吳 敏，鄧麗花

（江蘇省常州市第二人民醫(yī)院，江蘇 常州 213003）

現(xiàn)階段，臨床中對(duì)內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用越來越廣泛，內(nèi)鏡手術(shù)實(shí)施的增多，一方面使患者治療效果得到提升，另一方面也出現(xiàn)了一些新的問題，一定程度上對(duì)手術(shù)實(shí)施順利性及治療有效性帶來影響，如術(shù)中穿孔及創(chuàng)面較大的問題[1]。為了對(duì)上述問題進(jìn)行解決，臨床中通過荷包縫合技術(shù)的應(yīng)用，使術(shù)中穿孔的概率大幅降低，但需要在手術(shù)過程中加強(qiáng)護(hù)理配合，以保證手術(shù)的安全和成功。本次針對(duì)16例單鉗道內(nèi)鏡下實(shí)施荷包縫合技術(shù)患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年4月至2018年11月期間16例單鉗道內(nèi)鏡粘膜剝離術(shù)中實(shí)施荷包縫合技術(shù)患者，其中男性4例，女性12例，年齡最小43歲，最大72歲，平均（59.6±4.6）歲，包含9例胃間質(zhì)瘤、4例早期胃癌、3例直腸早癌。所有患者術(shù)前均經(jīng)超聲內(nèi)鏡檢查，明確病變性質(zhì)，無內(nèi)鏡手術(shù)禁忌證；排除近期服用抗凝藥物治療者、凝血功能障礙者等?；颊咴谡衬は聞冸x術(shù)中因穿孔或手術(shù)創(chuàng)面較大，采用荷包縫合技術(shù)處理。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

（1）儀器：Olympus電子治療內(nèi)鏡、噴灑管、內(nèi)鏡注射針、高頻止血鉗、海博刀、鉤刀、透明帽、和諧金屬夾、尼龍繩、圈套器、送水設(shè)備、CO2泵等（2）術(shù)前準(zhǔn)備：抗凝藥物停用一周以上，上消化道手術(shù)患者前一天晚上進(jìn)清淡、易消化飲食，術(shù)前12h禁食禁水；下消化道手術(shù)患者指導(dǎo)其做好術(shù)前腸道準(zhǔn)備，手術(shù)當(dāng)天清晨給予無甘油灌腸劑灌腸并禁食；護(hù)理人員術(shù)前需對(duì)患者一般情況及病情進(jìn)行了解，對(duì)手術(shù)器械與設(shè)備進(jìn)行復(fù)核，準(zhǔn)備急救物品，對(duì)黏膜下配置藥物進(jìn)行準(zhǔn)備。（3）手術(shù)操作。常規(guī)進(jìn)鏡后，對(duì)病灶大小、位置進(jìn)行確定，并用染色標(biāo)記，對(duì)病灶邊緣明確標(biāo)記，剝離病灶后處理創(chuàng)面。術(shù)中，針對(duì)出現(xiàn)穿孔或手術(shù)創(chuàng)面較大的患者，且無法使用金屬鈦夾閉合處理時(shí)，在消化科醫(yī)師指導(dǎo)下，采用荷包縫合技術(shù)直接處理即可；針對(duì)上消化道癥狀者，采用呼吸機(jī)輔助通氣，防止誤吸。給予患者無痛全身麻醉，術(shù)中做好內(nèi)鏡管理、手術(shù)配合等，手術(shù)各個(gè)階段對(duì)患者進(jìn)行體征監(jiān)測(cè)及護(hù)理配合。

1.2.2 護(hù)理配合

（1）內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)護(hù)理配合：①一般護(hù)理。對(duì)患者手術(shù)過程中進(jìn)行協(xié)助，包含全面監(jiān)測(cè)患者體征，協(xié)助患者保持手術(shù)體位，有義齒的取下義齒，對(duì)存在上消化道癥狀的患者，需放置好口墊，對(duì)氣管插管全麻患者，協(xié)助患者取左側(cè)臥位，避免呼吸機(jī)管道脫落、彎折、扭曲等。②染色護(hù)理。食管病變方法采用取1.5～3.0%盧戈式溶液10～20ml進(jìn)行染色；胃腸道病變采用0.5%亞甲藍(lán)溶液10～20ml染色[2]。要求染色過程中，護(hù)理人員嚴(yán)格按照要求進(jìn)行操作，對(duì)染色劑均勻推注，或噴灑在病變部位，使病灶位置、邊界、大小清晰顯示出來。③標(biāo)記護(hù)理配合。用消化內(nèi)鏡系統(tǒng)在病變處周圍一定距離范圍內(nèi)做安全標(biāo)記點(diǎn)，用海博刀標(biāo)記，嚴(yán)格控制出刀長(zhǎng)度。在病變部位黏膜下注射染色液，分離固有肌層與黏膜下層，使黏膜隆起，設(shè)置不同病變部位STEP黏膜隆起壓力，通常情況下，在壓力設(shè)置時(shí)，食管位置設(shè)置為30～40巴、胃病變位置設(shè)置為30～50巴，直腸部位設(shè)置為20～30巴[3]。④預(yù)切開護(hù)理配合。對(duì)事先做好標(biāo)記的病變部位環(huán)形切開，以標(biāo)記外側(cè)作為進(jìn)刀點(diǎn)，用I型海博刀做環(huán)形切開，操作期間要求護(hù)理人員對(duì)ENDOCUT位置準(zhǔn)確把握，放置操作過程中因操作不當(dāng)導(dǎo)致穿孔發(fā)生，然后對(duì)海博刀進(jìn)行固定。將黏膜逐層剝離，要求護(hù)理人員對(duì)各類器械熟練操作，根據(jù)手術(shù)操作者習(xí)慣及進(jìn)度，交替使用T型刀、海博刀，對(duì)刀頭及時(shí)清理[4]。預(yù)處理創(chuàng)面所有血管，防止出血發(fā)生，采用電凝止血方法對(duì)小血管進(jìn)行電凝處理，如出血年級(jí)較大，則采用止血鉗止血，在護(hù)理時(shí)，要求護(hù)理人員將止血器械、藥品提前進(jìn)行準(zhǔn)備。⑤術(shù)中監(jiān)測(cè)：手術(shù)過程中對(duì)患者生命體征密切監(jiān)測(cè)，保持患者呼吸通暢，對(duì)患者口腔、鼻腔分泌物及時(shí)清理，密切觀察患者出血，穿孔，腹脹，皮下氣腫等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)配合醫(yī)生處理。⑥術(shù)后護(hù)理：患者臥床休息，嚴(yán)密觀察生命體征及病情變化，術(shù)后24-48h禁止飲食，做好心理，用藥，管道，飲食和生活護(hù)理。

（2）荷包縫合技術(shù)護(hù)理配合：①護(hù)理人員對(duì)尼龍繩、尼龍繩推送釋放裝置進(jìn)行檢查，檢查螺旋鞘管線位置及是否存在錯(cuò)位、變形，外鞘管是否存在破裂、變形、彎曲，操作絲是否移動(dòng)。檢查連接手柄，然后拉動(dòng)手柄，將操作絲插入。對(duì)旋鈕以順時(shí)針方向進(jìn)行旋轉(zhuǎn)并鎖定，固定操作絲接頭并進(jìn)行檢查，保證操作絲連接可靠。在固定環(huán)內(nèi)插入卡鎖，如果無法推進(jìn)卡鎖，則需立即進(jìn)行處理，一般情況下可將固定環(huán)旋轉(zhuǎn)180°處理即可[5]。推動(dòng)滑動(dòng)把手，檢查鞘管、手柄間連接穩(wěn)定性。②操作醫(yī)生通過單鉗道內(nèi)鏡鉗道將尼龍繩通過金屬夾置于胃腔或腸腔內(nèi)，護(hù)理者將尼龍繩用金屬夾子固定到缺損的遠(yuǎn)端邊緣上，然后配合操作醫(yī)生用多個(gè)金屬夾將尼龍繩對(duì)稱地嵌入缺損的邊緣上，如果夾持不滿意，可重復(fù)打開和關(guān)閉夾子，將金屬夾在缺損的邊緣上進(jìn)行等距離的環(huán)狀固定。⑤操作醫(yī)生從內(nèi)鏡鉗道插入尼龍繩推送釋放裝置，護(hù)理者協(xié)助操作醫(yī)生將尼龍繩推送釋放裝置的鉤子鉤住尼龍繩尾部小套環(huán)，向前推動(dòng)尼龍繩的外套管，鈦夾與尼龍繩保持垂直位，對(duì)鈦夾數(shù)量進(jìn)行確定，然后對(duì)尼龍繩進(jìn)行預(yù)收，操作醫(yī)生通過內(nèi)鏡對(duì)手術(shù)創(chuàng)面的尼龍繩套扎效果進(jìn)行觀察。⑥在確定手術(shù)創(chuàng)面達(dá)到滿意的縫合效果后，護(hù)理者將外鞘管勻速向外拉，左右手保持動(dòng)作一致，緩慢收緊尼龍繩，使缺損創(chuàng)面閉合。然后通過尼龍繩推送釋放裝置釋放尼龍繩，退出尼龍繩裝置。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)本組患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥情況進(jìn)行觀察。

2 結(jié) 果

本組患者內(nèi)鏡ESD手術(shù)中16例患者出現(xiàn)術(shù)中穿孔或手術(shù)創(chuàng)面較大需要應(yīng)用荷包縫合技術(shù)完全閉合創(chuàng)面，1例轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。荷包縫合技術(shù)實(shí)施中，1例患者術(shù)后5d出現(xiàn)延遲性出血情況，給予電凝止血后好轉(zhuǎn)。術(shù)后3個(gè)月，所有患者無復(fù)發(fā)情況，病情恢復(fù)良好。

3 討 論

內(nèi)鏡技術(shù)在當(dāng)前使用比較廣泛，對(duì)病變部位可完整切除，解決了病灶殘留、疾病復(fù)發(fā)的問題，但手術(shù)畢竟存在風(fēng)險(xiǎn)性，術(shù)后并發(fā)癥問題不容忽視。臨床研究顯示，內(nèi)鏡治療中穿孔或大的手術(shù)創(chuàng)面問題對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)往往帶來不良影響，甚至引起嚴(yán)重后果。而荷包縫合技術(shù)的實(shí)施，對(duì)內(nèi)鏡手術(shù)引起的穿孔或較大的創(chuàng)面問題可有效解決，使患者痛苦減輕，且該術(shù)式具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)難度低等優(yōu)勢(shì)，對(duì)出血?jiǎng)?chuàng)面可有效封閉，減少穿孔部位創(chuàng)面張力，使創(chuàng)面盡快愈合[6]。而荷包縫合技術(shù)在實(shí)際應(yīng)用中，還需加強(qiáng)各項(xiàng)護(hù)理配合，要求護(hù)理人員具備高度的責(zé)任心，豐富的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，熟練的技術(shù)操作以及能夠積極應(yīng)對(duì)術(shù)中突發(fā)事件的能力，以保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

綜上所述，護(hù)士在粘膜剝離術(shù)實(shí)施荷包縫合技術(shù)應(yīng)用中，嫻熟準(zhǔn)確有效的護(hù)理及配合，可保證手術(shù)順利實(shí)施，同時(shí)對(duì)術(shù)后并發(fā)癥有積極預(yù)防作用。