金海平, 劉丁乙

臺州恩澤醫(yī)療中心(集團)恩澤醫(yī)院外科(浙江臺州 318000)

小兒腹瀉為臨床上常見的疾病類型，臨床上主要表現(xiàn)癥狀有大便呈蛋花湯或稀水樣、便次增加、嘔吐等[1-2]。若不及時給予腹瀉患兒有效的治療，隨著病情發(fā)展，不僅可致機體營養(yǎng)發(fā)育不良，患兒還可能會發(fā)生水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等系列相關(guān)癥狀，例如急性腎功能衰竭，導致患兒的健康水平顯著下降甚至受到威脅[3-7]。目前臨床上治療小兒腹瀉多采用蒙脫石散治療[8-9]，因其電荷非均衡分布的特點，蒙脫石散可以固定、抑制及消化患者體內(nèi)的毒素，通過有效控制病毒、細菌的生長繁殖來促進消化道黏膜的自我修復，同時緩解患兒的局部疼痛來發(fā)揮藥效[10-11]。臨床上蒙脫石散常作為聯(lián)合用藥，廣泛應用于腹瀉，其單一用藥效果并不十分理想，不利于患兒預后。中醫(yī)認為小兒腹瀉即“泄瀉”，引起小兒腹瀉的原因有外在因素和內(nèi)在因素，外在因素有感受外邪，六淫之邪等，內(nèi)在因素有飲食內(nèi)傷，脾胃虛弱等?！秲?nèi)經(jīng)》云：“脾胃者，倉廩之官”，“泄瀉之本無不由于脾胃”，故泄瀉主要決定于脾胃功能狀態(tài)。脾虛的病變臟腑為脾胃，脾虛則脾胃運化失調(diào)，內(nèi)傷飲食，食少便溏，肢體乏力。小兒“脾常不足”，脾胃功能不足之下，稍有外感內(nèi)傷，皆可導致脾陽受損，脾陽傷則瀉，病多屬本虛標實，因此對小兒腹瀉要對癥治療，標本兼治，注重整體治療[12-13]。穴位貼敷屬于傳統(tǒng)中醫(yī)療法，現(xiàn)代研究表明，穴位療法可調(diào)整臟腑功能，提高機體免疫力，對腹瀉患者炎癥因子和免疫球蛋白IgA、IgG有一定影響，從而提高胃腸道功能，對胃腸道有修復作用[14-15]。神闕穴作為任脈之穴，為真氣所系之處，可謂經(jīng)絡之總樞、經(jīng)氣之穴海，具有疏經(jīng)絡、調(diào)臟腑、扶正祛邪、調(diào)和陰陽的功效[16]，因此本研究選用神闕穴位貼敷聯(lián)合蒙脫石散治護小兒腹瀉，取得了較好的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取102例在我院接受治療的腹瀉患兒作為臨床研究對象，入院時間為2018年5月至2019年5月，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組51例。其中，觀察組男29例，女22例，年齡2～6歲，平均(4.7±0.6)歲。病程1～42 h，平均(13.23±4.64)h；腹瀉次數(shù)3～15次/d，平均(9.50±2.36)次/d。對照組男27例，女24例，年齡2～6歲，平均(5.1±0.9)歲。病程1～37 h，平均(11.25±5.04)h；腹瀉次數(shù)3～17次/d，平均(8.59±3.31)次。兩組患兒的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入和排除標準 納入標準：(1)所有患兒均符合《兒科學》對小兒腹瀉的診斷標準[17]；(2)年齡2～6歲；(3)中醫(yī)診斷出屬于脾胃虛弱證：神疲乏力，便溏且夾有未消化食物，稍食油膩則便次增加，舌淡苔白，脈細；(4)便檢為蛋花湯樣便或水樣便；(5)病程在48 h內(nèi)；(6)大便次數(shù)每天>3次；(7)患兒監(jiān)護人同意簽署知情同意書并得到我院倫理委員會批準。

排除標準：(1)入院前接受過抗生素治療者；(2)對本研究藥物過敏者；(3)合并嚴重心血管疾病、肝腎功能障礙者；(4)治療期間接受免疫抑制劑或其他治療方案治療者；(5)伴有嚴重感染或全身性感染者。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 對照組患兒入院后進行入院宣教、補液護理、補充維生素、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡、飲食護理、監(jiān)測患兒生命體征等常規(guī)治療，并予以蒙脫石散(海南先聲藥業(yè)有限公司，國藥準字H19990307，3 g/袋)口服治療，2～3袋/d，均分3次服用，治療7 d。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上予丁桂散穴位貼敷，敷貼中藥成分主要包括：丁香5 g、肉桂5 g、白術(shù)20個、石榴皮20 g，將上述中藥研磨成粉末狀并過篩。取適量藥粉，用食醋調(diào)成糊狀，貼在患兒臍部神闕穴，2次/d，每次持續(xù)2～6 h。具體操作如下：(1)在進行穴位貼敷前做好基礎(chǔ)準備工作，如紗布、棉球及治療藥物，要現(xiàn)配現(xiàn)用；(2)對家長進行指導，告知家長貼敷時間、貼敷作用、貼敷穴位以及貼敷過程中應當注意的問題，并保證患兒家長能夠領(lǐng)會；(3)貼敷前通過有效的方式緩解患兒的緊張心理，了解患兒的過敏史，對貼敷部位進行清潔；(4)以神闕穴為中心進行貼敷，可以通過播放動畫片等方式吸引患兒，使其保持靜坐，有利于維持貼敷效果，同時密切關(guān)注患兒皮膚是否出現(xiàn)紅疹、發(fā)泡等現(xiàn)象；(5)貼敷完要及時去下藥物，并且對貼敷部位進行按摩和清潔；(6)貼敷完要告知患兒家長在貼敷治療期間忌食生冷、辛辣和油膩的食物，并且保證患兒充足的睡眠。

1.3.2 觀察指標 (1)比較兩組患兒治護前后的中醫(yī)癥候積分：無癥狀，計1分；每天腹瀉少于3次，大便不成形，計2分；每天腹瀉3～6次，大便不成形，計3分；每天腹瀉7次以上，大便呈稀水樣，計4分；(2)記錄兩組患兒腹瀉改善時間和腹瀉復發(fā)率；(3)檢測兩組患兒治護前后血清炎癥因子白細胞介素(IL)-6、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和免疫球蛋白(IgA、IgG)、CD4+/CD8+等水平。

1.3.3 療效評價 參照《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[18]判定治療效果，顯效：治療5～7 d后患兒大便次數(shù)<3次且大便性狀恢復正常，中醫(yī)癥候積分減少60%以上；有效：治療5～7 d后大便次數(shù)≤3次且大便性狀得到改善，中醫(yī)癥候積分減少30%～59%；無效：臨床癥狀和體征治療前后無改變甚至病情加重，中醫(yī)癥候積分減少30%?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100.00%。

自制滿意度調(diào)查表(100分制)評定家長滿意度，調(diào)查表內(nèi)容包括工作態(tài)度、專業(yè)程度、操作熟練度等方面，評分分為3個等級，滿意：≥80分，基本滿意：60～79分，不滿意：≤60分。滿意率=滿意例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候評分比較 治療前，兩組患兒中醫(yī)證候評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患兒中醫(yī)證候評分均下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且觀察組中醫(yī)證候評分低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒腹瀉中醫(yī)證候評分比較分

2.2 腹瀉改善時間與復發(fā)率比較 治療后，觀察組患兒腹瀉改善時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組患兒腹瀉復發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒腹瀉改善時間與復發(fā)率比較

2.3 血清炎癥因子水平比較 治療前，兩組患兒IL-6和TNF-α水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患兒IL-6和TNF-α水平均降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且觀察組IL-6和TNF-α水平均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組腹瀉患兒血清中IL-6和TNF-α水平比較

2.4 免疫功能比較 治療前，兩組患兒IgA、IgG、CD4+/CD8+水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；在腹瀉初期，患兒的IgA、IgG水平明顯降低，治護后，兩組患兒IgA、IgG、CD4+/CD8+水平均升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且觀察組IgA、IgG、CD4+/CD8+水平均高于對照組(P<0.05)。見表4。

2.5 臨床療效與家長滿意度比較 觀察組總有效率和滿意率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5、6。

表4 兩組腹瀉患兒免疫功能比較

表5 兩組腹瀉患兒臨床療效比較 例(%)

表6 兩組腹瀉患兒家長滿意度比較 例(%)

3 討論

小兒腹瀉是兒科常見的消化道疾病，在我國是第二大常見病、多發(fā)病。小兒腹瀉的發(fā)生與小兒免疫力低、消化功能紊亂和腸道感染等因素有關(guān)[1]。小兒腹瀉是以排便次數(shù)增多，大便稀薄或水樣，或兼有未消化乳食、殘渣等為主要臨床診斷特征。腹瀉患兒若沒有進行及時有效的治療和護理干預，則容易發(fā)生脫水、酸中毒、低鉀血癥等并發(fā)癥，對小兒的健康造成極大的威脅[3]。

小兒腹瀉在一年四季都有發(fā)生，以夏秋季居多。夏秋發(fā)病多由細菌引起，而秋末冬初發(fā)病則多由病毒引起[19]。引起小兒腹瀉的致病菌有志賀菌、沙門菌、腸致病性大腸桿菌(EPEC)、空腸彎曲菌等，這些致病菌的致病機制一致，都是通過侵襲腸黏膜和產(chǎn)生內(nèi)毒素而致病的。細菌首先通過受體和黏附素發(fā)揮黏附作用而侵襲腸黏膜。輪狀病毒引起的小兒感染性腹瀉主要感染部位是小腸絨毛中上部成熟上皮細胞。輪狀病毒感染后促使上皮細胞壞死、脫落，進而發(fā)生小腸黏膜吸收水分和電解質(zhì)的功能受損，最終導致腸腔內(nèi)部大量聚集腸液而發(fā)生腹瀉[20]。無論是細菌還是病毒感染導致的小兒腹瀉，都會造成小兒機體免疫力下降、消化功能紊亂等不利影響。

在中醫(yī)范疇中，腹瀉屬于“泄瀉”，多與濕邪有關(guān)。夏暑、秋涼將至之時，小兒腸胃不和，感受外邪，邪氣聚集于脾胃，正氣不足之下飲食失調(diào)就會出現(xiàn)腹瀉嘔吐等胃腸癥狀。再者，小兒發(fā)育還未完全，臟器較嬌嫩，脾虛則運化功能失調(diào)，水反為濕，谷反為滯，導致小兒脾虛濕困以及腸道分清泌濁功能失調(diào)。

蒙脫石散是一種由單八面體的氧化鋁、雙四體的氧化硅所構(gòu)成的多層立體結(jié)構(gòu)的化合物，蒙脫石散由于具有特殊的紋狀結(jié)構(gòu)和電荷分布非均勻性特點，其極難溶于水，口服之后不易被吸收，因此多覆蓋于腸道黏膜表面，對消化道黏膜的覆蓋作用可長達6 h以上。蒙脫石散因其特殊的自身特性，可以對患者體內(nèi)的病毒、細菌等物質(zhì)起到抑制、固定作用，進而控制病毒、細菌的生長繁殖，增強機體對病原微生物的抵抗能力，促進消化道黏膜的修復，研究顯示蒙脫石散可有效吸附攻擊輪狀病毒因子來調(diào)節(jié)患兒腸道菌群。其次，蒙脫石散可以與腸道黏膜內(nèi)糖蛋白相互作用，持續(xù)修復及提升黏膜屏障，促進腸道黏膜分泌黏液，增強腸道黏液屏蔽功能，從而有效控制電解質(zhì)、水分流失，充分發(fā)揮對病原微生物的抵御作用。同時這種藥物不會被腸道吸收，不進入血液循環(huán)，最后會和病毒、細菌等攻擊因素一起隨消化道蠕動而排出體外，但單純使用蒙脫石散治療容易導致便秘等不良反應發(fā)生，因此臨床上常用作聯(lián)合使用[10-11]。

本研究采用的常規(guī)護理方法中，指導患兒家長對穴位貼敷護理的實施可以增強護患之間的信任度。貼敷前需對患兒進行安撫，比如可通過播放動畫片等舒緩患兒的緊張情緒，提高兒童的依從性，促使其能積極協(xié)助護理治療。在貼敷治療時，一定要密切觀察患兒貼敷部位皮膚情況，防止出現(xiàn)皮膚紅腫熱痛等不適現(xiàn)象的發(fā)生。取下藥物后及時對貼敷部位進行清潔，以防殘留藥物對患兒繼續(xù)作用。

本研究采用中藥貼敷神闕穴聯(lián)合護理治療，因神闕穴屬于任脈穴，主要用于治療腹中虛冷、臟腑泄利不止等[21-22]，該穴位于臍中，一方面，臍眼屬脾，位居中焦，為精氣元神出入之門戶，聯(lián)系著全身氣血，交互著五臟六腑，有臍通百脈之說，因此將藥物貼敷臍中，有疏肝健脾溫腎的功效，增強機體脾胃功能，清陽得升、濁陰得降，達到治療小兒腹瀉的目的。另一方面，臍部含有腹壁下動脈、靜脈以及豐富的毛細血管網(wǎng)，屏障功能相對較弱，藥物貼敷后可迅速穿透皮膚直達病所。本研究穴位貼敷組方選取丁香、肉桂、白術(shù)、石榴皮。丁香味辛，性溫，歸脾、胃、腎經(jīng)；具有散寒止痛，溫中降逆，溫腎助陽的功效，主治呃逆、嘔吐、反胃、瀉痢、心腹冷痛等；肉桂辛、甘，熱，歸腎、脾、心、肝經(jīng)；具有補火助陽，散寒之痛，溫經(jīng)通脈，引火歸源的功效，治命門火衰、腰膝冷痛、心腹冷痛、虛寒吐瀉等；白術(shù)味苦、甘，性溫；具有益氣健脾，燥濕利水，止汗安胎的功效，主脾氣虛弱，神疲乏力，食少少腹脹，大便溏薄等；石榴皮味酸、澀，性溫；具有澀腸止瀉的功效，用于久瀉久痢。諸藥配伍，共奏溫中散寒，健脾澀腸止瀉之功。

為了進一步探討穴位貼敷護理對小兒腹瀉患兒的效果，選取102例在我院接受治療的腹瀉患兒作為研究對象進行分組研究。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒治護的總有效率(96.08%)高于對照組患兒(84.31%)(P<0.05)，說明穴位貼敷護理更具顯著的臨床護理效果。觀察組患兒治護后腹瀉改善時間短于對照組患兒(P<0.05)，腹瀉中醫(yī)證候評分和復發(fā)率均低于對照組患兒(P<0.05)，說明穴位貼敷能夠縮短患兒腹瀉時間，改善腹瀉臨床癥狀并減少其復發(fā)。

IL-6與TNF-α均屬于免疫調(diào)節(jié)中的細胞因子，在病毒性以及細菌性腸炎的發(fā)病中起著至關(guān)重要的作用，可作用于血管內(nèi)皮細胞，從而促進腸壁的滲出，促使患者病情加重。其中，IL-6來源于T淋巴細胞，通過激活淋巴細胞使C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)分泌和釋放，使炎癥程度加重。TNF-α由單核巨噬細胞分泌，經(jīng)病原微生物刺激機體產(chǎn)生。本研究結(jié)果顯示，穴位貼敷護理聯(lián)合蒙脫石散治療可以明顯改善IL-6與TNF-α水平，改善腹瀉患兒臨床癥狀，中藥穴位貼敷具有化濕止瀉、健脾益氣的功效，促進腸道恢復菌群平衡，抵抗外來病原微生物感染，降低血清炎癥因子水平，提示這可能是穴位敷貼聯(lián)合蒙脫石散治療腹瀉患兒的機制之一。

小兒腹瀉發(fā)生的主要原因是機體免疫功能低下。腹瀉可通過抑制B淋巴細胞，使患者免疫球蛋白IgA、IgG下降，導致機體免疫保護能力下降。本研究通過聯(lián)合穴位貼敷護理和蒙脫石散治療小兒腹瀉，結(jié)果顯示治護后，觀察組患兒IgA、IgG免疫球蛋的水平均高于對照組(P<0.05)，提示穴位貼敷治護可以改善患兒的免疫功能。觀察組CD4+/CD8+水平增加，且觀察組CD4+/CD8+水平高于對照組(P<0.05)，表明腹瀉患兒機體免疫功能狀態(tài)恢復，提示穴位貼敷護理聯(lián)合蒙脫石散護理效果優(yōu)于常規(guī)護理。本研究治療后，觀察組免疫球蛋白IgA、IgG下降以及CD4+/CD8+水平增加提示穴位敷貼護理聯(lián)合蒙脫石散治療小兒腹瀉的另一作用機制可能與增強患兒機體免疫功能有關(guān)。

綜上所述，穴位貼敷護理在治療小兒腹瀉等疾病方面具有一定的優(yōu)勢，主要表現(xiàn)在中藥穴位貼敷對小兒腹瀉患者的整體護理效果更好，藥力更加集中，作用更加直接，能夠更快止瀉和改善腹瀉患兒的臨床癥狀，降低患兒血清IL-6和TNF-α水平。同時，穴位貼敷還能夠做到“與內(nèi)治并行，補內(nèi)治所不及”，通過調(diào)節(jié)IgA、IgG和CD4+/CD8+，增強腹瀉患兒的機體免疫功能，促進其康復，并鞏固其護理效果和降低復發(fā)率。穴位貼敷療法作為中醫(yī)治療腹瀉的常用方法，該方法不僅具有成本低、操作簡單的優(yōu)點，且穴位貼敷對腹瀉患兒具有確切的臨床療效，縮短治療時間，減少患兒的治療痛苦，通過改善患兒身體內(nèi)環(huán)境的方式來抵抗疾病，因此護理方案獲得了患兒家長較高的認可和較好的滿意度，具有較高的臨床推廣價值。