歐麗娜，羅桂情，勞彩雁，蒙杰雙，黃翠穎

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣西 百色)

0 引言

糖尿病足是糖尿病嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。它可以導(dǎo)致極端的負(fù)面影響病人的生活質(zhì)量及對所有的衛(wèi)生保健系統(tǒng)會是一種負(fù)擔(dān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，大約15%的糖尿病患者一生中會引發(fā)糖尿病足并發(fā)癥，這也是糖尿病患者最主要的截肢原因[1-2]。調(diào)查顯示，國外糖尿病足發(fā)病5.3%～10.5%，而我國糖尿病足發(fā)病率達(dá)8.57%[3]。糖尿病足不僅延長患者住院時間及增加截肢率和病死率，還增加家庭和社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4-5]。由于糖尿病足創(chuàng)面愈合恢復(fù)緩慢，長期存在會導(dǎo)致病情加重[6]，而及時有效的創(chuàng)面處理能夠控制局部感染，促進(jìn)愈合，降低截肢率[7-8]。目前，國內(nèi)外文獻(xiàn)對糖尿病足部潰瘍創(chuàng)面的處理有不同的干預(yù)措施，各文獻(xiàn)質(zhì)量、證據(jù)等級及治療效果也存在差異。因此，有必要建立以循證為基礎(chǔ)的糖尿病足部潰瘍最佳治療方案，使臨床實(shí)踐有據(jù)可循。故本研究采用循證策略的研究方法，探討糖尿病足部潰瘍修復(fù)方案的最佳證據(jù)，將研究結(jié)果應(yīng)用于臨床實(shí)踐，為糖尿病足部潰瘍患者提供更規(guī)范、有效的治療方案。

1 糖尿病足潰瘍創(chuàng)面修復(fù)循證方案

1.1 提出護(hù)理問題并構(gòu)建糖尿病循證團(tuán)隊(duì)

為有效進(jìn)行糖尿病潰瘍創(chuàng)面的處理和感染控制，提高治療效果，提出以下問題：如何有效進(jìn)行糖尿病足潰瘍創(chuàng)面的評估和修復(fù)？

構(gòu)建循證團(tuán)隊(duì)是保證文獻(xiàn)質(zhì)量、方案制定、證據(jù)應(yīng)用、效果評價的重要環(huán)節(jié)[9]。糖尿病循證團(tuán)隊(duì)共有9人，包括：課題組長，內(nèi)分泌科主任、護(hù)士長和研究生各1名以及2名主治醫(yī)師和3名造口?？谱o(hù)士。課題組長、內(nèi)分泌科主任和護(hù)士長全程參與指導(dǎo)；研究生負(fù)責(zé)文獻(xiàn)的檢索、質(zhì)量的評價、方案的初步擬定工作；2名主治醫(yī)師和3名造口專科護(hù)士負(fù)責(zé)循證方案的實(shí)施。課題組長和研究生均經(jīng)復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理國家級繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班的系統(tǒng)培訓(xùn)，取得相應(yīng)證書。

1.2 檢索證據(jù)

1.2.1 檢索策略

以 英 文 檢 索 詞 包 括：“Diabetic foot”、“Diabetic foot ulcer”，“prevention”、“treat ”、“therapy”、“control”、“nursing”、“management”。中文詞包括：“糖尿病足”、“糖尿病足潰瘍”、“治療”、“理療”、“控制”、“護(hù)理”、“管理”。按照 PICO 原則，檢索Best practice、Cochrane Library、JBI數(shù)據(jù)庫、美國國立指南數(shù)據(jù)庫(NGC)、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會循證護(hù)理指南網(wǎng) (RNAO)、PubMed、EMbase、MEDLINE、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(CMB)、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)(WFSD)庫關(guān)于糖尿病足部潰瘍創(chuàng)面治療和護(hù)理的隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)、實(shí)踐指南、系統(tǒng)綜述、類實(shí)驗(yàn)研究的文獻(xiàn)，檢索時限均為2008年1月至2019年3月。初步檢索獲得458篇文獻(xiàn)，其中英文文獻(xiàn)302篇，中文文獻(xiàn)156篇，文獻(xiàn)篩選流程(見圖1)。對剩余的46篇文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價。

1.2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

按照2010年版JBI證據(jù)分級系統(tǒng)進(jìn)行證據(jù)分級和推薦級別[10]。評價內(nèi)容包括其合理性、適宜性、有效性、臨床意義等4個方面。文獻(xiàn)證據(jù)分級為Ⅰ-Ⅳ級；推薦級別為A B C級。本研究納入文獻(xiàn)質(zhì)量級別為Ⅱ級、推薦級別為B級及以上。經(jīng)文獻(xiàn)質(zhì)量評價后納入19篇高質(zhì)量文獻(xiàn)，實(shí)踐指南3篇、專家共識2篇、系統(tǒng)綜述6篇、RCT2篇和類實(shí)驗(yàn)6篇。

1.3 證據(jù)評價

見表1。

表1 糖尿病足創(chuàng)面修復(fù)證據(jù)推薦表

1.4 確定臨床證據(jù)實(shí)踐方案

根據(jù)以上證據(jù)，制訂糖尿病足潰瘍創(chuàng)面修復(fù)方案初稿。小組成員對方案初稿每一條內(nèi)容的執(zhí)行有效性、可行性、適宜性、臨床意義4個方面進(jìn)行內(nèi)部投票表決，半數(shù)及以上成員同意，予以采納，否則刪除。小組內(nèi)部通過方案后，再邀請內(nèi)分泌主任、內(nèi)分泌科醫(yī)生、造口?？谱o(hù)士結(jié)合臨床情景、專業(yè)判斷、患者需求進(jìn)行審核，審核后通過預(yù)實(shí)驗(yàn)，找出實(shí)踐中存在的問題進(jìn)行修正，最終形成糖尿病足潰瘍評估和創(chuàng)面修復(fù)方案：①評估：患者一旦確認(rèn)糖尿病足，采用Wagner分級法對潰瘍進(jìn)行分級分期評估，下肢動脈觸診，應(yīng)用踝肱指數(shù)評估靜脈性潰瘍和缺血性潰瘍；感染評估；神經(jīng)病變篩查。②創(chuàng)面修復(fù)方案，見表2。

表2 循證修復(fù)方案

1.5 培訓(xùn)人員

根據(jù)糖尿病足潰瘍創(chuàng)面修復(fù)方案，表格制作、人員培訓(xùn)等方面著手實(shí)施。①表格制作：2019年4月制訂糖尿病足潰瘍創(chuàng)面修復(fù)方案和實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)收集表。②人員準(zhǔn)備：2019年5月，通過解讀操作規(guī)范、演示和觀看實(shí)際操作，對護(hù)理人員進(jìn)行為期半個月的培訓(xùn)，嚴(yán)格實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行操作考核，確保合格。③方案具體實(shí)施流程：感染一旦確定則開始進(jìn)行清創(chuàng)，1-2級潰瘍清創(chuàng)由傷口造口師指導(dǎo)護(hù)士使用銳器進(jìn)行清創(chuàng)，用生理鹽水清洗干凈后，使用水膠體進(jìn)行濕敷，每日換藥1次，直至愈合，若敷料脫落、污染、滲液過多等要及時更換。每次換藥觀察感染情況，如有感染則再次行清創(chuàng)。

2 實(shí)踐效果評價

2.1 研究對象

將2019年6月至2019年10月在內(nèi)分泌科住院的32例糖尿病足部潰瘍患者為循證治療組，因相關(guān)費(fèi)用及患者病情變化情況，有4例中途退出，最終完成療程治療的有28例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合糖尿病足潰瘍Wagner分級標(biāo)準(zhǔn)1-5級；②年齡≥18歲糖尿病足患者；③文化層次為小學(xué)及以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；②精神性疾?。虎壑型就顺稣?。干預(yù)時間為14天。同時，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)回顧性分析內(nèi)分泌科2018年6月至10月順利完成14天的糖尿病足潰瘍創(chuàng)面修復(fù)治療的31例作為對照組。兩組患者住院期間均進(jìn)行綜合治療措施：包括全身支持治療、改善患肢血運(yùn)、控制血糖、抗炎等。兩組患者在性別、年齡、病程、營養(yǎng)狀況、感染、潰瘍分級、糖化血紅蛋白等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2.2 評價指標(biāo)

潰瘍創(chuàng)面療效評定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《糖尿病足與相關(guān)并發(fā)癥的診治》[30]判定，無效：創(chuàng)面面積縮?。?5%甚至擴(kuò)大；有效：創(chuàng)面面積縮小25%-50%；顯效：創(chuàng)面面積縮?。?0%；治愈：創(chuàng)面完全愈合。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，等級變量采用秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05。

3 結(jié)果

兩組不同干預(yù)措施療效比較 循證治療組患者潰瘍創(chuàng)面愈合效果明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組不同治療措施效果比較 例(%)

4 討論

4.1 糖尿病創(chuàng)面修復(fù)的循證實(shí)踐方案具有科學(xué)性和可靠性

糖尿病足創(chuàng)面的愈合是一種復(fù)雜的過程，創(chuàng)面的修復(fù)有多種方法，只有選擇科學(xué)，正確的方法，才能獲得可靠的結(jié)果。本項(xiàng)目以循證理論為框架，嚴(yán)格按照循證護(hù)理方法，通過PICO策略檢索各文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，獲得大量相關(guān)文獻(xiàn)，采用JBI證據(jù)分級方法和推薦級別對文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行證據(jù)評價，以小組表決形成初稿，邀請管理、專業(yè)和實(shí)際操作層面的人員從臨床情景、專業(yè)判斷、患者需求進(jìn)行審核，如敷料的選擇主要基于滲液控制的情況、舒適性及費(fèi)用。保證了糖尿病足創(chuàng)面修復(fù)方案的科學(xué)性和可靠性。

4.2 循證實(shí)踐修復(fù)方案有利于縮短創(chuàng)面愈合時間

對糖尿病足潰瘍規(guī)范的評估、清創(chuàng)、減壓、合理規(guī)范局部用藥、選擇安全性、療效性和成本合適的敷料，有利于促進(jìn)創(chuàng)面愈合[11]。循證治療組遵循循證方法，明確評估內(nèi)容、清創(chuàng)方法及敷料選擇方法，實(shí)施循證修復(fù)方案后，循證治療組患者的潰瘍創(chuàng)面明顯縮小，與對照組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

4.3 循證實(shí)踐的實(shí)施有利于醫(yī)護(hù)人員循證實(shí)踐意識的培養(yǎng)及參與性

循證實(shí)踐通過采用科學(xué)的方法、聽取專家意見以及結(jié)合患者及家屬意愿而實(shí)行的治療方案，這種方案可促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員借鑒循證思維來作出臨床治療與護(hù)理，強(qiáng)化了醫(yī)護(hù)人員科研應(yīng)用意識，提高科研能力和參與性。

5 小結(jié)

本次循證實(shí)踐在修復(fù)糖尿病足潰瘍?nèi)〉貌诲e的治療效果，但實(shí)踐過程中也發(fā)現(xiàn)存在相應(yīng)的問題，因糖尿病足潰瘍的治療與患者血糖的控制，依從性，活動量等因素存在密切聯(lián)系，而在實(shí)踐過程中，存在個例患者依從性欠佳，同時，由于本研究受醫(yī)院等條件的限制，并未能將檢索到的最佳證據(jù)進(jìn)行完全搭配使用。因此，希望臨床醫(yī)護(hù)者能結(jié)合臨床具體問題尋找相應(yīng)的解決方案，同時有條件能滿足循證條件的醫(yī)院能進(jìn)一步關(guān)注最佳證據(jù)的更新及使用，提高糖尿病足潰瘍創(chuàng)面修復(fù)的臨床治療效果。