高梅

【摘要】目的 探討評價(jià)早期多元化干預(yù)策略對預(yù)防慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）機(jī)械通氣患者ICU獲得性衰弱（ICU-AW）的臨床應(yīng)用效果。方法 選取我院ICU于2017年06月～2020年05月收治的行機(jī)械通氣的AECOPD患者56例，隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組28例。對照組于機(jī)械通氣1周內(nèi)給予ICU-AW常規(guī)預(yù)防護(hù)理干預(yù)，觀察組在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于提高自理能力的早期多元化護(hù)理干預(yù)策略。對比兩組干預(yù)1周內(nèi)的ICU-AW發(fā)生情況和肌力評分（MRC-score），患者轉(zhuǎn)出ICU時(shí)生活活動能力（BI）評分，以及兩組平均機(jī)械通氣時(shí)間、ICU滯留時(shí)間和總住院日。結(jié)果 干預(yù)第3 d、第5 d和第7 d，觀察組ICU-AW發(fā)生率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;干預(yù)前，兩組MRC-score評分及BI評分比較無明顯差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)第7 d，觀察組平均MRC-score評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者轉(zhuǎn)出ICU時(shí)BI評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組平均機(jī)械通氣時(shí)間、ICU滯留時(shí)間和住院日均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對行機(jī)械通氣的AECOPD患者實(shí)施基于提高自理能力的早期多元化護(hù)理干預(yù)策略，可有效改善患者肌力，減少ICU-AW發(fā)生，提高患者生活活動能力，縮短平均機(jī)械通氣、ICU滯留和住院時(shí)間，有效促進(jìn)患者康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】AECOPD;機(jī)械通氣;獲得性衰弱;肌力;生活活動能力

【中圖分類號】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2020.32..03

【Abstract】Objective To explore and evaluate the clinical application effect of early diversified intervention strategies on the prevention of ICU-acquired weakness （ICU-AW） in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease （AECOPD） mechanical ventilation.Methods Fifty-six patients with mechanically ventilated AECOPD who were admitted to our hospital from June 2017 to May 2020 were randomly divided into a control group and an observation group， 28 cases in each group.The control group was given ICU-AW routine preventive nursing intervention within 1 week of mechanical ventilation.The observation group implemented an early diversified nursing intervention strategy based on improving self-care ability on the basis of the control group. Comparing the incidence of ICU-AW and muscle strength score （MRC-score） within 1 week of intervention between the two groups， the patient's life activity ability （BI） score at the time of transfer out of the ICU， and the average mechanical ventilation time， ICU stay time and total hospitalization of the two groups day.Results On the 3rd， 5th and 7th days of intervention， the incidence of ICU-AW in the observation group was significantly lower than that in the control group （P<0.05）;before intervention， there was no significant difference between the two groups in MRC-score score and BI score （P>0.05） On the 7th day of intervention， the average MRC-score score of the observation group was significantly higher than that of the control group （P<0.05）; the BI score of the observation group was significantly higher than that of the control group when transferring out of the ICU （P<0.05）; the average mechanical ventilation time of the observation group， ICU residence time and hospitalization days were significantly lower than the control group （P<0.05）.Conclusion Implementing early diversified nursing intervention strategies based on improving self-care ability for AECOPD patients undergoing mechanical ventilation can effectively improve patients' muscle strength， reduce the occurrence of ICU-AW，improve the patient's ability to live activities，shorten the average mechanical ventilation，ICU retention and hospital stay， Effectively promote patient recovery.

【Key words】AECOPD;Mechanical ventilation;Acquired weakness;Muscle strength;Ability to live activities

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者可在短期內(nèi)出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，出現(xiàn)咳嗽、氣短或喘息加重，痰量增多呈膿性或黏液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀明顯加重的表現(xiàn)，病情嚴(yán)重者通常需要接受機(jī)械通氣輔助呼吸治療[1-2]。臨床工作中，ICU行機(jī)械通氣的AECOPD患者因需要使用鎮(zhèn)靜藥而多數(shù)處于制動狀態(tài)，機(jī)體的生理功能和營養(yǎng)狀況較差，機(jī)體的肌蛋白的合成和分解受到嚴(yán)重影響而誘發(fā)肌肉衰弱的嚴(yán)重并發(fā)癥，常表現(xiàn)為以肌肉萎縮、肌腱反射減弱及四肢肌力降低為主的廣泛肢體衰弱綜合征，稱為ICU 獲得性衰弱（Intensive Care Unit Acquired Weakness，ICU-AW）[3-4]。ICU-AW可導(dǎo)致行機(jī)械通氣的AECOPD患者神經(jīng)肌肉功能障礙，導(dǎo)致呼吸肌麻痹而延遲機(jī)械通氣撤機(jī)和ICU住院時(shí)間，導(dǎo)致遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生和病死率、永久殘疾率的增高，嚴(yán)重影響患者臨床預(yù)后。目前，除采取物理措施盡早預(yù)防之外，尚無ICU-AW特效臨床治療方法[5-6]。我院ICU護(hù)理組通過對AECOPD機(jī)械通氣的重癥患者實(shí)施基于 提高自理能力的早期多元化護(hù)理干預(yù)策略，以有效提高患者生活活動能力，減少ICU-AW的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)進(jìn)程?，F(xiàn)將實(shí)施效果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年06月～2020年05月江蘇省徐州市賈汪區(qū)人民醫(yī)院ICU收治的56例行機(jī)械通氣的AECOPD患者，隨機(jī)分為對照組和觀察組各28例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）行機(jī)械通氣時(shí)間超過72 h;（2）急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）>8分;（3）患者及家屬對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并偏癱、骨折等肢體活動障礙、惡性腫瘤、精神系統(tǒng)疾病或者傳染病;（2）合并凝血系統(tǒng)疾病。其中對照組男16例，女12例;年齡40～75歲，平均（56.84±6.68）歲;平均APACHE Ⅱ評分（15.38±2.54）分。觀察組男17例，女11例;年齡41～78歲，平均（57.28±7.34）歲;平均APACHEⅡ評分（16.22±2.46）分。兩組患者基本資料比較無明顯差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組

于患者接受機(jī)械通氣1周內(nèi)給予ICU-AW常規(guī)預(yù)防性護(hù)理措施，包括密切生命體征監(jiān)測，遵醫(yī)囑給予對癥治療和營養(yǎng)支持及預(yù)防性四肢關(guān)節(jié)被動性活動及功能鍛煉，依患者機(jī)體狀況進(jìn)行前屈后伸、內(nèi)收外展動作，鍛煉時(shí)間30 min[7]。

1.2.2 觀察組

在對照組護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施基于提高自理能力的早期多元化干預(yù)策略：（1）小組制干預(yù)方案的制度：成立以ICU省級危重癥?？谱o(hù)士為組長的ICU-AW干預(yù)小組，小組成員接受ICU-AW相關(guān)知識培訓(xùn)考核;由小組共同完成患者評估、護(hù)理診斷與目標(biāo)的制定[8]。（2）早期主動護(hù)理干預(yù)：①行機(jī)械通氣的AECOPD患者早期處于鎮(zhèn)靜劑作用期間即實(shí)施肢體各關(guān)節(jié)循序漸進(jìn)的被動訓(xùn)練，2次/d，自一側(cè)上肢開始，各關(guān)節(jié)重復(fù)鍛煉，保持至少10次頻率，依次做屈曲、外展、伸展、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋等動作，每2h翻身1次[9]。②中斷鎮(zhèn)靜狀態(tài)下患者意識逐漸恢復(fù)，可指導(dǎo)其被動關(guān)節(jié)活動康復(fù)治療后，協(xié)助床上坐起及呼吸操鍛煉，逐漸增加抗重力和阻力運(yùn)動，做獨(dú)立主動訓(xùn)練或聯(lián)合輔助運(yùn)動的綜合訓(xùn)練，逐步增加懸吊運(yùn)動訓(xùn)練和模擬騎單車動作[10]。③訓(xùn)練時(shí)向各方向前進(jìn)，均保持至少重復(fù)5次的頻率，并輔助患者調(diào)整體位，保持端坐位，最少堅(jiān)持20 min。（3）基于自理能力的日常生活功能鍛煉：患者生命體征穩(wěn)定狀態(tài)，且四肢肌力已恢復(fù)到4 級者，鼓勵(lì)其自行完成包括自行穿脫衣、進(jìn)餐、刷牙、洗臉、閱讀等日?；顒觿幼骶毩?xí)。病情允許可逐步練習(xí)床邊站立及原地踏步2～3小步，或者繞床獨(dú)立行走等功能訓(xùn)練[11]。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）采用MRC-score（醫(yī)學(xué)研究理事會評分）評定患者徒手肌力，滿分100分，低于48分者可診斷為ICU-AW[12]。（2）運(yùn)用巴塞爾指數(shù)量表（Barthel index，BI）評定患者的日常生活活動能力[13]，總分100分，得分越高說明患者生活活動能力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件數(shù)據(jù)分析，兩組計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組干預(yù)第3 d、第5 d和第7 d的ICU-AW發(fā)生率

干預(yù)第3 d、第5 d和第7 d，觀察組ICU-AW發(fā)生率分別為0%、3.57%和10.57%，對照組ICU-AW發(fā)生率分別為10.71%、10.71%和17.86%，觀察組總發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組干預(yù)1周的MRC-score評分及BI評分比較

干預(yù)前，兩組MRC-score評分及BI評分比較無明顯差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)第7 d，觀察組平均MRC-score評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者轉(zhuǎn)出ICU時(shí)BI評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者平均機(jī)械通氣時(shí)間和ICU滯留時(shí)間比較

觀察組平均機(jī)械通氣時(shí)間、ICU滯留時(shí)間和住院日均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討 論

ICU獲得性衰弱（ICU-AW）在ICU危重癥患者中的發(fā)生率25%～85%，為最常見和最早的并發(fā)癥。ICU-AW臨床常表現(xiàn)為四肢肌張力下降、腱反射減弱或消失等，呈肢體神經(jīng)肌肉對稱性受累癥狀，患者感覺功能減退或異常，可出現(xiàn)不同程度呼吸困難，導(dǎo)致患者ICU滯留及住院時(shí)間延長。目前，AECOPD機(jī)械通氣患者發(fā)生ICU-AW的相關(guān)因素尚不明確，但多與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛藥物、及炎性反應(yīng)及長期臥床因素密切相關(guān)[14-15]。所以，實(shí)施基于提高自理能力的早期多元化干預(yù)可有效預(yù)防AECOPD機(jī)械通氣患者ICU-AW的發(fā)生 [16]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)第3d、第5d和第7d，觀察組ICU-AW發(fā)生率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;干預(yù)前，兩組MRC-score評分及BI評分比較無明顯差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)第7d，觀察組平均MRC-score評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者轉(zhuǎn)出ICU時(shí)BI評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組平均機(jī)械通氣時(shí)間、ICU滯留時(shí)間和住院日均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明通過專科小組評估，選擇活動的最佳時(shí)機(jī)和活動方式的早期多元化干預(yù)策略的實(shí)施，可有效提高AECOPD機(jī)械通氣患者肌力和生活活動自理能力，有效減少和預(yù)防ICU-AW的發(fā)生，促進(jìn)患者盡早康復(fù)，縮短ICU滯留和總住院日。

綜上所述，對行機(jī)械通氣的AECOPD患者實(shí)施基于提高自理能力的早期多元化干預(yù)策略，可有效改善患者肌力，減少ICU-AW發(fā)生發(fā)生，提高患者生活活動能力，縮短平均機(jī)械通氣、ICU滯留和住院時(shí)間，有效促進(jìn)患者康復(fù)。

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