李志勇 石福艷 張培榮

【摘要】目的：COPD患者撤機(jī)失敗很常見，該Meta分析旨在評價膈肌超聲預(yù)測國內(nèi)COPD患者有創(chuàng)機(jī)械通撤機(jī)的臨床診斷價值。方法：系統(tǒng)檢索常用數(shù)據(jù)庫，查找截至2019年12月31日以英文或中文出版的文獻(xiàn)。篩選文獻(xiàn)，重建2×2列聯(lián)表。使用QUADAS-2進(jìn)行質(zhì)量評估，用Meta-DiSc1.4中的Cochran Q test和I2統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，用Stata12的Beggs檢驗(yàn)和Eeggs檢驗(yàn)估計(jì)發(fā)表偏倚。結(jié)果：納入6項(xiàng)研究共有412名受試者，隔肌位移（DE）、隔肌厚度分?jǐn)?shù)（DTF）和DE與DTF聯(lián)合的靈敏度分別為0.872、0.840和0.856，特異度度分別為0.644、0.827和0.728，診斷比值比分別為47.858、23.742和31.184，曲線下面積分別為0.9388、0.8984和0.9095。沒有觀察到發(fā)表偏倚。結(jié)論：膈肌超聲檢查是預(yù)測國內(nèi)COPD患者有創(chuàng)機(jī)械通撤機(jī)的有效工具，具有推廣使用的臨床價值。

【關(guān)鍵詞】 COPD;機(jī)械通氣;膈肌超聲;超聲檢查;呼吸機(jī)撤機(jī);Meta分析

【中圖分類號】R563.8?【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B?【文章編號】1002-8714（2020）11-0002-02

1?引言

COPD患者脫機(jī)失敗率較高，成功脫機(jī)對于改善患者的預(yù)后至關(guān)重要，判斷脫機(jī)時機(jī)是臨床挑戰(zhàn)。近年來，膈肌超聲檢查逐漸成為評估膈肌功能和預(yù)測撤機(jī)結(jié)果的床旁工具，指標(biāo)包括DE和DTF[1]。膈肌超聲存在爭議，為了獲得國內(nèi)COPD患者的可靠結(jié)論，對國內(nèi)相關(guān)研究進(jìn)行本Meta分析。

2?資料與方法

2.1文獻(xiàn)檢索，在PubMed、EMBASE、Cochrane Library、Web of Science、SinoMed、知網(wǎng)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫檢索截至2019年12月31日，檢索詞：COPD，機(jī)械通氣，呼吸機(jī)撤機(jī)，超聲檢查，膈肌超聲，膈肌位移，膈肌厚度分?jǐn)?shù)等，查找到可能相關(guān)的論文。

2.2納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，納入標(biāo)準(zhǔn)：1.研究類型：膈肌超聲對撤機(jī)的診斷試驗(yàn)性研究;2.研究對象：年齡≥18歲，診斷為COPD的中國患者;3.以英文或中文出版;4.可重建2×2列聯(lián)表。排除標(biāo)準(zhǔn)：1.重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn);2.綜述、會議摘要、個案報道;3.同一研究則選擇樣本例數(shù)多的文獻(xiàn);4.無法獲取完整診斷四格表或可用原始數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。

2.3文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取，提取包括：1.一般信息（作者、年份、地區(qū)、患者入住科室等）;2.患者信息（年齡、性別、樣本量含量等）;3.超聲探頭位置;4.截斷值，靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、AUC，及與四格表相關(guān)數(shù)據(jù);5.偏倚風(fēng)險評價要素信息。

2.4統(tǒng)計(jì)分析。使用QUADAS-2行質(zhì)量評估，應(yīng)用Meta-DiSc1.4行統(tǒng)計(jì)分析，用Cochran Q和I2統(tǒng)計(jì)學(xué)判斷異質(zhì)性，當(dāng)P <0.05或I2> 50%時則存在異質(zhì)性。根據(jù)異質(zhì)性的有或無選用隨機(jī)效應(yīng)模型或固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并，計(jì)算合并Sen、Spe、陽性似然比（PLR）、陰性似然比（NLR）、診斷比值比（DOR值）、繪制SROC曲線，AUC判斷其診斷價值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。用Spearman相關(guān)分析法判斷閾值效應(yīng)。通過Stata12的Beggs檢驗(yàn)和Eggers檢驗(yàn)估計(jì)發(fā)表偏倚。

3?結(jié)果

3.1文獻(xiàn)檢索。檢索文獻(xiàn)549篇，用檢索策略排除463篇，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)排除80篇，最終6篇文章[1-6]納入該Meta分析。如圖1所示。

3.2研究的特征和質(zhì)量

3.2.1研究的特征。這些研究發(fā)表于2016年至2019年，來自我國不同的省市。其中有3項(xiàng)研究指標(biāo)是DE（n =212），有3項(xiàng)研究指標(biāo)是DTF（n =200），納入研究的特征見表1。

3.2.2研究的質(zhì)量?以QUADAS-2 評價納入研究質(zhì)量，見圖2所示。

3.3統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果

3.3.1按Meta-DiSc1.4要求輸入數(shù)據(jù)，見表2。

3.3.2統(tǒng)計(jì)結(jié)果，DE之間存在異質(zhì)性（P<0.001，I2>50%），使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并;DTF之間無顯著異質(zhì)性（P>0.05，I2<50%），使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并;DE與DTF聯(lián)合后在靈敏度、特異度和陽性預(yù)測值方面存在個體差異性（P<0.001，I2>50%），應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并;而在陰性預(yù)測值和診斷比值比方面無明顯異質(zhì)性（P>0.05，I2<50%），應(yīng)用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并。具體結(jié)果見森林圖3和圖4。

3.3.3探討異質(zhì)性

3.3.3.1閾值效應(yīng)，閾值效應(yīng)用Spearman相關(guān)系數(shù)和Moses' model（D = a + bS）來檢驗(yàn)，若相關(guān)P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果發(fā)現(xiàn)本Meta分析不存在閾值效應(yīng)。見表4。

3.3.3.2探討異質(zhì)性來源。在該Meta分析中觀察到了異質(zhì)性?？赡芘c納入的研究數(shù)量較少、樣本含量小和文獻(xiàn)間的標(biāo)準(zhǔn)差異有關(guān)，因此，需要進(jìn)行大規(guī)模的標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)來確定本研究的結(jié)果。

3.4發(fā)表偏倚，通過Stata12的Beggs檢驗(yàn)和Eeggs檢驗(yàn)估計(jì)發(fā)表偏倚，檢驗(yàn)相關(guān)的P值分別為P = 0.734和P = 0.715，沒有發(fā)表偏倚的證據(jù)。

4?討論

膈肌是機(jī)體最主要的呼吸肌，膈肌功能障礙是COPD患者撤機(jī)失敗的主要原因[8]。近年來，膈肌超聲備受臨床醫(yī)生的關(guān)注，證實(shí)DE與跨膈壓力相關(guān)，并提示DE可以反映膈肌功能障礙;認(rèn)為DTF是呼吸功能和膈肌收縮功能的可靠指標(biāo)。

DE和DTF均反映了隔肌吸氣的能力。DE、DTF和DE與DTF聯(lián)合的匯總靈敏度分別為0.872、0.840和0.856，特異度分別是0.644、0.827和0.728。DE的靈敏度高，特異度相對低，DE主要與吸入量相關(guān)，DE在沒有機(jī)械通氣支持的情況下更有意義[2]。DTF特異度高，且靈敏度和特異度較均衡。吸氣末測量的隔肌厚度與最大吸氣壓力相關(guān)，呼吸過程中隔肌厚度的變化與肺容量密切相關(guān)，DTF反映了膈肌的主動收縮功能[1]，因此DTF應(yīng)該測量以評估國內(nèi)COPD患者的膈肌功能進(jìn)而預(yù)測撤機(jī)時機(jī)。

統(tǒng)計(jì)分析SROC曲線和AUC用于評估整體診斷性能，DE、DTF和DE與DTF聯(lián)合的AUC分別為0.9388、0.8984和0.9095，數(shù)據(jù)表明預(yù)測撤機(jī)結(jié)果的診斷準(zhǔn)確性高。分析了DOR以評估診斷準(zhǔn)確性，分析中DE、DTF和DE與DTF聯(lián)合的DOR分別為47.858、23.742和31.184，說明有高診斷準(zhǔn)確性。兩者聯(lián)合后可均衡差異，克服單一指標(biāo)的不足，建議聯(lián)合應(yīng)用。

該Meta分析存在一些局限性。首先，它僅是對我國COPD患者的包括以中、英文發(fā)表的文章進(jìn)行分析，擔(dān)心發(fā)表偏倚的影響。其次，沒有考慮性別的影響，男性的偏移量和厚度比女性大。第三，納入研究的數(shù)量少，可能沒有充分評估診斷的準(zhǔn)確性，也無法找到異質(zhì)性的來源。

5?結(jié)論

該Meta分析結(jié)果表明，膈肌超聲檢查是國內(nèi)COPD患者一種可靠的、準(zhǔn)確的預(yù)測撤機(jī)工具。DTF靈敏度和特異度較均衡可作為單獨(dú)參數(shù)預(yù)測撤機(jī)結(jié)果;DE與DTF聯(lián)合可以克服單一指標(biāo)的不足，建議聯(lián)合應(yīng)用。

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