郭素娟

（廣東省中醫(yī)院大院手術(shù)室，廣東 廣州 510000）

糖尿病足是嚴(yán)重的糖尿病慢性并發(fā)癥，在糖尿病史超過10年者中發(fā)生率約15%-20%，糖尿病患者因為足病而行截肢手術(shù)約為5%-10%，占非創(chuàng)傷性截肢術(shù)患者的50%以上[1]。該病致傷致殘率高，療程長，治療難度大，醫(yī)療費用高，加重了患者及其家庭乃至社會的負(fù)擔(dān)[2]。因此，預(yù)防糖尿病足等并發(fā)癥尤為重要。2019年3月我科收治了一例Wagner4級糖尿病足患者，運用多學(xué)科團(tuán)隊治療（MDT）模式對患者進(jìn)行綜合治療和護(hù)理后，患者傷口逐漸愈合?，F(xiàn)將體會報告如下。

1 病例介紹

患者，女，47歲，因“口干、多飲、多尿3個月，右足紅腫、潰瘍1月”在外院診治，病情未見好轉(zhuǎn)，于2019年3月15收入我科繼續(xù)治療。入院診斷：2型糖尿病、糖尿病足血管病變、糖尿病足神經(jīng)病變。入院時查體：右足第五趾黑色壞死，Wagner分級4級；右足背有一處潰瘍，可見第五趾筋膜；右足第五跖骨有一處傷口,有滲液和異味；傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)咽峽炎鏈球菌、摩式摩根菌、表皮葡萄球菌結(jié)果呈陽性。實驗室檢查：白細(xì)胞7.66×109/L，中性粒細(xì)胞4.37×109/L，紅細(xì)胞3.58×1012/L，血小板385×109/L,白蛋白34.3 g/L,空腹血糖5.6 mmol/L,肌酐41umol/L，降鈣素原＜0.05 ng/mL,空腹C肽0.285 mnol/L,糖化血紅蛋白11.9%，纖維蛋白原 6.5 g/L。影像學(xué)檢查：頸部血管彩超示下肢血管彩超示雙下肢動脈多發(fā)硬化斑塊、雙下肢深靜脈、動脈血流通暢；足部X光片示右足骨質(zhì)符合糖尿病足病變；雙側(cè)頸動脈內(nèi)中膜增厚并粥樣斑塊形成；心彩超示左室舒張壓功能減低，收縮功能正常。3月18日整形外科醫(yī)生為患者行右足切開清創(chuàng)、右足第五趾截趾、VAC負(fù)壓留置術(shù)，術(shù)后予降血糖、控制感染、鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)和定時換藥等處理，密切監(jiān)測血糖變化，最終患者傷口愈合。

2 護(hù)理經(jīng)過

2.1 護(hù)理評估

（1）全身評估：患者精神狀況良好，生命體征正常，BMI23.7 kg/m2，傷口中度疼痛，活動限制于床上，術(shù)前床邊監(jiān)測空腹血糖9.4～11.1 mmol/L，餐后2小時血糖8～24.1 mmol/L?；颊呋加刑悄虿?，同時合并有貧血和低蛋白血癥，為影響傷口愈合的重要因素。（2）傷口評估：右足第五趾黑色壞死，Wagner分級4級，右足背有一處3 cm* 2.5 cm*0.5 cm潰瘍，基底100%紅色，可見第五趾筋膜暴露，第五跖骨有一處1 cm*1 cm*0.6 cm傷口，基底100%紅色，有中量黃綠色膿性滲液，有異味，從右足跖骨下的傷口足底方向拉出兩塊已發(fā)黑的紗布。傷口周邊皮膚明顯紅腫、有浸漬，皮溫高，可觸及足背和脛后動脈搏動，傷口疼痛NRS評分為5分（靜息時）。

2.2 傷口處理

3月21日拆除負(fù)壓裝置，傷口評估：右足第五趾缺如，9 cm*4 cm*2 cm，基底呈75%紅色，25%黃色，可見筋膜暴露及第四趾肌腱暴露，1點鐘方向潛行深度為5 cm,4點鐘方向5.5cm,5～6點鐘方向3 cm，有中量血性滲液，無異味，傷口周邊皮膚明顯紅腫、無浸漬，皮溫正常，可觸及足背和脛后動脈搏動，換藥時傷口疼痛NRS評分為7分。予保守銳性清創(chuàng)壞死組織，動作輕柔，氧化電位水清洗，普朗特液體敷料濕敷加光子治療儀照射10分鐘治療，美暢銀敷蓋。在填塞潛行竇道前用沾氧化電位水后刮除敷料表面的軟聚硅酮，方便敷料填塞，傷口表面覆蓋的美暢銀不做處理，予紗塊外包固定，換藥頻率視滲液量變化為一周2次，同時叮囑患者每日進(jìn)行2～3次（10-15分鐘/次）的足部傷口體位引流。3月22日和25日按以上處理方法換藥。

3月28日第四次換藥評估：傷口面積為9 cm*3.5 cm*1.8 cm，創(chuàng)面基底100%紅色，可見筋膜暴露及第四趾肌腱暴露，1點鐘方向潛行深度為4.5 cm,4點鐘2.8 cm,5～6點鐘3 cm，有少量紅色血性滲液，無異味，傷口周圍皮膚無紅腫，換藥時疼痛評分降低至4分，局部傷口炎癥控制，傷口床準(zhǔn)備好。繼續(xù)保守銳性清創(chuàng)，氧化電位水清洗，光子治療儀照射，改用膠原蛋白敷料填塞，美皮康覆蓋，予紗塊外包固定。同時，傷口治療師根據(jù)傷口形狀和位置為患者專人訂制糖尿病足康復(fù)治療鞋墊，從而達(dá)到降低目標(biāo)區(qū)域的峰值壓力和傷口減壓的效果。患者穿著糖尿病足康復(fù)治療鞋后，術(shù)后11天開始正常下地行走。

4月4日第五次換藥評估：傷口面積為7.5 cm*2.5 cm*1.5 cm，創(chuàng)面逐漸愈合，基底100%紅色，可見筋膜暴露，原1點鐘、4點鐘和5～6點鐘潛行竇道完全閉合，有少量紅色血性滲液，換藥時疼痛評分降低至2分。保守清創(chuàng)處理后，繼續(xù)以膠原蛋白敷料填塞傷口，美皮康外敷，歐尼膠布固定處理，每天穿著糖尿病足康復(fù)治療鞋行走，并適當(dāng)逐漸延長下床活動時間，每周換藥一次。

2.3 控制血糖

告知患者空腹和餐后血糖值的正常范圍，住院期間由內(nèi)分泌護(hù)士日常密切監(jiān)測患者血糖變化和觀察病情，配合胰島素皮治療，術(shù)后床邊監(jiān)測空腹血糖波動于6.2～10.2 mmol/L，餐后2小時血糖波動于4.7～17.6 mmol/L。根據(jù)血糖波動情況，予調(diào)整胰島素劑量，加強血糖控制。指導(dǎo)患者糖尿病飲食，進(jìn)食燕麥、粗糧等低糖淀粉類食物，減少米飯、面條、蛋糕和含糖量高的水果等食物的攝入。

2.4 控制感染

術(shù)前加強局部換藥，及時清創(chuàng)并引流通暢；在傷口炎癥期選用抗炎殺菌的普朗特液體敷料和泡沫銀離子敷料，配合光子治療儀照射；根據(jù)傷口分泌物細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)及藥物敏感試驗結(jié)果，選用敏感抗生素治療，全身應(yīng)用抗生素控制感染，待創(chuàng)面炎癥基本控制后停藥。

2.5 營養(yǎng)支持

患者因截趾、足部傷口擴(kuò)創(chuàng)引流，機體需求量增加，同時營養(yǎng)缺乏，影響創(chuàng)面愈合，需積極糾正低蛋白血癥。指導(dǎo)患者進(jìn)食魚肉、雞肉，雞蛋等優(yōu)質(zhì)蛋白食物，輔助進(jìn)食乳清蛋白粉，增加蔬菜和植物蛋白攝入，改善全身營養(yǎng)狀況，定時監(jiān)測血紅蛋白和白蛋白等。

2.6 健康教育

指導(dǎo)患者勿自行揭除敷料，如滲液浸潤到敷料邊緣，及時來創(chuàng)面治療中心換藥。囑患者使用溫水擦拭足部，保持敷料周圍皮膚清潔；術(shù)后早期可在床上適當(dāng)活動，每天進(jìn)行3次足部體位引流，避免滲液積聚傷口，引流不暢而影響愈合；術(shù)后一周指導(dǎo)患者穿訂制糖尿病足康復(fù)治療鞋，在家屬陪同下離床活動，防跌倒，逐漸增加活動時間，促進(jìn)血液循環(huán)，加速傷口愈合。

2.7 心理支持

患者文盲，農(nóng)民，異地醫(yī)保，育有2子1女，家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般，因右足傷口破潰去醫(yī)院初診才發(fā)現(xiàn)患2型糖尿病，患者和家屬均缺乏糖尿病相關(guān)知識；同時因外院治療效果不佳，擔(dān)心要截肢，比較緊張、焦慮，心理壓力極大。在我院進(jìn)行截趾清創(chuàng)負(fù)壓術(shù)后，憂心傷口愈合，早期換藥時極度緊張，大汗淋漓。我們與患者及其家屬進(jìn)行有效溝通，耐心解釋病情和傷口處理方案，鼓勵患者積極配合換藥和血糖控制等治療，家屬多關(guān)心和陪伴，及時告知患者和家屬傷口愈合的進(jìn)展，減少患者和家屬的焦慮，樹立治愈傷口的信心?，F(xiàn)患者對目前疾病和傷口情況表示理解，依從性好。

3 護(hù)理體會

3.1 MDT模式可加速患者康復(fù)

本個案通過建立傷口治療師、內(nèi)分泌科醫(yī)師、燒傷整形外科醫(yī)生、介入科醫(yī)師、營養(yǎng)師和內(nèi)分泌科病房護(hù)士的多學(xué)科醫(yī)護(hù)合作團(tuán)隊，并進(jìn)行有效溝通和多學(xué)科討論，能全面了解患者全身和局部問題，制定最合適的治療方案；同時團(tuán)隊成員全程注重對患者和家屬的人文關(guān)懷、心理護(hù)理和健康教育，傷口愈合進(jìn)展良好；表明MDT模式可加速患者康復(fù)進(jìn)程。

3.2 正確選擇傷口敷料和輔助產(chǎn)品

傷口治療師在護(hù)理過程中承擔(dān)多個角色，需具備多學(xué)科知識，掌握傷口評估，知曉輔助檢查結(jié)果意義，掌握足部解剖結(jié)構(gòu)、合理清創(chuàng)、管理滲液、選擇合適敷料、營養(yǎng)支持以及提供糖尿病足健康教育等方面的理論和技能[3]，因此要終身學(xué)習(xí)，不斷更新專業(yè)知識和技能儲備。本個案應(yīng)用了VAC用具、氧化電位水、美暢銀和膠原蛋白等傷口敷料以及糖尿病足康復(fù)治療鞋，加速傷口愈合，患者能早期下地活動?，F(xiàn)代科技產(chǎn)品推陳出新改變了傳統(tǒng)傷口處理模式，改善了診療效果，預(yù)防患者再次出現(xiàn)糖尿病足等并發(fā)癥，提高其生活質(zhì)量。

3.3 加強對基層醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)

本案例雖然白細(xì)胞值正常，看似炎癥控制，是因外院（縣級醫(yī)院）長期使用抗生素。外院對于患者足部潰瘍局部處理僅用中草藥浸泡，未進(jìn)行及時清創(chuàng)引流，與糖尿病足診治處理原則不符，治療效果不佳。傷口治療師在首次接診處理傷口時，從傷口中取出兩塊填塞的黑色紗塊，患者及家屬并不清楚紗塊填塞的時間。因此，應(yīng)加強對基層醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員關(guān)于傷口治療的理論和技能培訓(xùn)，及時正確處理傷口，避免因處理不當(dāng)，延誤糖尿病足患者的病情[4]。

3.4 糖尿病足預(yù)防勝于治療

糖尿病足的預(yù)防成本遠(yuǎn)低于治療成本[1]。本案例中患者就診前不知其患糖尿病，未及時就醫(yī)，耽誤了糖尿病的治療。因此，政府應(yīng)增加對社區(qū)糖尿病防治和健康教育的衛(wèi)生投入，提高市民對定期體檢重要性的認(rèn)識。對糖尿病風(fēng)險患者進(jìn)行早干預(yù)、早發(fā)現(xiàn)、早治療，可降低糖尿病和糖尿病足發(fā)生率，減輕患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。