蔡 倩，李紫芹

（云南省傳染病醫(yī)院，云南 昆明 655400）

黑熱病在云南地區(qū)屬罕見病，為我國法定丙類傳染病。早期識(shí)別和啟動(dòng)流程化診療與護(hù)理，并結(jié)合疾病與患者情況優(yōu)化護(hù)理措施，是治療成功、保障護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵。2019年1月18日我院收治1例女性育齡期黑熱病患者，現(xiàn)結(jié)合治療與護(hù)理措施報(bào)道如下：

1 病例介紹

患者女性，25歲，云南紅河州人，外嫁山西省陽泉，農(nóng)民，定居當(dāng)?shù)?年，育有1子，體健，末次月經(jīng)2018年12月14日。山西是黑熱病流行疫區(qū)，居住地半年前檢出1例黑熱病患者，經(jīng)治療痊愈，康復(fù)期與患者有接觸史。

患者因“反復(fù)發(fā)熱一月余，再發(fā)伴乏力10余天”，脾臟腫大平臍，血象三系明顯降低，于2019年1月18日入院。1月前出現(xiàn)無規(guī)律發(fā)熱，體溫最高40℃，外院以“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”收治，予“激素”治療，并發(fā)庫欣綜合征，病情反復(fù)遷延，間歇發(fā)熱，2019年1月18日骨髓細(xì)胞學(xué)檢測(cè)檢出橢圓小體，形似利杜小體，為求進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我院。入院查體：體溫36.1℃，脈率76次/分，呼吸18次/分，血壓112/59mmHg，血氧飽和度98%，體重指數(shù)18.82Kg/m2。滿月臉，貧血貌，皮膚、鞏膜輕度黃染，球結(jié)膜充血，雙腋窩散在瘀斑瘀點(diǎn)，雙肺呼吸音粗，脾臟下緣平臍，質(zhì)地中等，壓痛。多次解鮮血性稀便，總量約200g。血常規(guī)示W(wǎng)BC 1.8×109/L，HGB 60g/L，RBC 2.34 g/L，PLT 14×109/L；凝血功能檢測(cè) PT 18s，APTT 41.2s，TT 23.6s，F(xiàn)BG 0.73g/L；利什曼原蟲核酸檢測(cè)陽性；CT示脾大，雙側(cè)胸腔積液，右肺下葉胸膜下及左肺下葉外側(cè)段少量病灶，心腔內(nèi)密度減低系貧血所致征象可能，臨床診斷“黑熱病并肺及腹部感染”。予兩性霉素B脂質(zhì)體（首劑5mg，逐日追加10mg，維持30mg治療量避光輸液）+葡萄糖酸銻鈉（6mg肌肉注射）、聯(lián)合抗感染、止咳、平喘、護(hù)胃、保肝、懸浮紅、血漿補(bǔ)充凝血因子糾正貧血等綜合治療。治療8日體溫恢復(fù)正常，脾臟逐步縮小4指，腹部壓痛明顯減輕，大便轉(zhuǎn)為褐色軟便。2019年1月28日09:00，患者來月經(jīng)，量中等，雙側(cè)腹壁及會(huì)陰部出現(xiàn)大片瘀斑，患者自訴經(jīng)量較前明顯增多，當(dāng)日多次解褐色稀便，量約500g。15:00嘔血100mL，繼之鼻腔出血，月經(jīng)量增多，18:58死亡。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 隔離措施

黑熱病主要通過白蛉叮咬傳播，也可經(jīng)破損皮膚和黏膜、胎盤或輸血傳播，該患者血象三系減少，還要加強(qiáng)保護(hù)性隔離的落實(shí)，同時(shí)減少手機(jī)輻射、骨髓抑制藥物的使用。本病在云南屬輸入型病例，還需注意他人的防護(hù)，我們將該患者置于單人病房，使用蚊帳，點(diǎn)無煙蚊香，醫(yī)療、護(hù)理首診并集中進(jìn)行，集中操作或進(jìn)行有創(chuàng)操作時(shí)穿一次性隔離衣，床頭、緩沖間、治療盤、治療車配快速手消毒劑，嚴(yán)格落實(shí)手衛(wèi)生，所有人進(jìn)出病房穿一次性鞋套，固定陪護(hù)、限制探視，同時(shí)教會(huì)患者及陪護(hù)佩戴一次性口罩，并做好血液、體液隔離，尸體按傳染病尸體規(guī)范處理。

2.2 發(fā)熱的護(hù)理

該患者前期持續(xù)發(fā)熱，大汗淋漓，多為雙峰熱，峰值可達(dá)41℃，我們按照發(fā)熱護(hù)理規(guī)范進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)，體溫高于38.5℃予亞低溫治療儀或冰袋進(jìn)行物理降溫，且禁止使用酒精擦浴，保持床單元整潔干燥，被服潮濕及時(shí)更換，降溫不宜過快，同時(shí)遵醫(yī)囑補(bǔ)液，加強(qiáng)液體管控。

2.3 飲食的護(hù)理

該患者一直有消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)，且結(jié)合患者的病情消耗，我們?yōu)榛颊咛峁┣宓?、柔軟、易消化的高蛋白、高熱量、高維生素冷半流質(zhì)飲食，少量多餐，診療期間血性稀便第2天開始得到改善，白蛋白、總蛋白指標(biāo)也均有改善。

2.4 用藥的護(hù)理

2.4.1 兩性霉素B脂質(zhì)體治療的護(hù)理

兩性霉素B脂質(zhì)體的常見不良反應(yīng)為發(fā)熱、骨髓抑制、低鉀血癥，血栓性靜脈炎，肝、腎損傷的發(fā)生率較少。該患者治療過程中，我們采用頸外淺靜脈留置針避光輸液，現(xiàn)用現(xiàn)配，嚴(yán)格控制輸液速度，使用輸液泵勻速（75ml/h）輸液，治療期間嚴(yán)密觀察患者反應(yīng)、聽取主訴、保持輸液通路順暢，避免穿刺部位有紅、腫、熱、痛等不良癥狀出現(xiàn)，同時(shí)監(jiān)測(cè)體溫、血常規(guī)、電解質(zhì)及肝、腎功能，經(jīng)過我們的精心護(hù)理，該患者未出現(xiàn)以上不良反應(yīng)。

2.4.2 銻劑治療的護(hù)理

葡萄糖酸銻鈉是治療黑熱病的首選藥，該藥物具有療效快、療程短等特點(diǎn)，特殊反應(yīng)包括肌注局部痛、肌痛、關(guān)節(jié)僵直和消化道癥狀，后期會(huì)出現(xiàn)心電圖改變（如T波低平或倒置、Q-T時(shí)間延長等），嚴(yán)重可導(dǎo)致肝、腎功能異常，罕見休克和突然死亡。該患者血小板低、凝血功能差，在為患者肌注該藥物時(shí)，我們現(xiàn)配現(xiàn)用，有計(jì)劃的每天更換部位，規(guī)范注射操作，延長拔針后按壓時(shí)間至10min，使用期間也曾出現(xiàn)心率增快和嘔吐的情況，但在我們的提早干預(yù)和精心護(hù)理下， 患者在整個(gè)治療過程中未出現(xiàn)注射部位疼痛、出血、關(guān)節(jié)僵直、心衰等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 小 結(jié)

黑熱病在云南屬于輸入病例，近年黑熱病相關(guān)報(bào)道極少，在診療護(hù)理方面經(jīng)驗(yàn)極少，該患者在整個(gè)病程中，反復(fù)多次高熱，未引起足夠重視，初期未確診，在全血細(xì)胞減少的情況下使用大劑量的激素治療，加重感染的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)其免疫系統(tǒng)也是一種打擊。早診斷、早干預(yù)、聯(lián)合用藥是本病的關(guān)鍵，該患者入住時(shí)已是晚期，護(hù)理中出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估及護(hù)理是重點(diǎn)，同時(shí)要加強(qiáng)聯(lián)合用藥的護(hù)理及發(fā)熱的護(hù)理，育齡期女性要警惕月經(jīng)對(duì)凝血功能的打擊，而心理干預(yù)應(yīng)提前。