的主要診斷方式為影像學(xué)診斷加上咳膽色素痰，其中咳膽色素痰為確診最主要依據(jù)。多數(shù)患者出現(xiàn)肺炎癥狀和體征，如咳嗽，可呈刺激性，伴或不伴發(fā)熱、黃疸、腹痛、氣促、呼吸困難等癥狀。鮮有個(gè)別病例報(bào)道完善了痰培養(yǎng)檢查，常見(jiàn)的微生物感染為大腸埃希菌、假絲酵母菌、霉菌及草綠色鏈球菌等(如本例病例所報(bào)道，多為呼吸道正常菌群)。大多數(shù)患者均可通過(guò)檢測(cè)痰液膽色素定性來(lái)明確診斷，痰液不典型患者，單純影像學(xué)檢查不能非常明確(除外影像學(xué)見(jiàn)瘺道)，不具備特異度，此時(shí)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)或經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)可以顯現(xiàn)瘺道解剖位置與走行，是目前BBF 另一關(guān)鍵診斷方式[9]，正如本病例患者，ERCP提示膽管氣管有交通可能。因此，正如Jiang 等[10]今年報(bào)道了1 例因肝內(nèi)膽管結(jié)石-膽管癌進(jìn)行多次(>3 次)手術(shù)治療的患者接受PRFA 后發(fā)生支氣管膽管瘺，Xi等[11]報(bào)道了1例乳腺癌肝轉(zhuǎn)移多次PRFA治療后并發(fā)BBF病例，分享本病例治療過(guò)程，旨在協(xié)助臨床醫(yī)師積累類(lèi)似經(jīng)驗(yàn)：對(duì)于確診肝癌患者，同時(shí)接受PRFA、TAE及手術(shù)等復(fù)雜治療方案，合并咳嗽、咳痰較前增多，咳痰為苦澀，無(wú)論是否同時(shí)合并感染，均應(yīng)把BBF診斷納入可能診斷范圍。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)積極抗感染治療同時(shí)，盡可能完善痰細(xì)菌學(xué)藥敏檢查，結(jié)果回報(bào)后依據(jù)藥敏抗感染治療，這點(diǎn)與亢斌等[5]報(bào)道觀點(diǎn)相似。同時(shí)完善患者各臟器功能評(píng)估，推測(cè)患者疾病進(jìn)展及預(yù)后，及時(shí)明確診療方案，減少BBF并發(fā)癥，提高患者預(yù)后及生活質(zhì)量。本例患者屬于極少數(shù)非外科干預(yù)預(yù)后良好BBF患者，與張樹(shù)榮等[12]報(bào)道有相似之處，經(jīng)保守治療后，患者癥狀好轉(zhuǎn)出院，該病例表明，并非所有BBF患者均需及時(shí)外科干預(yù)治療，可根據(jù)患者病史及情況來(lái)選擇內(nèi)科保守治療，該病例也為BBF后期臨床診斷及治療工作提供一定參考價(jià)值。