周朝元，韓培立，蘇國寶，段長(zhǎng)恩，劉曉晨，李保春，王帥飛

（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 心血管外科，河南 衛(wèi)輝 453100）

心臟瓣膜病變會(huì)對(duì)患者心臟功能造成損害。心臟瓣膜受損后，會(huì)加大心臟負(fù)荷，使心臟增大，心肌耗氧量增多[1]；同時(shí)冠狀動(dòng)脈會(huì)出現(xiàn)供血受限狀況，使心肌缺氧，導(dǎo)致心肌損害加重[2]。目前，心臟瓣膜病患者的臨床治療主要采取心臟瓣膜術(shù)聯(lián)合冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)治療。該術(shù)式術(shù)中耗時(shí)長(zhǎng)，術(shù)后容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，使手術(shù)難度風(fēng)險(xiǎn)加大。臨床該術(shù)式可以一次性完成，避免出現(xiàn)二期手術(shù)。再手術(shù)率降低，可提高遠(yuǎn)期生存率[3]。本研究對(duì)心臟瓣膜病患者實(shí)施心臟瓣膜術(shù)聯(lián)合冠狀動(dòng)脈旁路移植同期手術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月—2018年10月在新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院治療的心臟瓣膜病患者72 例，依據(jù)入院時(shí)間單雙數(shù)分為對(duì)照組和研究組，每組36 例。對(duì)照組男性24 例，女性12 例；年齡44 ～82 歲，平均（63.53±1.74）歲；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)14 例，Ⅲ級(jí)13 例，Ⅳ級(jí)9 例；合并病癥：合并糖尿病15 例，高血壓10 例，肝腎功能異常11 例。研究組男性26 例，女性10 例；年齡45 ～80 歲，平均（63.12±1.51）歲；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)15 例，Ⅲ級(jí)12 例，Ⅳ級(jí)9 例；合并病癥：合并糖尿病16 例，高血壓11 例，肝腎功能異常9 例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①納入對(duì)象完善相關(guān)病理學(xué)檢查，確診為心臟瓣膜?。虎谛墓δ芊旨?jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)；③均為高血壓、糖尿病及肝腎功能異常合并癥；④經(jīng)心電動(dòng)態(tài)圖檢查顯示有心室肥大、心房顫動(dòng)及束支傳導(dǎo)阻滯[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神功能異常，無自主意識(shí)、無溝通交流能力；②對(duì)本研究所涉及手術(shù)方式和所用藥物存在禁忌證[5]；③依從性差，無法配合治療；④病歷資料缺失。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 研究組采用心臟瓣膜術(shù)聯(lián)合同期冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療方法，患者常規(guī)消毒后，取仰臥位，體外循環(huán)全身麻醉[6]。以胸骨正中位為手術(shù)入路位置，讓心臟充分暴露，游離大隱靜脈及左乳動(dòng)脈[7]。在主動(dòng)脈位置及上下腔靜脈間實(shí)施插管，創(chuàng)建體外循環(huán)。手術(shù)過程中應(yīng)用冷血停搏液，間斷順行灌注由自主動(dòng)脈跟部，在冠狀靜脈竇處進(jìn)行逆灌，實(shí)施心肌保護(hù)；心臟搏動(dòng)停止后，實(shí)施橋血管遠(yuǎn)端吻合，再進(jìn)行心內(nèi)手術(shù)[8]。心臟成功復(fù)位后，實(shí)施二尖瓣、主動(dòng)脈瓣成形術(shù)。瓣膜為人工機(jī)械瓣膜，進(jìn)行單周連續(xù)縫合，替換二尖瓣，用間斷縫合法進(jìn)行主動(dòng)脈瓣固定[9]。

1.2.2 對(duì)照組采用心臟瓣膜術(shù)聯(lián)合非同期冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療。心臟瓣膜置換術(shù)操作同研究組。心臟瓣膜置換術(shù)后（215±40）d，對(duì)患者實(shí)施冠狀動(dòng)脈支架植入，術(shù)前3 d 應(yīng)用阿司匹林及氯吡格雷[10]。術(shù)中完成穿刺后加用肝素，留置導(dǎo)管，并造影檢查冠狀動(dòng)脈。依據(jù)檢測(cè)結(jié)果選擇球囊與支架；用球囊擴(kuò)張病變部位后植入支架。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者活化凝血時(shí)間再實(shí)施拔管[11]。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組體外循環(huán)前心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I, cTnI）、血清肌酸激酶同功酶MB（creatine kinase isoenzymes MB, CK-MB）及N 末端B 型腦鈉肽（N-terminal pro-B type natriuretic peptide, NT-proBNP）水平?；颊呗樽砬埃═0）、術(shù)后12 h（T1）及24 h（T2）時(shí)，分別采集10 ml 外周靜脈血，高速離心分離血清，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定cTnI、CK-MB 及NTproBNP 水平，試劑盒購自瑞士Bochringer Mannhclim公司。②記錄比較兩組呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）監(jiān)護(hù)時(shí)間及住院時(shí)間。③記錄比較兩組永久起搏器置入、瓣周漏及死亡等不良事件發(fā)生率。④比較兩組左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期前后徑（LVDA-P）、左心室收縮末期前后徑（LVSA-P）及心胸比等心功能指標(biāo)受損程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以數(shù)據(jù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組間多個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心肌損傷指標(biāo)水平比較

兩組T0、T1、T2時(shí)的cTnI 水平比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)cTnI 水平有差異（F=15.492，P=0.000）；②兩組cTnI 水平有差異（F=12.039，P=0.000），研究組T1、T2時(shí)cTnI水平較對(duì)照組低；③兩組cTnI 水平變化趨勢(shì)有差異（F=14.939，P=0.000）。見表1。

兩組T0、T1、T2時(shí)CK-MB 比較，采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)CK-MB 水平有差異（F=16.394，P=0.000）；②兩組CK-MB 水平有差異（F=15,291，P=0.000），研究組T1和T2時(shí)CK-MB 水平較對(duì)照組低；③兩組CK-MB 水平變化趨勢(shì)有差異（F=14.593，P=0.000）。見表1。

兩組T0、T1、T2時(shí)NT-proBNP 比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)NT-proBNP水平有差異（F=12.503，P=0.000）；②兩組NTproBNP 水平有差異（F=17.191，P=0.000），對(duì)照組T2時(shí)NT-proBNP 水平較研究組低；③兩組NT-proBNP水平變化趨勢(shì)有差異（F=19.993，P=0.000）。見表1。

表1 兩組心肌損傷指標(biāo)水平比較 （n =36，±s）

表1 兩組心肌損傷指標(biāo)水平比較 （n =36，±s）

注：?與對(duì)照組比較，P ＜0.05。

cTnI/（ng/ml) CK-MB/(IU/L) NT-proBNP/(pg/ml)T0 T1 T2 T0 T1 T2 T0 T1 T2對(duì)照組 0.1±0.1 2.6±0.3 3.9±0.2 5.2±1.2 13.2±3.8 17.6±6.5 501.3±110.3 490.2±104.2 963.5±451.4研究組 0.1±0.1 1.7±0.2? 2.7±0.1? 5.3±1.1 10.1±3.2? 12.6±2.1? 499.8±106.2 488.4±103.4 659.4±95.6?組別

2.2 兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

兩組術(shù)后呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間、ICU 監(jiān)護(hù)時(shí)間及住院時(shí)間比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組較對(duì)照組少。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 （n =36，±s）

表2 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 （n =36，±s）

組別 呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間/h ICU 監(jiān)護(hù)時(shí)間/d 住院時(shí)間/d對(duì)照組 118.54±18.25 12.45±2.54 27.55±4.69研究組 62.33±10.36 6.11±1.22 13.25±2.84 t 值 18.336 20.154 21.558 P 值 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組不良事件總發(fā)生率比較

兩組永久起搏器置入、瓣周漏及死亡等不良事件總發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.773，P=0.042），研究組較對(duì)照組低。見表3。

表3 兩組不良事件總發(fā)生率比較 （n =36）

2.4 兩組手術(shù)前后心功能指標(biāo)比較

兩組術(shù)前LVEF、LVDA-P、LVSA-P 及心胸比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后LVEF、LVDA-P、LVSA-P 及心胸比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組受損程度低于對(duì)照組。見表4。

表4 兩組手術(shù)前后心功能指標(biāo)水平比較 （n =36，±s）

表4 兩組手術(shù)前后心功能指標(biāo)水平比較 （n =36，±s）

LVEF/% LVDA-P/mm LVSA-P/mm 心胸比術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后對(duì)照組 0.56±0.19 0.35±0.05 63.11±7.55 45.63±5.14 9.79±8.95 37.66±7.33 0.67±0.11 0.41±0.03研究組 0.55±0.20 0.47±0.08 62.96±7.48 51.44±4.94 9.84±8.88 42.31±8.10 0.68±0.10 0.56±0.07 t 值 1.331 19.335 1.104 17.365 1.204 16.257 1.047 19.664 P 值 0.076 0.000 0.085 0.000 0.080 0.000 0.091 0.000組別

3 討論

心血管疾病中心臟瓣膜病較為常見，其發(fā)病機(jī)制為患者主動(dòng)脈瓣或者二尖瓣發(fā)生退行性病變，或者心臟瓣膜出現(xiàn)缺血性壞死，甚至黏液發(fā)生變性等，防礙正常的血液流動(dòng)，導(dǎo)致心功能失常，形成瓣膜病變[12]，可使患者死亡風(fēng)險(xiǎn)升高，因此需要適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式予以治療[13]。

目前心臟瓣膜術(shù)聯(lián)合冠狀動(dòng)脈旁路移植為心臟瓣膜病的主要手術(shù)方式，能夠降低不良事件的發(fā)生概率，抑制患者病情，提高橋血管的暢通率[14]。2 種術(shù)式同期與非同期比較，心臟瓣膜術(shù)聯(lián)合冠狀動(dòng)脈旁路移植同期手術(shù)臨床應(yīng)用價(jià)值更高，其價(jià)值在于：①避免二期開胸，再次手術(shù)；②降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率；③對(duì)患者心功能的恢復(fù)有促進(jìn)作用；④有效降低不良事件的發(fā)生概率；⑤預(yù)后良好；⑥術(shù)中可維持患者心肌正常血供。本研究中，研究組不良事件總發(fā)生率較對(duì)照組低，研究組呼吸機(jī)應(yīng)用、ICU 監(jiān)護(hù)時(shí)間及住院時(shí)間較對(duì)照組少。

心肌頓抑為心臟手術(shù)心肌受損的臨床表現(xiàn)。心肌頓抑即心肌缺血功能障礙，是由心肌暫時(shí)缺血造成的損傷，具有可逆性。血流恢復(fù)正?；蛘吖跔顒?dòng)脈血流接近正常時(shí)，造成的機(jī)械性功能損傷恢復(fù)正常需要數(shù)小時(shí)、甚至數(shù)周。cTnI 為心肌損傷的重要標(biāo)志物，具有高特異性、高敏感性，能夠?qū)π募〉膿p傷程度作出具體反映[15]。NT-proBNP 水平與心肌損傷程度呈正向相關(guān)。本研究中，血運(yùn)重建后cTnI、CK-MB 水平持續(xù)升高，研究組低于對(duì)照組；同時(shí)兩組T0、T1時(shí)NTproBNP 水平無變化，研究組T2時(shí)NT-proBNP 水平低于對(duì)照組。血供重建后T2時(shí)NT-proBNP 水平較體外循環(huán)前升高，表明胸肌受到一定程度的損傷。CK-MB水平升高，表明心肌出現(xiàn)缺血性損傷。兩組術(shù)前心功能指標(biāo)比較無差異，兩組術(shù)后LVEF、LVDA-P、LVSA-P 及心胸比等心功能指標(biāo)比較有差異，研究組受損程度低于對(duì)照組。

綜上所述，心臟瓣膜術(shù)聯(lián)合冠狀動(dòng)脈旁路移植是心臟瓣膜病患者治療的有效方式。2 種術(shù)式同期進(jìn)行，有利于降低對(duì)患者心肌損傷的影響。積極改善患者術(shù)前心肺功能，能夠加強(qiáng)心肌保護(hù)，縮短心肌缺血時(shí)間，避免術(shù)后感染；有利于降低不良事件的發(fā)生概率，提升患者心功能指標(biāo)水平，對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)有重要意義。