蒙云慧

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011）

TOF是一種先天性心臟病畸形，死亡率較高。臨床上主要有四聯(lián)癥矯正術(shù)和姑息手術(shù)兩種治療方式，前者即利用低溫和體外循環(huán)的條件誘導(dǎo)心臟停搏保護(hù)心肌，術(shù)后常并發(fā)CLS[1]。CLS是以全身水腫、低蛋白血癥、低血容量休克為主要表現(xiàn)的綜合征，發(fā)病率為4%～37%，嚴(yán)重者可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS），病死率較高[2]。由于并發(fā)損傷的器官較多，術(shù)后護(hù)理是降低患兒死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。本文就TOF體外循環(huán)術(shù)后并發(fā)CLS的護(hù)理措施展開(kāi)討論，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析本院2015年～2019年TOF體外循環(huán)術(shù)后并發(fā)CLS患兒護(hù)理措施，按隨機(jī)排列法從中選取30例納入研究對(duì)象。患兒男女比例為17：13，年齡6個(gè)月～13歲，平均年齡（6.8±0.7）歲。經(jīng)心臟彩超檢查，卵圓孔未閉3例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉4例。所有患兒基礎(chǔ)資料一致（P＞0.05），具有比較意義。

1.2 方法

所有患兒在氣管插管下行靜脈復(fù)合麻醉，于中度低溫體外循環(huán)下行四聯(lián)癥矯正術(shù)，手術(shù)效果滿(mǎn)意，術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸，予一級(jí)護(hù)理，具體方法如下。

1.2.1 監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)

心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征（T、P、R、BP、SpO2），心電圖變化動(dòng)脈血壓（ABP），中心靜脈壓（CVP）；定期進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?，監(jiān)測(cè)血?dú)飧黜?xiàng)指標(biāo)如PO2、PCO2、CaO2、SaO2、TCO2、P50，酸堿平衡主要指標(biāo)如pH、PCO2、HCO3-、TCO2、ABE、SBE及電解質(zhì)（K+、Na+、Cl-、AG），分析有無(wú)呼吸性酸堿中毒、代謝性酸堿中毒、氧中毒等；遵醫(yī)囑予白蛋白、血漿等于中心靜脈泵入，改善有效循環(huán)；遵醫(yī)囑持續(xù)靜滴多巴胺、多巴酚丁胺等正性肌力藥物，增強(qiáng)心肌收縮力；維持前列地爾、烏拉地爾等擴(kuò)血管藥物靜脈滴注，改善血液循環(huán)。

1.2.2 呼吸道護(hù)理

（1）呼吸機(jī)的使用：護(hù)理人員了解呼吸機(jī)的正確使用方法，掌握各項(xiàng)參數(shù)的意義及正常數(shù)值范圍[3]，如呼吸頻率（f）、潮氣量（VT）、吸氧濃度（FiO2）、呼氣末正壓（PEEP）等，便于觀察病情；了解呼吸正常工作狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化；予鎮(zhèn)靜：遵醫(yī)囑持續(xù)芬太尼靜脈滴注；根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。（2）氣道護(hù)理：持續(xù)采用無(wú)菌注射用水濕化呼吸機(jī)管道，保證患兒吸入的氧氣處于合適的溫濕度，避免損傷呼吸道黏膜；定時(shí)吸痰，降低呼吸道阻力，吸痰時(shí)注意觀察患兒面色及血氧飽和度，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，動(dòng)作輕柔，避免人為傷害；觀察痰液顏色、量及性狀并記錄。

1.2.3 尿量、腹圍的監(jiān)測(cè)

24h記錄尿量、出入量，使尿量＞1ml/kg·h，出入量保持平衡；每班測(cè)量腹圍，觀察水腫情況。

1.2.4 生活護(hù)理

每2h給患兒翻身一次，避免壓瘡；對(duì)于水腫患兒，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，適當(dāng)用泡沫敷料等保護(hù)骨突處，保持皮膚清潔干燥，進(jìn)行操作時(shí)動(dòng)作輕柔，避免造成皮膚破潰難以愈合；加強(qiáng)口腔護(hù)理，每天用生理鹽水沖洗3次，避免細(xì)菌繁殖引發(fā)感染；注意觀察口腔、皮膚狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)變化。

1.2.5 腹膜透析護(hù)理

注意導(dǎo)管固定通暢，勿折疊造成堵塞，勿牽拉造成意外脫管；觀察切口處有無(wú)紅腫、滲血等，敷料有無(wú)滲血、滲液等；定時(shí)沖洗導(dǎo)管，以免引流液稠度過(guò)大引起導(dǎo)管堵塞；觀察引流液量、顏色、性狀；定時(shí)進(jìn)行血生化、腎功能檢查，關(guān)注排尿量、出入量；保持透析液適宜的溫濕度，避免損傷血管及組織器官；嚴(yán)格進(jìn)行無(wú)菌操作，遵醫(yī)囑予抗生素治療，避免感染。

1.2.6 用藥護(hù)理

注意觀察藥物不良反應(yīng)，如臨床上常用羥已基淀粉酶擴(kuò)充患兒血容量，此藥長(zhǎng)期大量使用會(huì)造成凝血因子、血漿蛋白的稀釋?zhuān)约凹t細(xì)胞壓積的下降，因此用藥時(shí)應(yīng)定時(shí)監(jiān)測(cè)患兒血常規(guī)和凝血情況。

1.3 觀察指標(biāo)

臨床各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，關(guān)注患者疾病轉(zhuǎn)歸結(jié)果，分析死亡原因。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

患兒搶救成功10例，死亡2例，1例死于低氧血癥，1例死于心衰；腹膜透析3例，透析時(shí)間4～5d，胸腹腔滲漏液引流6～7d，水腫消失時(shí)間6～10d；機(jī)械通氣5～12d；出現(xiàn)壓瘡2例，其中1例Ⅰ級(jí)壓瘡，1例Ⅱ級(jí)壓瘡；住院時(shí)間15～22d。

3 討 論

CLS是由于各種原因致毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷，血管通透性增加引起水腫，大量血漿蛋白滲漏到組織間隙，引起組織間隙膠體滲透壓增高而出現(xiàn)一系列綜合征表現(xiàn)。以低容量性低血壓、低白蛋白和血液濃縮三聯(lián)征伴隨全身水腫為特征，嚴(yán)重時(shí)可引起心、肺、腎等MODS，造成死亡?；純盒g(shù)后應(yīng)進(jìn)行呼吸機(jī)輔助通氣，護(hù)理人員密切關(guān)注參數(shù)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化；注意呼吸管道和呼吸道的呼吸，避免再次傷害；密切觀察生命體征及實(shí)驗(yàn)室檢查各項(xiàng)指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，根據(jù)結(jié)果改變呼吸機(jī)參數(shù)，保證患兒最優(yōu)通氣量，提高肺順應(yīng)性，利于肺部擴(kuò)張，改善肺功能，預(yù)防呼吸道并發(fā)癥；各項(xiàng)操作嚴(yán)格無(wú)菌，加強(qiáng)生活護(hù)理，避免感染；對(duì)于腹膜透析患者，掌握注意事項(xiàng)，避免意外；遵醫(yī)囑予藥物治療，改善血液循環(huán)，預(yù)防和控制感染。

由此可見(jiàn)，術(shù)后持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與護(hù)理能改善疾病轉(zhuǎn)歸。