姚麗莉, 時(shí)曉華, 丁麗穎, 趙偉娟

河南省人民醫(yī)院省直第一醫(yī)院 1醫(yī)務(wù)科， 2全科醫(yī)學(xué)科， 3護(hù)理部(河南鄭州 450000)

慢性心力衰竭為各種心臟疾病的終末通絡(luò)，是指心臟存在持續(xù)性的衰竭狀態(tài)，病情險(xiǎn)惡，預(yù)后較差，具有較高的發(fā)病率和病死率，已經(jīng)成為當(dāng)前全球?qū)е氯祟愃劳龅闹饕约膊≈籟1]。慢性心力衰竭病程長(zhǎng)，病情反復(fù)遷延，且大部分患者同時(shí)伴有睡眠障礙以及運(yùn)動(dòng)耐力下降等癥狀，可影響患者的日常工作生活，降低患者的生活質(zhì)量[2]。隨著我國(guó)社會(huì)老齡化的不斷加重以及醫(yī)療模式的不斷發(fā)展，慢性心力衰竭的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，單純的臨床治療已經(jīng)不能滿足患者對(duì)疾病康復(fù)的需求[3]。因此，如何在有效的臨床治療基礎(chǔ)上加強(qiáng)患者的護(hù)理干預(yù)，促進(jìn)患者預(yù)后改善其生活質(zhì)量一直為臨床工作者所工作的重點(diǎn)?！搬t(yī)-護(hù)-患一體化”管理模式在治療與護(hù)理相結(jié)合的基礎(chǔ)上，建立醫(yī)、護(hù)、患三位一體的工作局面，三者共同對(duì)疾病進(jìn)行管理，從而促進(jìn)患者身心健康，改善生活質(zhì)量的一種護(hù)理管理模式[4-5]。近年來在多種疾病的護(hù)理管理中發(fā)揮了重要作用，但在慢性心力衰竭患者護(hù)理應(yīng)用較少，本研究就醫(yī)-護(hù)-患一體化管理對(duì)慢性心力衰竭患者睡眠障礙、運(yùn)動(dòng)耐力及生活質(zhì)量的影響進(jìn)行探討，為慢性心力衰竭患者的臨床治療提供更多理論依據(jù)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年4月至2019年5月我院收治的慢性心力衰竭患者62例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡44～75歲；(2)病程5～19年；(3)所有患者均經(jīng)臨床診斷及輔助檢查確診為慢性心力衰竭患者，且符合2012年《歐洲心臟協(xié)會(huì)心力衰竭診斷治療指南》[6]中對(duì)慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(4)所有患者的美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級(jí)(NYHA)[7]為Ⅱ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)同時(shí)合并惡病質(zhì)或?yàn)槁孕乃ソK末期患者；(2)患有嚴(yán)重精神類疾病不能配合研究患者；(3)處于妊娠期或哺乳期患者。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 方法 對(duì)照組患者予以實(shí)施常規(guī)護(hù)理管理，包括血壓血糖監(jiān)測(cè)、病情監(jiān)測(cè)、健康教育以及出院指導(dǎo)等傳統(tǒng)護(hù)理措施。觀察組患者則予以實(shí)施醫(yī)-護(hù)-患一體化護(hù)理管理服務(wù)，具體如下：(1)成立醫(yī)-護(hù)-患一體化護(hù)理管理小組：成立以科室主任為組長(zhǎng)，包括1名主治醫(yī)師、1名責(zé)任護(hù)士以及5名護(hù)師在內(nèi)的醫(yī)-護(hù)-患一體化護(hù)理管理小組。每10～12例患者予以配1名護(hù)師。(2)疾病健康宣教：由主治醫(yī)師和護(hù)士共同制作健康宣教視頻：制作包括慢性心力衰竭藥物治療、運(yùn)動(dòng)康復(fù)、睡眠障礙等基礎(chǔ)知識(shí)以及自我管理、心理調(diào)節(jié)、解決睡眠障礙方法等相關(guān)內(nèi)容在內(nèi)的教育視頻，入院后為患者進(jìn)行播放。并為患者創(chuàng)造一個(gè)安靜、舒適的病房環(huán)境，減少探訪次數(shù)。對(duì)患者的睡眠質(zhì)量、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，從而實(shí)施針對(duì)性的飲食護(hù)理、生活護(hù)理以及心理護(hù)理干預(yù)。對(duì)存在睡眠障礙患者播放輕緩音樂，以促進(jìn)患睡眠。(3)醫(yī)、護(hù)、患共同制定診療方案：每天由主治醫(yī)師與護(hù)士共同查房，并邀請(qǐng)患者及其家屬參與到相關(guān)診療活動(dòng)中，與患者共同制定診療計(jì)劃、護(hù)理計(jì)劃等診療活動(dòng)。在院治療過程中由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者的病情變化進(jìn)行密切觀察，一旦有任何變化及時(shí)告知主治醫(yī)生進(jìn)行處理。此外，采用親切易懂的語(yǔ)言跟患者與患者進(jìn)行交流，鼓勵(lì)患者將治療過程中的感受進(jìn)行反饋，讓醫(yī)護(hù)工作人員及時(shí)對(duì)患者的病情變化以及心理變化進(jìn)行了解，并及時(shí)對(duì)診療方案進(jìn)行調(diào)整。(4)運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理：邀請(qǐng)康復(fù)科醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診，根據(jù)患者的情況與患者共同制定康復(fù)計(jì)劃，指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)，入院后3 d根據(jù)患者情況實(shí)施平臥或半臥位鍛煉，心功能較嚴(yán)重者應(yīng)在護(hù)理人員的幫助下進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。4～6 d后指導(dǎo)患者進(jìn)行循序漸進(jìn)的床邊左立或床旁慢步運(yùn)動(dòng)，7～8 d指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行房外慢步行走或上下樓梯。期間密切觀察患者的恢復(fù)情況并鼓勵(lì)患者對(duì)康復(fù)運(yùn)動(dòng)的感受進(jìn)行分享，以便于更進(jìn)一步了解患者的情況，共同對(duì)康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行調(diào)整。(5)院后隨訪：出院前醫(yī)、護(hù)、患共同參與患者的出院后治療、飲食及康復(fù)計(jì)劃，并教導(dǎo)患者及家屬掌握。出院后安排護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪，通過電話隨訪形式對(duì)患者的飲食、康復(fù)運(yùn)動(dòng)以及自我護(hù)理情況進(jìn)行回訪，并根據(jù)患者的個(gè)體情況進(jìn)行針對(duì)性的指導(dǎo)，并囑咐患者按時(shí)回院復(fù)診，同時(shí)撰寫及完善患者院后回訪記錄。并在患者出院后1個(gè)月，安排主治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士以及康復(fù)醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行家庭訪視，并分發(fā)院后康復(fù)健康教育手冊(cè)，采用調(diào)查問卷對(duì)患者的康復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估和記錄，并予以針對(duì)性的指導(dǎo)，糾正患者的錯(cuò)誤行為，與患者共同調(diào)整完善康復(fù)計(jì)劃。同時(shí)鼓勵(lì)患者多參與社會(huì)活動(dòng)，與親戚朋友進(jìn)行交流，讓其了解社會(huì)支持對(duì)疾病康復(fù)的重要性。

表1 兩組患者的一般資料比較 例

1.3 觀察指標(biāo) 分別在入院當(dāng)天及護(hù)理干預(yù)后出院當(dāng)天評(píng)估及比較兩組患者的心功能改善情況、睡眠質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)耐力以及生活質(zhì)量。

1.3.1 心功能評(píng)價(jià) 研究對(duì)象處于安靜狀態(tài)，囑患者取左側(cè)臥位，采用生產(chǎn)于美國(guó)Philips公司的EPIQ 7C彩色超聲心動(dòng)圖檢測(cè)儀(S5-1探頭，1.0～5.0 MHz探頭頻率)對(duì)兩組的心功能指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)。采用胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面測(cè)定左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)；采用二維心尖四腔切面對(duì)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)以及二尖瓣血流頻譜E峰/A峰(E/A)值進(jìn)行測(cè)定以及記錄，以上操作全程由經(jīng)驗(yàn)豐富的兩名超聲科醫(yī)師獨(dú)立完成。

1.3.2 睡眠質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)[8](Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)量表對(duì)患者的睡眠質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表共包括7個(gè)維度19個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)維度滿分3分，各維度總分即為PSQI總分，PSQI總分越高患者睡眠質(zhì)量越差。

1.3.3 運(yùn)動(dòng)耐力評(píng)價(jià) 采用最大行走距離(6MWT)、運(yùn)動(dòng)耐力值(VO2max)對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)耐力進(jìn)行評(píng)價(jià)。6MWT：讓患者在指定的區(qū)域內(nèi)來回走動(dòng)，記錄患者6 min時(shí)間內(nèi)的最大行走距離。VO2max測(cè)定：采用心肺運(yùn)動(dòng)功能儀以及癥狀限制的遞增功率運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方案對(duì)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)耐力評(píng)估，當(dāng)峰值達(dá)到30 s時(shí)即達(dá)到運(yùn)動(dòng)VO2max。

1.3.4 生活質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷(GQLI)[9]、卡氏評(píng)分(KPS)[10]對(duì)患者護(hù)理干預(yù)前后的生活質(zhì)量予以評(píng)價(jià)，GQLI、KPS評(píng)分越高，患者的生活質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的心功能改善情況比較 干預(yù)后觀察組患者的LVESD、LVEDD水平明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，LVEF水平和E/A值明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的心功能改善情況比較

2.2 兩組患者的睡眠質(zhì)量比較 干預(yù)后觀察組患者的各PSQI量表各項(xiàng)目評(píng)分及總分均顯著低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.3 兩組患者的6MWT、VO2max水平比較 干預(yù)后觀察組患者的6MWT、VO2max值均顯著大于對(duì)照組患者(P<0.05)，見表4。

表3 兩組患者的睡眠質(zhì)量比較 分

表4 兩組患者的6MWT、VO2max水平比較

2.4 兩組患者的生活質(zhì)量比較 干預(yù)后觀察組患者的GQLI評(píng)分、KPS評(píng)分顯著高于對(duì)照組患者(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者的GQLI及KPS評(píng)分比較 分

3 討論

慢性心力衰竭為多發(fā)于65歲以上年齡老年人群體的慢性、進(jìn)展性心血管疾病，其主要臨床表現(xiàn)為心悸、呼吸困難、紫紺、咳嗽以及呼吸困難等，多數(shù)患者可同時(shí)伴有呼吸道感染、心源性肝硬化以及血栓等并發(fā)癥，具有較高的病死率[11]。近年來隨著我國(guó)人口老齡化程度的不斷加重，慢性心力衰竭已經(jīng)成為當(dāng)前我國(guó)重要的公共衛(wèi)生問題之一。許多研究[12-13]指出，慢性心力衰竭的病情發(fā)展緩慢，且容易反復(fù)遷延，給患者帶來長(zhǎng)期的軀體疼痛，此外大多數(shù)患者還要面對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)等身心問題、社會(huì)問題的困擾，這些因素均給患者帶來巨大的壓力，導(dǎo)致患者心理痛苦，誘發(fā)一些列心理問題，甚至導(dǎo)致患者出現(xiàn)睡眠障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。許多研究[14-15]證實(shí)，絕大部分的慢性心力衰竭患者的睡眠質(zhì)量及生活質(zhì)量均不高，失眠為慢性心力衰竭患者常見的癥狀之一，需要給予特殊的關(guān)注和治療。對(duì)慢性心力衰竭患者的護(hù)理重點(diǎn)為延長(zhǎng)生命，緩解癥狀，治療期間既要緩解患者身體上的痛苦，同時(shí)也要緩解其情感上的痛苦。因此在治療同時(shí)予以有效的護(hù)理干預(yù)措施對(duì)慢性心力衰竭患者的順利治療及預(yù)后恢復(fù)至關(guān)重要。研究[16]指出，合理有效的護(hù)理干預(yù)措施不僅有利于疾病的控制和并發(fā)癥預(yù)防，并且有效緩解患者的焦慮、恐懼等不良情緒，進(jìn)而有利于患者的生活質(zhì)量的提升。

傳統(tǒng)的慢性心力衰竭診療模式為醫(yī)生對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估后制定用藥治療方案，然后護(hù)士再對(duì)患者的情況進(jìn)行評(píng)估并實(shí)施飲食護(hù)理、生活護(hù)理等干預(yù)，醫(yī)生和護(hù)士對(duì)患者實(shí)施的診療活動(dòng)是獨(dú)自完成的[17]。該護(hù)理模式無(wú)法使醫(yī)生、護(hù)士以及患者進(jìn)行及時(shí)、有效的溝通，容易導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的診療活動(dòng)產(chǎn)生片面的意見，無(wú)法為患者提供全面、準(zhǔn)確的個(gè)體治療方案。此外許多研究指出，由于慢性心力衰竭存在不確定預(yù)后的復(fù)雜因素[18]，患者可能發(fā)生突然死亡而增加治療難度，因此慢性心力衰竭的治療是十分具有挑戰(zhàn)性的。慢性心力衰竭通常具有多種治療方案，但由于患者通常對(duì)自身疾病未有足夠的了解，因此沒有積極參與診療決策中，治療依從性一般較低。近年來，隨著現(xiàn)代“生物-心理-社會(huì)”模式的不斷發(fā)展，醫(yī)生、護(hù)士以及患者共同參與診療活動(dòng)的一體化管理模式模式不斷發(fā)展，且受到越來越多的關(guān)注及認(rèn)可[19-20]。醫(yī)-護(hù)-患一體化管理模式使醫(yī)師、護(hù)士以及患者均同時(shí)參與到患者的疾病治療過程中，強(qiáng)調(diào)“以人為本”，通過引導(dǎo)相互尊重，支持參與決策的方式能夠及時(shí)有效地對(duì)患者的病情進(jìn)行評(píng)估，從而制定針對(duì)性的診療、護(hù)理方案，能夠更進(jìn)一步地優(yōu)化患者的疾病管理[21]。此外，通過邀請(qǐng)患者參與診療計(jì)劃制定，能夠讓患者對(duì)自身病情具有更深刻的認(rèn)知，增強(qiáng)其對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信心并提高治療以依從性。近年來許多研究[22]均指出，醫(yī)護(hù)一體化的救護(hù)模式能夠顯著改善慢性疾病患者的預(yù)后恢復(fù)及生活質(zhì)量，在心力衰竭疾病的治療中發(fā)揮重要作用。

本研究將醫(yī)-護(hù)-患一體化管理模式應(yīng)用在慢性心力衰竭患者的臨床護(hù)理管理工作中，通過邀請(qǐng)主治醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)醫(yī)師以及患者共同參與患者住院期間的診療計(jì)劃制定以及院后隨訪工作的實(shí)施中，使各醫(yī)護(hù)人員及患者均能在同時(shí)間及時(shí)掌握患者的病情，與傳統(tǒng)護(hù)理模式比較，避免了信息傳遞不及時(shí)而導(dǎo)致的病情評(píng)估片面問題。此外，通過在住院及出院后不同的階段均邀請(qǐng)患者共同參與診療活動(dòng)，使患者積極參與診療決策中，并鼓勵(lì)患者表達(dá)對(duì)診療活動(dòng)的感受，能夠有效對(duì)患者的病情進(jìn)行更深入的判斷，有利于進(jìn)一步完善患者的診療方案，為患者提供更優(yōu)質(zhì)且具有個(gè)性化的護(hù)理管理。此外，通過與患者進(jìn)行實(shí)時(shí)的溝通交流，有利于醫(yī)護(hù)患關(guān)系的發(fā)展，使患者在治療期間感受到充分的人性化關(guān)懷，進(jìn)而提高對(duì)治療的信心和配合度，并逐漸消除因治療而產(chǎn)生的焦慮、恐懼甚至抑郁等不良情緒，有利于患者睡眠治療的改善。本研究結(jié)果顯示，采取醫(yī)-護(hù)-患一體化管理模式進(jìn)行護(hù)理管理的觀察組患者在干預(yù)后的心功能改善情況、睡眠質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)耐力以及生活質(zhì)量均顯著優(yōu)于采用常規(guī)護(hù)理管理的對(duì)照組患者(P<0.05)，進(jìn)一步說明了醫(yī)-護(hù)-患一體化管理模式在慢性心力衰竭患者的護(hù)理管理中具有重要價(jià)值。此外，一體化管理模式有利于醫(yī)護(hù)患三者之間形成知識(shí)互動(dòng)、信息交換、協(xié)助互助以及互相促進(jìn)的工作進(jìn)程，從不同角度促使醫(yī)生和護(hù)士完成同一任務(wù)，有利于醫(yī)患人員不斷學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，提高自身操作能力及專業(yè)素養(yǎng)，有利醫(yī)患關(guān)系更和諧發(fā)展。

綜上所述，采用醫(yī)-護(hù)-患一體化服務(wù)對(duì)慢性心力衰竭患者進(jìn)行護(hù)理管理，能夠有效改善患者心功能、睡眠質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)耐力，促進(jìn)患者院后康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。在慢性心力衰竭患者的護(hù)理管理中具有重要價(jià)值。